骨科系列文书书写标准版[1].doc

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资源描述

1、(2分) 病 历 首 页a. 各项目填写完整、正确、规范b. 有一处不符要求扣0.5分,可以超扣入 院 记 录姓名:李四 性别:女性 a.姓名、年龄、性别、地出生日期:1986.1.1 出生地:河南开封 址四项中有一项缺或错(1分) 职业:农民 民族:汉族 写,此项不得分婚姻:已婚 联系地址:浙江省绍兴市 b.其他项目有缺或错写入院日期:2006.1.1 病史陈述者:患者本人及家属 扣0.5分(2分) 主诉:左大腿下段胀痛半年余,疼痛与肿胀加剧半月 a.如用体征代主诉,而在病史中发现有症状的则须扣1分 b.主诉超过20个字扣0.5分(12分) 现病史:患者半年余前无明显诱因感左大腿下段疼痛,胀

2、 a.起病时间与诱因(1分)痛,为阵发性无放射痛,休息后疼痛无明显缓解,夜间疼 b.主要症状、体征的部位、痛较日间明显,行路、上下楼梯稍有不适,无左下肢麻木 时间、性质、程度描述:,无头痛发热,无咳嗽咳痰,无胸闷气促,无腹胀腹痛,无 伴随病情,症状与体征恶心呕吐,无低热乏力盗汗,患者未与重视未就诊。患者 描述(5分)半月余前感左大腿下段疼痛加重,发作频率较以往更为频 c.有鉴别诊断意义的阴性繁,左大腿下段较前增粗,活动更为不利,不适,无肢体 症状与体征(1分)麻偶有低热乏力木,无胸闷气促。就诊于绍兴市人民医院,d.疾病发展情况,入院前诊2005.12.25摄X线示“左股骨下端骨肉瘤首先考虑”,

3、为 治过程(3分)进一步诊治来我院就诊,门诊拟“左股骨下端骨肉瘤”收 e.一般情况(饮食、睡眠、住入院。 二便等)(0.5分)病来患者神志清,一般情况可,纳可,睡眠可,二便 f.与本病虽无紧密关系,但无殊,体重无明显增减。 仍需同时治疗的疾病(1.5 (糖尿病、高血压等诊断、治疗情况可记在这个位置) 分)(3分) 既往史:患者两年前因急性阑尾炎于当地医院行阑尾切除 a.药物过敏史必问,缺如扣术,现恢复情况良好;有青霉素过敏史,皮试反应呈阳 2分 性;有海鲜、花粉过敏史;否认其他手术、外伤、中毒史,否认肝炎、结核等传染病史,否认糖尿病、高血压等内科疾病史,否认其他药物、食品过敏史,常规预防接种,

4、否认输血史。(2分) 个人史:出生于河南开封,6岁随父母迁移至浙江绍兴, a.个人史主要是与本病有以后一直居住在当地,初中文化程度,否认疫源疫水及 关的生活习惯、嗜好、毒物接触史,否认SARS及禽流感接触史,否认吸烟史, 职业、地方病接触史及饮酒5年余,平均半斤黄酒/日,否认冶游史。 冶游史 5-7(1分) 月经史:112006.7.2,量、色无殊,少许白带,否 28-30认痛经史。1-0-1-1。婚育史:18岁结婚,丈夫现23岁,体健,育有一子,今1岁,体健。(1分) 家族史:父亲40岁死于肺癌,母亲现37岁,有糖尿病病 a.如系遗传疾病,病史询史5年余,有一个哥哥一个妹妹,均体健。否认两系

5、三代 问少于三代家庭成员,有各种家族性遗传病及传染病史。 扣0.5分b.家族中有死亡者,死因未描述扣0.5分(1分) 辅 助 检 查2005.12.25绍兴市人民医院X线示“左股骨下端骨肉瘤首先考虑”。(2分) 初 步 诊 断 (修 正 诊 断) a.以症状、体征待查代替左股骨下端骨肉瘤 ? 诊断,扣2分(1分) 某 某 某 某 某 某 2006.1.1 2006.1.12(9分) 体 格 检 查 a.头颈、胸、腹、四肢及神T:37.2OC P:76次/分 R:20次/分 BP:100/70mmHg 经系统检查如缺项扣2分 (余 详 见 体 检 表)a. 项目填写完整、正确。(2分)b. 与该

