1、预激综合征心电图新理念辽宁医学院附属第一医院心血管病研究所作者：徐兆龙预激综合征的心电图改变极易误认和掩盖心肌梗死、束支阻滞和心室肥大，特别是患者阵发性心动过速反复发作，多年来一直是临床心电图中倍受关注的课题。自1930年Wolff、Parkinson和White把心电图改变与临床心动过速高发生率联系在一起，做为完整的综合征报道1以来，随研究的深入已明确预激综合征的解剖基础和心动过速的机制。近年随导管射频消融的临床应用，不仅使心动过速获得根治，同时对预激综合征的心电图表现：PR间期、波、QRS终末向量、PJ间期影响及ST-T改变等都有了进步认识。 预激综合征的心电图改变极易误认和掩盖心肌梗死、
2、束支阻滞和心室肥大，特别是患者阵发性心动过速反复发作，多年来一直是临床心电图中倍受关注的课题。自1930年Wolff、Parkinson和White把心电图改变与临床心动过速高发生率联系在一起，做为完整的综合征报道1以来，随研究的深入已明确预激综合征的解剖基础和心动过速的机制。近年随导管射频消融的临床应用，不仅使心动过速获得根治，同时对预激综合征的心电图表现：PR间期、波、QRS终末向量、PJ间期影响及ST-T改变等都有了进步认识，现结合文献和我们的研究作一简述。1 PR间期缩短的认识2,3 WPW综合征中房室间除房室正路外还有房室旁路，PR间期是代表快的一条径路下传心室的时间。1.1 PR间
3、期缩短（0.12s） 是旁路下传心室快于正路的表现；此时PR间期代表经旁路下传心室的时间，包括从起搏点到旁路的房内传导时间与旁路下传心室时间之和。在心电图分析中应注意下列两点：当旁路距起搏点较近时（如右侧旁路或靠近旁路的异位心搏），房内传导时间明显缩短,可使波重叠在P波上，PR间期缩短至难以准确测量，此时极易漏掉P波或误认为P与QRS无传导关系（见图1）。正路如有房室传导阻滞将被旁路传导掩盖（不能依PR间期和P与QRS的关系做诊断，见图4）。对预做射频消融的患者，术前明确正路房室阻滞尤为重要。1.2 PR间期不缩短（甚或延长） 不能排除WPW综合征，如隐匿性、潜在性、不完全潜在性（见下文）和少
4、数显性（旁路下传心室时间0.12s，但仍然快于正路）。图1 房性早搏波重在P波上使PR间期无法测量图2 预激综合征掩盖一度房室阻滞(在预激间歇时示PR延长)2 波的真实含义3,4 波是激动通过旁路较正路预先传入心室，引起部分心室肌提早缓慢除极（心室肌传导速度400mm.s-1）的表现，一旦激动经正路传入心室，心室立即开始快速除极（浦氏纤维传导速度4000mm.s-1），波结束。2.1 波的大小（时间） 取决于旁路与正路下传心室的时差，差值越大，波越大。大的负向波易误认为心肌梗死（MI），正向的波可掩盖MI；差值小，波不明显，此时为明确诊断和旁路定位可选用抑制正路传导（加大二者时差）的方法增大波
5、；反之当旁路下传不快于正路时无波，无波并不代表旁路没有前传（预激心室），如不完全潜在性WPW综合征（见下文）。2.2 波的结束 代表正路传入心室的开始，并不代表旁路预激心室的结束（见图3A、B），此时旁路仍在继续缓慢除极心室（预激心室），只不过是被正路下传快速除极心室掩盖。3 对QRS波群的影响4-10 旁路前传不仅影响初始向量，同时影响最大向量和终末向量。3.1 对QRS时间和初始向量的影响 QRS时间增宽是最早认识到预激综合征的QRS改变，当时曾误认为功能性束支阻滞（1930年）；以后逐渐认识到QRS增宽的机制是旁路预激心室的表现，其增宽的特点是在QRS初始有粗钝的波（有别于束支阻滞），形
6、成了目前共识的旁路传导对QRS影响。3.2 对最大向量和终末向量的影响 近年研究表明典型预激综合征的QRS波群实为经旁、正两路下传心室形成的单源性心室融合波。波的开始代表旁路缓慢除极心室的开始；波结束代表正路下传心室快速除极的开始，此时旁路下传仍在继续预激心室。显性预激综合征旁路前传心室不仅影响初始向量（形成波），并且影响最大向量和终末向量。临床早已注意到预激综合征可产生酷似心室肥大样心电图改变，但预激综合征对终末向量的影响直到近年才被临床关注。2004年我们对照分析129例显性预激综合征消融旁路术前、术后心电图，观察到129例均有终末向量改变，且终末向量改变与预激向量和旁路的位置有关。提示在
7、预激综合征心电图分析中，重视初始向量改变的同时应关注终末向量的变化，在预激波不明显时观察终末向量改变可能成为旁路前传的重要线索。3.3 以终末向量改变为主要表现的预激综合征 当经旁路下传时间等于或略慢于正路时，旁路下传心室虽不快于正路，但仍能使旁路联结心室部位心肌预先（与正常比）除极，形成心室融合波。此时PR间期正常，无波，终末向量和波形改变（通过与心动过速对照）成为旁路预激心室主要表现，暂称之为不完全潜在性预激综合征（见图4、图5）。依旁路前传功能和心电图表现我们可以进一步将预激综合征分为显性、不完全潜在性、潜在性和隐匿性，详见表1。不完全潜在性预激心电图诊断依据：窦性心律无典型预激心电图表
