1、肱骨近端骨折肱骨近端骨折 Neer分型分型 赣州市人民医院关节外科赣州市人民医院关节外科 南昌大学附属赣州医院南昌大学附属赣州医院 杨康华杨康华 肱骨近端骨折的特点肱骨近端骨折的特点 n 肱骨近端骨折是一种常见的骨折类肱骨近端骨折是一种常见的骨折类 型，国外文献认为其发生率在型，国外文献认为其发生率在 4%- 5%,其中其中 80%-85%肱骨近端骨折无移肱骨近端骨折无移 位或者轻微移位，位或者轻微移位， 15%-20%为移位为移位 骨折。骨折。 n 青年人为剧烈外伤，老年人认为与青年人为剧烈外伤，老年人认为与 骨质疏松及外伤导致骨质疏松及外伤导致 为什么需要分型为什么需要分型 n 指导治疗指
2、导治疗 n 判断预后判断预后 n 便于学术交流便于学术交流 肱骨近端骨折肱骨近端骨折 Neer分型分型 Neers 移位的定义 1cm or 45 度 v Neer分类 2 部分 v 结节移位骨折 v 外科颈移位或成角 3 部分 v外科颈 +大结节 or 小结节 v解剖颈 +大结节 or 小结节 4 部分 v颈及大小结节 v+/- 脱位 Neer分型源于分型源于 “创伤系列片创伤系列片 ” n 肩胛骨正位、肩胛骨侧位、及腋位（或改肩胛骨正位、肩胛骨侧位、及腋位（或改 良腋位）良腋位） “创伤系列片创伤系列片 ”n 肩胛骨正位肩胛骨正位 “创伤系列片创伤系列片 ”n 肩胛骨侧位肩胛骨侧位 “创伤
3、系列片创伤系列片 ”n 改良腋位改良腋位 3维维 CT 的运用有时能代替的运用有时能代替 “创伤系创伤系 列片列片 ” Neer两部分骨折两部分骨折 两部分解剖颈骨折两部分解剖颈骨折 两部分外科颈骨折两部分外科颈骨折 两部分大结节及小结节骨折两部分大结节及小结节骨折 Neer两部分骨折的治疗两部分骨折的治疗 n 两部分解剖颈骨折两部分解剖颈骨折 此类型特别罕见；此类型特别罕见； 平片很难诊平片很难诊 断，必要时需结合断，必要时需结合 CT。闭合。闭合 复位很难成功，保守治疗效果复位很难成功，保守治疗效果 很差，对于年轻患者一般建议很差，对于年轻患者一般建议 切开复位内固定；对于年龄较切开复位内
4、固定；对于年龄较 大的患者，可采用人工关节置大的患者，可采用人工关节置 换术。换术。 典型病例典型病例 两部分解剖颈骨折两部分解剖颈骨折 24岁患者，解剖复位螺钉内固定岁患者，解剖复位螺钉内固定 n 两部分外科颈骨折两部分外科颈骨折 1，对于无移位或者轻微移位，对于无移位或者轻微移位 外科颈骨折，经保守治疗外科颈骨折，经保守治疗 即可取得满意结果。即可取得满意结果。 2，对移位的外科颈骨折，经，对移位的外科颈骨折，经 闭合复位后可采用颈腕吊闭合复位后可采用颈腕吊 带、经皮穿针固定或者外带、经皮穿针固定或者外 固定架固定。固定架固定。 当复位不成当复位不成 功时可考虑切开复位内固功时可考虑切开复
5、位内固 定（优先考虑肱骨近端锁定（优先考虑肱骨近端锁 定板）定板） 两部分外科颈骨折两部分外科颈骨折 1 两部分外科颈骨折两部分外科颈骨折 2 典型病例典型病例 n 6岁女性（章贡区）岁女性（章贡区） 摔伤致左肱骨摔伤致左肱骨 外科颈陈旧性骨折外科颈陈旧性骨折 切开复位克氏针内固定治疗（胸大肌切开复位克氏针内固定治疗（胸大肌 三角肌三角肌 间沟入路）间沟入路） n 术后半年术后半年 取出内固定钢针取出内固定钢针 术后随访，治疗结果满意。术后随访，治疗结果满意。 典型病例典型病例 n 45岁男性岁男性 骑自行车致左肱骨外科颈骑自行车致左肱骨外科颈 骨折骨折 n 经皮穿针并发症经皮穿针并发症 1，
6、钢针松动，钢针松动 2，钢针穿出移位，钢针穿出移位 3，固定失效，退针等等，固定失效，退针等等 n 经皮穿针固定适应症经皮穿针固定适应症 1，骨折能复位，骨折能复位 2，骨质良好，无骨质疏松，骨质良好，无骨质疏松 3，骨折现未向肱骨干延伸，骨折现未向肱骨干延伸 肱骨外科颈骨折：锁定钢板的运用肱骨外科颈骨折：锁定钢板的运用 典型病例：锁定钢板的运用典型病例：锁定钢板的运用 低位肱骨外科颈骨折：髓内钉的运用低位肱骨外科颈骨折：髓内钉的运用 低位肱骨外科颈骨折：髓内钉的运用低位肱骨外科颈骨折：髓内钉的运用 典型病例典型病例 82岁女性（南康）摔伤致右肱骨骨折 （右肱骨髓内钉固定，随诊患者右上肢功能恢