6、病症鉴别诊断有关的体检项目充分。(3分)c. 专科检查情况全面、正确。(4分)体格检查表(一)一般情况:意识:清晰 脉搏:76次/分 呼吸:20次/分 血压:100/70mmHg 体温:37.2OC体位:自主 病容:无急慢性病容 体重:50kg 身高:162cm 合作:可皮肤、黏膜: 色泽:无黄染 水肿:无 皮疹:无 出血:无浅表淋巴结:浅表淋巴结未及明显肿大头部及其器官:外形:无畸形 听力粗测:可 结膜:无充血 巩膜:无黄染 瞳孔:双侧等大等圆 鼻通气:畅 副鼻窦压痛:无 乳突压痛:无 口腔黏膜:无溃疡 扁桃体:无肿大颈部:软硬度:软 气管位置:居中 甲状腺:未及明显肿大 颈静脉:无怒张胸部

7、:外形:正常青年女性胸 肋间隙:无增宽 乳房:无殊肺脏:呼吸运动:双侧对称 叩诊音:清 呼吸音:清 罗音:未及明显干、湿罗音心脏:心率:76次/分 心律:齐 心音:无亢进 杂音:未闻及血管:周围血管征:未见腹部:外形:平 蠕动波:正常胃肠型 腹壁紧张度:软 压痛:无 反跳痛:无 包块:未及肝脏:肋下未及胆囊:肋下未及,Murphy征(一)脾脏:肋下未及肾区叩痛:无 肠鸣音:35次/分 移动性浊音:阴性外生殖器:未检直肠、肛门:未检四肢、脊柱:脊柱活动可,无畸形,余详见专科情况神经系统:肌张力:无亢进 四肢肌力:V级 膝腱反射:无亢进 Babinski征:左侧未引出 其他:无殊体格检查表(二)补

8、 充 及 专 科 情 况(附4个病区检查)骨科专科检查规范以望、触、动、量的检查顺序进行记录,有时要与健侧对照。对于动、量诊,特殊情况下,应严格用角度和长度的数据表达。创伤:例1 左股骨颈骨折患肢短缩外旋4560畸形,髋关节局部肿胀和瘀斑,局部压痛及纵向扣击痛,髋关节活动受限,患肢较健侧短缩2cm,Bryant三角的底边较健侧短。大转子超过Nlaton线。脊柱:例2 腰椎间盘突出腰椎向左侧弯,左L4-5,L5-S1棘旁压痛,疼痛放射到左小腿后外侧,腰部前屈受限,左直腿抬高实验及加强实验30阳性,健侧试验阴性。外踝附近及足外侧痛、触觉减退,趾及足跖屈力减弱,踝反射减退。关节:例3 左膝关节半月板

9、损伤左膝关节内侧肿胀,股四头肌萎缩,内侧关节间隙压痛,弹跳。过伸过屈试验阳性,半月板旋转试验阳性,研磨试验阳性。肿瘤:例4:左股骨下段骨肉瘤左大腿下段稍肿胀,表浅静脉曲张,局部皮肤无破溃,皮温稍高,可触及一肿块,大小约8X6cm2,质中,活动度不佳,有压痛,无波动感,左膝关节屈曲活动稍受限,活动度0 O 80 O。(5分) 2006.1.1 首 次 病 程 录 患者,女性,20岁,因“左大腿下段胀痛半年余,发 a.入院病史、体检及辅助检现左大腿变粗半月”门诊拟“左股骨下端骨肉瘤”收住入 查归纳重点突出,逻辑性院。患者半年余前无明显诱因感左大腿下段疼痛,为阵发 强(1分)性胀痛,无放射痛,休息后

10、疼痛无明显缓解,夜间疼痛较 b.诊断依据、鉴别诊断合理日间明显,行路、上下楼梯稍有不适,无左下肢麻木,无 (1分)头痛发热,无咳嗽咳痰,无胸闷气促,无腹胀腹痛,无恶 c.诊断、诊疗计划具体明确心呕吐,无低热乏力盗汗,患者未与重视未就诊。患者半 (1分)月余前感左大腿下段疼痛加重,发作频率较以往更为频繁, d.住院医师或以上的医生左大腿下段较前增粗,活动更为不利,偶有低热乏力不适, 书写(1分)无肢体麻木,无胸闷气促。就诊于绍兴市人民医院,2005. e.首次病程录当天班内完12.25摄X线示“左股骨下端骨肉瘤首先考虑”,为进一步 成(1分)诊治来我院就诊收住入院。查体:T:37.2OC ,P:

