1、颅内压概念：指颅内容物对颅腔壁产生的压力，通常用侧卧位时腰椎穿刺测得的脑脊液的压力来表示，成人正常值0.72.0kPa（70200 mmH2O），儿童正常值0.51.0kPa（50100 mmH2O）颅内压增高的原因 1颅内容物增加：如脑组织体积增大（脑水肿等）、脑脊液增多（脑积水等）、脑血流量或静脉压持续增加（如恶性高血压、颅内动静脉畸形等）。 2颅内占位性病变：如血肿、肿瘤、脓肿、等。 3颅腔狭小：如狭颅症、颅底陷入症。临床表现 头痛、呕吐、视乳头水肿是颅内压增高的三主征。 1、头痛:头痛是颅内高压的常见症状，初时较轻，以后加重，并呈持续性、阵发性加剧以晨起和晚间多见，多在前额及双颞，2、
2、呕吐：表现为喷射性呕吐，与饮食关系不大而与头痛剧烈程度有关，常出现于剧烈头痛时。3、视神经乳头水肿:是颅内压增高最客观的重要体征，虽然有典型的眼底所见，但患者多无明显自觉症状，一般只有一过性视力模糊，色觉异常，或有短暂的视力丧失。4、生命体征的改变：早期表现为“两慢一高”血压升高、脉搏慢而有力、呼吸深而慢，称为库欣（Cushing）反应。晚期失代偿血压下降、脉搏细速、呼吸不规则，可危及生命。颅内压增高的后果可形成脑疝。5、意识障碍：急性颅内压增高时，常有进行性意识障碍，由嗜睡、淡漠逐渐发展成昏迷。慢性颅内压增高者表现为神智淡漠、反应迟钝。6、脑疝:急性和慢性颅内压增高者均可以引起脑疝.前者发生
3、较快,有时数小时就可出现,后者发生缓慢,甚至不发生。辅助检查1、腰椎穿刺：可直接测量颅内压里，是了解颅内压最准确的方法。有时可引发脑疝，应慎重。2、头颅X线摄片。3、CT扫描、核磁共振检查（MRI）。4、脑血管造影检查。处理原则1、病因治疗：是最根本的治疗方法，首先应考虑作病变切除术。位于大脑非功能区的良性病变，应争取作根治性切除；不能根治的病变可作大部切除、部分切除或减压术；若有脑积水者，可行脑脊液分流术，将脑室内液体通过特制导管分流入蛛网膜下腔、腹腔或心房。2、降低颅内压：适用于颅内压增高但暂时尚未查明原因或虽已查明原因但仍需要非手术治疗的病例。20%甘露醇250ml，快速静脉滴注，每日2
4、4次。3、激素应用：可减轻脑水肿，有助于缓解颅内压增高。4、抗感染：抗生素治疗控制颅内感染或预防感染。可根据致病菌药物敏感试验选用适当的抗生素。5、冬眠低温疗法有利于降低脑的新陈代谢率，减少脑组织的氧耗量，防止脑水肿的发生与发展，对降低颅内压亦起一定作用。6、对症治疗：对病人的主要症状进行治疗，疼痛者可给予镇痛剂，但应忌用吗啡和哌替啶等类药物，以防止对呼吸中枢的抑制作用，而导致病人死亡。护理诊断头痛 与颅内压增高有关。体温过高 与体温调节中枢紊乱有关。思维过程改变 与颅内压增高有关。营养失调：低于机体需要量 与呕吐、 长期不能进食有关。清理呼吸道无效，排便异常，排尿异常：与意识障碍有关。潜在并
5、发症脑疝、消化道出血、感染自理缺陷恐惧护理措施1、一般护理：安静休息，头抬高1530，吸氧，改善脑组织缺氧状况，以减轻脑水肿。控制液体入量，成人每日限制于10002000ml，其中等渗盐水不超过500ml，保证每天尿量在600ml以上。2、防止颅内压骤然升高，安静休息，避免情绪波动；保持呼吸道通畅；避免剧烈咳嗽和便秘；控制癫痫发作。3、药物治疗的护理，使用脱水药物注意输液速度，观察脱水治疗的效果。使用激素注意防止应激性溃疡、感染等不良反应。4、冬眠低温治疗的护理，室温1820，专人护理，降温速度以每小时下降1为宜，体温以肛温3134较为理想。冬眠期间不宜翻身或移动体位，以防发生直立性低血压。1