7、复良好 ） n 两部分的大结节骨折两部分的大结节骨折 1，据，据 Neer分类标准，当移位分类标准，当移位 大于大于 1cm时即应手术，但最时即应手术，但最 新观点是移位大于新观点是移位大于 0.5cm及及 应手术。应手术。 2，对骨质量良好者可采用空，对骨质量良好者可采用空 心螺钉固定；骨质疏松者心螺钉固定；骨质疏松者 可采用骨折块间缝合加可采用骨折块间缝合加 “8” 字张力带固定。字张力带固定。 术后早期术后早期 被动、被动、 6周骨折愈合迹象明周骨折愈合迹象明 显时主动锻炼肩关节。显时主动锻炼肩关节。 n 两部分的小结节骨折（两部分的小结节骨折（ 比较比较 罕见，易漏诊罕见，易漏诊 ）
8、1，对于移位明显的骨块，若，对于移位明显的骨块，若 不复位，可影响肩关节内旋不复位，可影响肩关节内旋 。 2，常采用三角肌，常采用三角肌 -胸大肌间隙胸大肌间隙 入路，对骨质量良好者可采入路，对骨质量良好者可采 用空心螺钉固定；骨质疏松用空心螺钉固定；骨质疏松 者可采用骨折块间缝合加者可采用骨折块间缝合加 “8”字张力带固定。字张力带固定。 两部大结节骨折两部大结节骨折 1 骨质良好年轻患者，经皮穿针撬拨，内固定骨质良好年轻患者，经皮穿针撬拨，内固定 两部分外科颈骨折两部分外科颈骨折 2 老年，骨质疏松严重，切开复位锁定板内固定，老年，骨质疏松严重，切开复位锁定板内固定， 效果良好效果良好 单
9、纯撕脱型大结节骨折，常需切开复位固定（缝合固定或螺单纯撕脱型大结节骨折，常需切开复位固定（缝合固定或螺 钉固定）钉固定） 单纯撕脱型大结节骨折，骨折块大可行螺钉固定单纯撕脱型大结节骨折，骨折块大可行螺钉固定 单纯撕脱型小结节骨折（罕见且易漏诊，创伤单纯撕脱型小结节骨折（罕见且易漏诊，创伤 series或或 CT易易 发现）发现） 单纯撕脱型小结节骨折（罕见且易漏诊，创伤单纯撕脱型小结节骨折（罕见且易漏诊，创伤 series或或 CT易发现）易发现） 单纯撕脱型小结节骨折，（钛缆和加压螺纹的固定，术后随单纯撕脱型小结节骨折，（钛缆和加压螺纹的固定，术后随 访效果较满意）访效果较满意） Neer三
10、部分骨折的治疗三部分骨折的治疗 n 对于三部分骨折，保守治疗结对于三部分骨折，保守治疗结 果较差。目前趋势认为，对于果较差。目前趋势认为，对于 不极其复杂的三部分骨折，切不极其复杂的三部分骨折，切 开复位内固定有较高满意率。开复位内固定有较高满意率。 对于骨质严重疏松或者骨折严重对于骨质严重疏松或者骨折严重 粉碎者，切开复位内固定很难粉碎者，切开复位内固定很难 达到满意的复位和固定；术后达到满意的复位和固定；术后 易骨不连、畸形愈合和肱骨头易骨不连、畸形愈合和肱骨头 坏死等，且术后不能早期功能坏死等，且术后不能早期功能 锻炼、预后较差，可采用人工锻炼、预后较差，可采用人工 关节置换术。关节置换
11、术。 Neer三部分骨折切开复位锁定钢板内固定是个良三部分骨折切开复位锁定钢板内固定是个良 好的选择好的选择 Neer三部分骨折切开复位锁定钢板内固 定是个良好的选择 锁定板使用，术中图片锁定板使用，术中图片 锁定钢板的好处锁定钢板的好处 n 可以做到相对微创。可以做到相对微创。 n 同时通过加强铆线加强周围结同时通过加强铆线加强周围结 构稳定性构稳定性 n 对于合并肩袖损伤的患者可以对于合并肩袖损伤的患者可以 通过钢板孔、加强线缝合肩袖通过钢板孔、加强线缝合肩袖 Neer四部分骨折的治疗四部分骨折的治疗 n 外展嵌插型四部分骨折：目前趋势认为外展嵌插型四部分骨折：目前趋势认为 ，对于年轻骨质