11、76次/ f.如书写内容与入院记录有分 ,R:20次/分, BP:100/70mmHg,神清,精神可, 严重不一致,此项不得分皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结未及明显肿大,心率76次/ 分,律齐,双肺呼吸音清,未及明显干、湿罗音,腹平软,无肌卫,无明显压痛及反跳痛,移动性浊音(),双肾区叩击痛(),Barbiski征()。专科情况:脊柱无畸形,活动可,左大腿下段稍肿胀,表浅静脉曲张,局部皮肤无破溃,皮温稍高,可及一肿块,大小约8X6cm2,质中,活动度不佳,有压痛,无波动感,左膝关节屈曲活动稍受限,活动度0 O 80 O,左下肢肌力V级,肌张力无亢进,膝、踝反射无亢进,Barbiski征未引出。辅助

12、检查:2005.12.25绍兴市人民医院X线示“左股骨下端骨肉瘤首先考虑”。诊断依据:1. 患者,女性,20岁 2. 左大腿下段胀痛半年余,发现左大腿变粗半月 3. 查体:左大腿下段稍肿胀,表浅静脉曲张,局部皮肤无破溃,皮温稍高,可及一肿块,大小约8X6cm2,质中,活动度不佳,有压痛,无波动感,左膝关节屈曲活动稍受限,活动度0 O 80 O,左下肢肌力V级,肌张力无亢进,膝、踝反射无亢进,Barbiski征未引出。4. 辅助检查:2005.12.25绍兴市人民医院X线示“左股骨下端骨肉瘤首先考虑”。 鉴别诊断:1.良性骨肿瘤:一般X线无骨膜反应和软组织舯块影,本患者X线可见明显Codman三

13、角和日光放射骨膜反应,可见软组织舯块影,故排除。2.尤文肉瘤:好发于530岁男性,X线表现为溶骨性改变,本患者为20岁女性,X线表现为成骨性改变,故排除。3.软骨肉瘤:好发于3060岁,男性略多于女性,必要时可行穿刺活检病理以明确。初步诊断:左股骨下端骨肉瘤。诊疗计划:1.完善各项入院检查,如三大常规,血PT,血生化+电解质,血乙肝三系等。2.可行左股骨下段CT、MRI、全身骨骼ECT检查、肺部CT、腹部B超以进一步了解病情。3.限期行左股骨下段肿瘤病灶活检术以明确诊断。 某 某 某 (以 下 空 白)续 病 程 录200612 XXX主治医师查房录 a.主治医生首次查房于患者入 患者一般情况

14、良好,体温正常,诉左大腿下段胀痛,夜间 院48小时内完成(1分)更明显,行走稍有不适,无头痛发热,无咳嗽咳痰。查体见左 b.主管医生对新病人、危重大腿下段稍肿胀,表浅静脉曲张,皮温稍高,可及一肿块,大 、疑难病人、抢救病人及时小约8X6cm2,质中,活动度不佳,有压痛,左膝关节屈曲活 查房(2分)动稍受限。结合病史、查体、X线表现,XXX主治医师认为 该患者左股骨下端骨肉瘤首先考虑,等待左股骨下段CT、MRI、全身骨骼ECT、肺部CT、腹部B超检查以进一步明确诊断。 某某某200613 XXX主任医师查房录 c.每周必须有一次副高以上 患者神清,精神可,体温略高于正常37.7OC,仍诉左大腿

15、医生(或科主任)查房下段胀痛,夜间疼痛明显重于白天,服用倍平片效果不佳,无咳 (1分)嗽咳痰,无胸闷气促。查体见左大腿下段稍肿胀,表浅静脉曲张 d.查房诊疗意见明确、具体,皮温稍高,可及一肿块,大小约8X6cm2,质中,活动度不佳 (2分),有压痛,无波动感,左膝关节屈曲活动稍受限,活动度 0 O 80 O。左股骨下段CT、MRI示“左股骨下端骨肉瘤首 e.记录内容符合规范要求。先考虑”,全身骨骼ECT示左股骨下段异常浓聚,肺部CT、 (1分)腹部B超未见明显异常。今XXX主任医师查房,询问病史, f.对危重疑难及抢救病人的结合查体、辅检,认为患者首先考虑左股骨下端骨肉瘤,完善 查房记录须注明