8、现，但QRS终末向量与AVRT发作时不同（应排除差异传导和P-影响）；用ATP抑制正路或做心房调搏诱现波可进步明确诊断。通过上述讨论使我们进步认识到：QRS终末向量改变是旁路前传心室的标志，波是旁路下传快于正路的表现。表1 四型预激旁路前传功能和心电图表现类型旁路前传功能心电图表现诊断依据显 性前传心室快于正路PR短，有波，有AVRT心电图不完全潜在性前传接近（略慢）正路无波，终末与AVRT不同心电图（心房调搏）潜在性前传明显慢于正路无波，终末与AVRT相同心房调搏隐匿性无前传只能逆传无波，终末与AVRT相同心房或心室调搏图3 显性预激综合征机制示意图A.旁路预激心室形成波；B.正路下传心室开
9、始快速除极波结束(旁路继续预激心室被掩盖)；C.旁、正两路共同除极心室结束形成单源性心室融合波(在形成波的同时影响波形和终末向量)。图4 不完全潜在性预激综合征机制示意图A.正路下传略快于旁路（PR间期正常，无波）；B.旁路传入心室使连接点处心室提早除极；C.正、旁两路共同除极心室结束，形成单源心室融合波(以终末向量和波形改变为主要表现)。图5 不完全潜在性预激综合征A.为射频消融术前12导联心电图，“”示终末向量改变。B.为心动过速发作12导联心电图。C.前两组心搏为消融术后12导联心电图，第3组（宽QRS）为术后靶点起搏12导联心电图。D.为消融术前心内电图，示靶点V波与体表V1导联QRS
10、同时出现，明显早于希氏束和冠状窦。ABL为靶点（距冠状窦口5cm），HBEd为希氏束远端电极记录，CS34为冠状窦3、4电极记录， CSd2为冠状窦1、2电极记录；纸速100mm/s。4 对PJ间期的影响11-164.1 PJ间期不延长甚可缩短 预激综合征QRS增宽是旁路提早除极心室的表现，但不延迟心室除极结束时间，所以预激综合征PJ间期正常。近年来研究证实当旁路使正常形成QRS终末向量的大量心室肌提前除极时，甚至可缩短PJ间期。2006年我们对143例显性预激有旁路传导与无旁路传导（消融后或间歇时）的心电图对照分析进步证实：预激综合征在正路传导正常时，旁路传导不延长PJ间期，且可能缩短PJ间
11、期；在正路传导异常（房室或束支阻滞）时，旁路前传能缩短延长的PJ间期，甚至可使部分束支阻滞的PJ间期缩短到正常范围。4.2 PJ间期延长的临床意义 预激综合征PJ间期延长是正路传导阻滞的心电图表现，常见于预激伴正路一度、三度房室阻滞或束支阻滞，三者鉴别，详见表2。表2 预激综合征PJ间期延长的鉴别窦性心律心动过速消除波（间歇或消融后）并一度房室阻滞PJ延长，呈完全心室预激多为O-AVRT,QRS正常PR延长，QRS正常并三度房室阻滞PJ延长，呈完全心室预激无AVRT,多为房颤QRS同窦性房室分离（需安起搏器）并束支阻滞PJ延长，心室融合波多为O-AVRT,呈束支阻滞型PR正常，呈束支阻滞5 对
12、ST-T的影响5.1 继发ST-T改变的特点 方向与向量相反；改变程度与波大小呈正相关；形态：ST段改变呈非水平型，T波倒置呈非对称形。5.2 合并原发性ST-T改变 有以下三个特点：波明显时出现与波同向ST-T改变；ST段变成水平型或T波呈对称样改变；在波无明显变化而随临床症状出现ST-T动态变化，均提示并有原发性ST-T改变。5.3 电张调整性T波改变 在间歇性预激或消融旁路QRS恢复正常后，由于电张调整作用可一过性出现T波对称倒置，易误诊为心肌损害。其特点：倒置T波出现在预激时以负向波为主的导联，且仅在QRS恢复正常后一过性出现。6 特殊的房室传导现象（1：2房室传导）由于房室间同时存在
13、正、旁两条传导径路，在特殊情况下一次心房激动可先后经旁路和正路下传 ，引起两次心室激动（称之1：2房室传导）。其产生条件：正路下传心室明显减慢，使正路与旁路下传心室时差心室有效不应期；正路未被逆向隐匿除极（如逆向阻滞）。这样就可使一次心房激动（如在正路相对不应期早期的房早）可先经旁路下传心室产生第1个QRS波群，然后再通过正路下传心室产生第2个QRS波群。心电图表现为1个P波后跟随两个QRS波群，第1个QRS为完全预激波的宽大畸形的QRS；第2个QRS可正常，亦可伴室内差异传导。对预激综合征心电图的进步认识，不仅有助提高预激综合征的心电图诊断，同时有助指导临床治疗。射频消融术前明确正路（房室或
14、束支）阻滞更有特殊临床意义，不仅有助术前准备，同时可减少不必要的医疗纠纷。参考文献1. Wolff L, Parkinson J, White PD. Bundle branch block with short P-R interval in healthy young people prone to paroxysmal tachycardia. Am Heart J 1930,5:685-7042. 刘仁光, 徐兆龙. WPW综合征电生理基础与临床诊断. 国际心血管病杂志,2001,3(2):175-1763. 刘仁光. 预激综合征临床心电图诊断有关问题. 临床心电学杂志,2003,12
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