12、良好的此类骨折，采用，对于年轻骨质良好的此类骨折，采用 经皮撬拨复位、内固定的手术方法，可经皮撬拨复位、内固定的手术方法，可 取得较高满意率及坏死率。老年骨质疏取得较高满意率及坏死率。老年骨质疏 松者，可首选人工关节置换松者，可首选人工关节置换 对于对于 “经典经典 ”四部分骨折及脱位：肱骨近端四部分骨折及脱位：肱骨近端 四个解剖部位完全分离，肱骨头移向外四个解剖部位完全分离，肱骨头移向外 或者后方，肱骨头坏死率高，保守治疗或者后方，肱骨头坏死率高，保守治疗 效果差，此类骨折是人工关节置换的适效果差，此类骨折是人工关节置换的适 应证。应证。 病例一病例一 n 38岁男性，摔伤致左肱骨近端岁男性
13、，摔伤致左肱骨近端 4部分部分 骨折骨折 切开复位锁定钢板内固定治疗（胸大肌切开复位锁定钢板内固定治疗（胸大肌 三角三角 肌间沟入路）肌间沟入路） 病例二病例二 n 45岁男性，骑自行车摔伤致左肱骨岁男性，骑自行车摔伤致左肱骨 近端近端 4部分骨折部分骨折 切开复位锁定钢板内固定治疗（胸大肌切开复位锁定钢板内固定治疗（胸大肌 三角三角 肌间沟入路）肌间沟入路） 病例三病例三 n 74岁男性，摔伤致左肱骨近端岁男性，摔伤致左肱骨近端 4部分部分 骨折骨折 因老年骨质疏松且保头手术坏死率高，关节置换因老年骨质疏松且保头手术坏死率高，关节置换 才是个好的决策。才是个好的决策。 PS：术后六年图片：术
14、后六年图片 总结总结 - 肱骨近端骨折诊断肱骨近端骨折诊断 1，明确的外伤史。，明确的外伤史。 2，损伤部位可出现肿胀、皮下瘀，损伤部位可出现肿胀、皮下瘀 斑、畸形、压痛、反常活动、骨斑、畸形、压痛、反常活动、骨 擦音、纵向叩击痛等。擦音、纵向叩击痛等。 3，有血管神经损伤则有相应表现，有血管神经损伤则有相应表现 4，（常规照射，（常规照射 肩胛骨正位、肩胛肩胛骨正位、肩胛 骨侧位、及腋位骨侧位、及腋位 ，必要时结合，必要时结合 CT ，排除肩袖损伤可结合，排除肩袖损伤可结合 MRI） 总结二：肱骨近端骨折的并发症总结二：肱骨近端骨折的并发症 神经损伤神经损伤 血管损伤血管损伤 不愈合不愈合
15、畸形愈合畸形愈合 肱骨头坏死肱骨头坏死 创伤后肩关节僵硬创伤后肩关节僵硬 创伤后关节炎创伤后关节炎 总结总结 1，治疗肱骨近端骨折是一项充满挑战的工作，治疗肱骨近端骨折是一项充满挑战的工作， 仍然有许多的针论；仍然有许多的针论； 2，分型是第一位：要让骨折治疗效果良好的话，分型是第一位：要让骨折治疗效果良好的话 必须明确认识治疗，而分型是其中重要的一部必须明确认识治疗，而分型是其中重要的一部 分；分； 3，我们需要真，我们需要真 Neer分型，而不是一个主观上的分型，而不是一个主观上的 分型。分型。 病例二病例二 n 47岁男性（洛阳），摔伤岁男性（洛阳），摔伤 致左肱骨近端粉碎性骨折致左肱骨
16、近端粉碎性骨折 切开复位，肱骨切开复位，肱骨 近端锁定板近端锁定板 术后一年，骨折愈合，取出钢板，左肩功能术后一年，骨折愈合，取出钢板，左肩功能 恢复良好恢复良好 病例三病例三 n 62岁男性（赣州市）岁男性（赣州市） 车祸致肱骨外科颈骨折（车祸致肱骨外科颈骨折（ 二部分骨折）二部分骨折） 切开复位锁定钢板内固定治疗（胸大肌切开复位锁定钢板内固定治疗（胸大肌 三角肌间三角肌间 沟入路）沟入路） 术后随访，治疗结果满意。术后随访，治疗结果满意。 病例四病例四 n 23岁男性（赣县）岁男性（赣县） 摩托车与汽车相撞致左肱骨近摩托车与汽车相撞致左肱骨近 端粉碎性骨折端粉碎性骨折 肱骨近端锁定板治疗肱骨近端锁定板治疗 术后随访，治疗结果满意。术后随访，治疗结果满意。 （术后一年、骨折愈合） （术后当时，内固定满意） 病例五病例五 52岁男性（宁都）车祸外伤致右肱骨外科颈骨折 （未见明显移位，患者要求保守治疗， 颈腕吊带制动保护颈腕吊带制动保护 4-6周周 ） 2个月后复查，骨折基本愈合，外展个月后复查，骨折基本愈合，外展 上抬部分受限上抬部分受限 病例六病例六 82岁女性（南康）摔伤致右肱骨骨折 （右肱骨髓内钉固定，随诊患者右上肢功能恢复良好 ）