16、时、分各项术前检查及准备,限期行左股骨下段肿瘤切开活检术以明 g.上级医师对查房记录应及确诊断。 时审核、修正并签字,修 某某某 改时须注明日期200614 h.上述不符合扣2分 患者一般情况良好,仍诉左大腿下段胀痛,左膝活动略有不 i.新入院3天、病重患者适。心电图、胸片均未见明显异常,完善术前准备,限期行肿瘤 每天记录病程录切开活检术。 某某某200615 术 前 小 结 患者,女性,20岁,因“左大腿下段胀痛半年余,发现左大腿变粗半月”入院,查体见左大腿下段稍肿胀,表浅静脉曲张,局部皮肤无破溃,皮温稍高,可及一肿块,大小约8X6cm2,质中,活动度不佳,有压痛,无波动感,左膝关节屈曲活动

17、稍受限,活动度0 O 80 O,左下肢肌力V级,肌张力无亢进,膝、踝反射无亢进,Barbiski征未引出。X线、CT、MRI、ECT示“左股骨下端骨肉瘤首先考虑”。术前诊断:左股骨下端骨肉瘤。拟于明日行左股骨下段肿瘤切开活检术,有关术前各项术前检查及准备业已完善,有关术中及术后可能出现意外及并发症均已告之患方,表示理解,并签字。(详见手术知情同意书) 某某某a.手术知情同意书内容符合规范(手术指征、术中术后危险性及防范措施详细)(3分)b.病情较重或手术难度较大的病人有术前讨论记录(1分)手 术 知 情 同 意 书(一)术前诊断: 左股骨下端骨肉瘤手术指征: 左股骨下段恶性肿瘤,明确诊断拟施手

18、术名称: 左股骨下段肿瘤切开活检术术前准备及预防措施: 1术前备皮,麻醉科会诊 2西力欣针1.5 ivvp 术前用 3术中仔细操作,避免损伤重要血管、神经组织手 术 知 情 同 意 书(二)手术中可能出现的意外和风险术中心跳呼吸骤停,导致死亡或无法挽回的脑死亡 难以控制的大出血 不可避免的临近器官、血管、神经损伤 病情变化导致手术进程中断或更改手术方案 除上述情况外,本次手术还可能发生下列情况:1 病理性骨折。2 难以获取病理标本。手术后可能出现的意外和并发症术后出血、局部或全身感染、切口裂开、脏器功能衰竭(包括DIC)、水电解质平衡紊乱 术后气道阻塞、呼吸、心跳骤停 诱发原有或潜在疾病恶化

19、术后病理报告与术中快速病理结果不符 再次手术 除上述情况外,本次手术还可能导致下列并发症:1 病理性骨折。2 血肿形成。3 肿瘤破溃。4 术后病理诊断困难,需再次活检。5 肿瘤诊断(包括病理、影像学及临床)的相对性和不明确性(包括早、中、晚期)。(注:请参照手术并发症手册)c手术记录客观(术中所见、手术方式、范围及经过)(3分)手 术 记 录 单手术时间:200616手术前诊断:左股骨下端骨肉瘤手术名称:左股骨下段肿瘤切开活检术手术后诊断:左股骨下端骨肉瘤手术人员:主刀,一助,二助麻醉方式:单侧硬麻麻醉人员:张三手术经过(包括病人体位、切口处理、病灶所见及手术步骤等):术中所见:术中见左股骨下

20、段有一灰白色鱼肉状肿瘤,大小约8X6X6cm3,质中,活动度不佳,与周围软组织严重粘连。手术经过:患者单侧硬麻达成后,取仰卧位,常规消毒铺巾,左下肢上止血带。取左股骨下段内侧切口,长约4cm,切开皮肤、皮下、股内侧肌,电刀烧灼止血后并向内外侧牵开。见左股骨下段有一灰白色鱼肉状肿瘤,大小约8X6X6cm3,质中,活动度不佳,与周围软组织严重粘连。取一小块肿瘤组织,送冰冻示“左股骨下端骨肉瘤”。松开止血带,彻底冲洗创口止血后,逐层缝合肌肉、皮下、皮肤,大棉垫加压包扎伤口,安返病房。 手术记录者:某某某 记录时间:200616200616 术 后 病 程 录患者,女性,20岁,于今上午单侧硬麻下行左