6、密切观察病情变化 需严密观察病情，护理重点在于采用一切措施使颅内高压状态得以部分缓解，同时要防止颅内压骤然增高导致脑疝发生，发现异常及时给予处理。观察时间可根据病情每1560分钟一次，稳定后可适当延长。 1.1观察患者意识状态意识是人体生命活动的外在表现，可反映大脑皮层和脑干结构的功能状态。意识障碍可表现为嗜睡、朦胧、半昏迷和昏迷4种状态，意识障碍的有无、深浅度、时间长短及期演变过程是分析病情轻重的重要指标之一。护理人员要会识别患者的意识模糊(包括嗜睡和朦胧)、半昏迷和昏迷。观察患者的表情与姿势，并通过语言刺激，即定时唤醒患者作出简单对话，如无反应则进一步用疼痛刺激，即压迫眶上神经，或用针刺，
7、或以手捏胸大肌外侧缘等方法。此时应仔细观察患者的反应(如面部表情、肢体活动等)，检查有无角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射，有无大、小便失禁及其他神经系统改变等。 记录时应动态分析，判断意识状态是好转或恶化。 1.2瞳孔观察 在自然光下观察两侧瞳孔的大小和瞳孔对光反应，两侧是否对称、等圆，并应连续了解其动态改变。观察瞳孔变化要结合患者状态、生命体征和神经系统体征等变化，进行综合分析。护理人员必须熟练掌握判断瞳孔的正常与异常变化,此外还要考虑年龄与药物因素的影响。对判断病情和及时发现颅内压增高危象，小脑幕切迹疝非常重要，小脑幕切迹疝时瞳孔性扩大变化，是最应引起关注的。 1.3生命体征变化一般应于0.5
8、1小时测量1次脉搏、呼吸、血压、体温等。在严重颅内压增高出现急性脑受压时，早期表现为脉搏缓慢而有力，每分钟少于60次；呼吸深而慢，血夺升高。颅脑损伤患者多有低热，体温常为38左右，而中枢性高热多出现于丘脑下部损伤或手术以后，为间歇性高热，四肢远端部分厥冷，应及时进行降温处理。当体温恢复正常后又出现升高，应考虑有伤口、颅内、肺部或泌尿系统感染的可能性。体温低于正常或不升，表明患者周身衰竭，也为濒危征象。 1.4头痛、呕吐及视力障碍观察头痛时应不部位、持续的时间、严重的程度，并加以记录。头痛剧烈且伴有频繁呕吐，患者躁动，常为颅内压急剧增高的表现，应警惕颅内血肿及脑疝发生的可能性。颅内血管性疾病出现
9、急剧头痛、呕吐时，应注意血管破裂的可能性，需加强病情观察。 1.5肢体活动和癫痫发作情况观察患者有无肢体瘫痪或癫癎发作对判断损伤部位与程度具有一定意义。伤后立即出现的一侧上下肢运动障碍，而且相对稳定，多是对侧大脑皮层运动区广泛性原发性损伤所致。脑干损伤常出现上下肢交叉性瘫痪可发生于颅后窝延髓锥体交叉部位的损伤。这类损伤通常都很严重，可合并舌咽、迷走、副神经麻痹。对癫痫发作的患者应注意观察抽搐的部位、眼球和头部转动的分析及发作后有无一侧肢体活动障碍等，并详细记录，癫痫大发作常因颅内压增高引起，常伴有眼球向上凝视。 如发现上列变化之一时，护理人员应及时报告医师，并积极协助抢救2护理 2.1保持安静
10、病人须绝对保持卧床休息，并避免约束病人，以防止因病人挣扎而导致颅内压进一步的增高，如果病人出现躁动不安，应及时向医生汇报。 2.2抬高床头1530度，以减轻脑水肿，降低颅内压。头颈部应放置在一直线上，不要压迫和扭转颈静脉。给予持续氧气吸入，改善脑缺氧，高热病人戴冰帽，降低脑耗氧量。 2.3控制液体人量，不能进食者，成人每日补液量不超过2000ml，神志清醒者可给予普食，但应限制钠盐摄入，以免加重脑水肿。高热时及时给予降温处理。稳定病人情绪，切勿因情绪急躁致血压升高，加重头痛。 2.4头痛的护理耐心倾听病人的感受，并给予同情，分析引起头痛的原因，指导病人采用分散注意力的方法，以提高痛阈，对不能忍
11、受的头痛，可遵医嘱使用适量镇痛剂以缓解疼痛，但禁用吗啡、哌替啶(度冷丁)等，以免抑制呼吸中枢。避免病也能受凉、感冒。防止剧烈咳嗽、呛咳、低头及用力活动，以免加重头痛。 2.5合理调整饮食结构，颅内压增高患者应保证热量、蛋白质、维生素等基本营养的供给，必要时给予辅助喂养，以达到基本满意的营养需要，保持大便通畅，避免因便秘、剧痛、情绪波动、癫痫发作引起颅内压增高。 2.6呕吐的护理吸痰时，勿刺激病人剧烈咳嗽，以免诱发呕吐；对出现呃逆的病人，采用压眶，呕吐时防止呕吐物呛入气管，头应偏向一侧，遵医嘱肌注药物进行控制；以免频繁呃逆引起呕吐；密切观察呕吐的伴随症状，呕吐物的量、气味，呕吐次数，并准确做好记
12、录；病人呕吐时给予安慰，并随时清除呕吐物，呕吐期间暂禁食，以免加重胃肠症状。 2.7肢体活动障碍的护理保持肢体功能位，禁用热水袋，防止烫伤。加强基础护理，防止意外损伤。 3心理护理 加强护患沟通，全面了解患者的具体情况，系统的观察并综合临床资料，评估患者的心理状态，协助患者提高对身边事物辨识。异常心理状态影响患者情绪、饮食、休息等，会降低对疾病的抵抗力。关心照顾具有恐惧心理的患者，从而改善患者的心理状态一般护理1）体位：床头抬高1530 经过ICP监测研究表明头位每增高10度ICP平均下降0.13 Kpa,避免头颈部扭曲，侧卧位、斜卧位。2）高流量吸氧：持续或间断吸氧。3）适当限制入液量：不能
13、进食者，成人每日补液量不超过2000ml，保持每日尿量不少于600ml。神志清楚者，可予普食，但应限盐，注意水、电平衡。4）维持正常体温和防治感染：高热护理防止颅内压骤然升高1）休息2）保持呼吸道通畅3）避免剧烈咳嗽和便秘4）及时控制癫痫发作5）躁动的处理护理：保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，勿使呕吐物误吸入气道。备吸痰用物，气切包等。舌根后坠影响呼吸者及时安置通气管防止颈部过屈过伸或扭曲 体位意识不清或排痰困难者，及时行气切术。定时翻身拍背，口腔护理等，防止肺部并发症。避免剧烈咳嗽和便秘应防止剧烈咳吸，特别是进食时。给予病人多吃水果和蔬菜，含粗纤维食物有利肠蠕动，凡2d未排大便应给予缓
14、泻剂。经出现便秘者，嘱病人勿用力排便，也不可采用高压大量灌肠。必要时应协助掏出干结的大便，再给缓沁剂或小量低压灌肠。神志清楚者，告诫勿用力提重物。及时控制癫痫发作遵医嘱定时定量给予抗癫痫药物发作后应及时给予降颅压处理躁动的处理：躁动不安者忌强制约束，注意病人的安全，及时找出原因，处理，避免情绪激动。适当加以保护以防意外。药物治疗的护理1）使用脱水药物的护理2）激素治疗的护理冬眠低温治疗的护理1）环境与物品准备2）降温治疗3）严密观察病情4）饮食5）预防并发症6）复温护理环境与物品准备： 光线暗淡，室温18-20 备氧气、吸引器、冰袋、肛温剂，导尿包及集尿袋 抢救车，药物加冬眠药物 床旁桌吸痰用
15、物，血压计、听诊器、特护单等。降温治疗根据医嘱先给予冬眠药物，待病人进人深睡状态后，方可加用物理降温措施物理降温降温以每小时下降1为宜，温度降至肛温3234，腋温3133较为理想。过低易引发心律失常、低血压、凝血障碍等并发症，高于35，则治疗效果不佳。严密观察病情：认真记录治疗前的生命体征、意识状态、瞳孔和神经系统体征，作为与治疗后的对比基础；冬眠期间，若脉搏超过100次/分，收缩压低于100mmHg，呼吸次数减少或不规则时，应及时通知医师，停止冬眠疗法或更换冬眠药物饮食 每日液体入量不宜超过1500ml。鼻饲者，流汁或肠内营养液温度应与当时体温相同。 低温时病人肠蠕动减弱，应观察病人有无胃潴
16、留、腹胀、便秘、消化道出血等，注意防止反流和误吸。预防并发症：肺部并发症低血压冻伤其他：压疮复温护理疗程一般为23d。复温宜缓慢，分批撤除冰袋后，再停冬眠药物，后撤呼吸机。同时为病人加用被盖，自然复温12小时内达37左右。忌过快，以免出现颅内压“反跳”，压力骤升，体温过高或酸中毒等。 脑室引流的护理是经颅骨钻孔或椎孔穿刺侧脑室放置引流管将脑脊液引流至体外。目的 抢救因脑脊液循环通路受阻所致的颅内高压危急状态，如枕骨大孔疝自引流管注入造影剂进行脑室系统检查，注入同位素行核素检查，以明确诊断和定位，注入抗菌素等。脑室内手术后安置引流管，引流血性脑脊液，减轻脑膜刺激症状及蛛网膜粘连。术后早期还可起到
17、控制颅内压的作用。护理1）引流管的位置：回病室后，即严格无菌条件下接引流瓶，并将引流瓶悬挂于床头，应高10-15厘米以保持脑室一定压力。2）注意引流速度及量：控制引流速度及引流量，每日不超过500亳升为宜。3）保持引流通畅，如无脑脊液流出，应查明原因4）注意观察引流液性状，正常脑脊液无色透明，无沉淀。术持12日可略带血性，后转为橙黄色。引流一般不超过57天。5）严格遵守无菌操作原则：每日定时更换引流瓶，记录引流量、色、性状，严格无菌。保持引流通畅，如无脑脊液流出，应查明原因。颅内压偏低之故，证实方法将引流瓶放低看有无脑脊液流出，确定后，仍放于原高度。引流管放入脑室过深过长，应照X线片，在透视下
18、缓缓向外抽出少许，再重新固定。管口吸附于脑室壁，可将引流管轻轻旋转。如疑有小血块等堵塞，应严格消毒后用无菌注射器轻轻外抽，不可注入盐水企图冲通。如上述处理后，仍无流出，须更换引流管。拔管一般开颅术后引流3-4天，拔管前一日可试行夹管，了解脑脊液循环是否通畅，拔管后应妥善缝合切口。维持正常的体液容量（1）作好呕吐的护理（2）脱水治疗的护理 高渗性脱水剂：20%甘露醇250毫升，快速静滴，静注后10-20分钟，颅内压开始下降，约持续4-6小时，故每日2-4次，注意肾功。 利尿性脱水剂：速尿20-40mg，与前者联用效果更好，注意电解质，血糖升高。 脱水治疗时，准确记录出入量，脱水药物定时，反复使用
19、，停药前渐减量，或延长给药间隔，防止颅内压反跳的现象。（3）观察记录：记录24小时出入量。缓解疼痛1）有效降颅内压（2）镇痛：可用适量镇痛剂，但禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸中枢。避免颅内压增高的因素。密切观察病情变化：定时观察意识、瞳孔、T、P、R、BP等变化。意识传统分为：清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级生命体征的观察： 先测呼吸次侧脉搏，再测BR压，最后测意识，以免病人躁动影响准确性。 颅脑损伤在继发脑水肿、颅内出血、脑疝时，出现颅内压增高，脉搏缓慢而洪大呼吸深而慢，血压升高，应予警杨；失代偿时出现脉快而弱，血压下降，呼吸缓慢甚至不规则，或出现叹息样呼吸，则为病情恶化的表现。癫痫发作护理1）脱水治疗 降颅内压的主要方法之一。2）辅助过度换气 注意应定时进行血气分析，维持病人PaO2在90-100mmHg，PaCO2在25-30mmHg水平为宜。3）激素治疗 注意引发消化道出血，增加感染机会等副作用。4）冬眠低温护理 可用于颅内压增高的病人，亦可用于神经外科其他中枢性高热者。