21、股骨下段肿 a术后病程录和术后谈话记录瘤切开活检术,手术过程顺利,术中出血不多。术中见左股骨 必须以红笔书写。下段有一灰白色鱼肉状肿瘤,大小约8X6X6cm3,质中,活动 b术后首次病程录内容符合规范度不佳,与周围软组织严重粘连。手术取左股骨下段外侧切口,(术中所见、病人回病房时一般长约4cm,切开皮下、肌肉,取一小块肿瘤组织,送冰冻示 情况、术后处理、术后注意事“左股骨下端骨肉瘤”,彻底冲洗创口后逐层缝合。术后予以西 项、患方、主刀或一助医师签力欣针1.5 ivvp.bid抗炎,补液支持治疗,大棉垫加压包扎伤口,名)(2分)安返病房。术后诊断:左股骨下端骨肉瘤。嘱患者抬高患肢,密切注意末梢血

22、供及感觉情况。 (主刀签字)某某某(一助)200616 术 后 谈 话 记 录患者,女性,20岁,于今上午单侧硬麻下行左股骨下段肿瘤切开活检术,手术过程顺利,术中出血不多。手术取左股骨下段外侧切口,长约4cm,切开皮下、肌肉,取一小块肿瘤组织,送冰冻示“左股骨下端骨肉瘤”,彻底冲洗创口后逐层缝合。术后诊断:左股骨下端骨肉瘤。有关术后可能发生以下情况:1.病理性骨折 2.血肿形成 3.肿瘤破溃 4.术后病理诊断困难,需再次活检 5.肿瘤诊断(包括病理、影像学及临床)的相对性和不明确性(包括早、中、晚期)。以上情况再次与患者及家属言明,表示理解,并签字: (主刀签字)某某某(一助)续 术 后 病

23、程 录 术后48小时内主刀医师必须查房一次200617 XXX主刀医师查房录 a.病人自觉症状及一般情况 患者术后第一天,生命体征平稳,一般情况良好,体温高 记录,病情改变(症状、于正常T37.8OC,诉左大腿下段切口处疼痛,无胸闷气促。左大 体征、化验变化)记录及腿下段敷料有少许血性渗出,切口对合整齐,有少许渗出,未见 分析(3分)明显红肿。查体见左大腿下段稍肿胀,左膝关节屈曲活动稍受限, b.治疗效果的观察、分析左足趾感觉、活动、血运可。今XXX主治医师查房,认为患者 记录(1分)左股骨下端骨肉瘤基本可明确,待正式病理报告结果出具后,可 c.上级医生的医疗指示记录考虑截肢或者保肢治疗。嘱伤

24、口换药,遵嘱。 (1分) (主刀签字) 某某某 d.重要化验、特殊检查、病200618 XXX主任医师查房录 理结果的记录和分析 患者术后第二天,神清,精神较昨日有较大好转,体温正常 (2分)T37OC,左大腿下段切口处疼痛较前减轻,无咳嗽咳痰,无胸闷 e.病程记录及时:重危、抢气促。切口对合整齐,无裂开,未见明显红肿、渗出。查体见左 救病人根据病情随时记录,大腿下段稍肿胀,左膝关节屈曲活动稍受限,左足趾感觉、活动 记录时间具体到分钟,新入、血运可。今XXX主任医师查房,结合病史、查体、辅检,指 院3天、病重患者、术后出患者左股骨下端肿瘤活检术后,术中冰冻示“左股骨下端骨肉 3天患者每天记录(

25、2分)瘤”,现恢复情况良好,全身骨骼ECT示左股骨下段单一病灶, f.危重病人抢救记录详细,肺部CT、腹部B超均未见明显异常,可考虑术前新辅助化疗后 病危通知的合理性及记录保肢治疗。抗生素西力欣针1.5 ivvp.bid已用三日,明可停用, (2分)余治疗无改变,同前继观。 g.其他:交接班记录、转科 某某某 记录、会诊记录、阶段小200619 结符合规范(1分) 患者一般情况良好,体温正常,诉左大腿下段切口处轻微疼痛。左大腿下段切口对合整齐,未见明显红肿、渗出。今停用西力欣针1.5 ivvp.bid抗炎,余治疗同前。 某某某a. 抗生素使用一般3日停用,抗生素使用、停用、改用病程录必须记录,

26、并写明原因。b. 使用抗生素前须有样必采、送细菌培养,不符扣2分;使用或更改抗生素须有理由及记录,不符扣2分;手术预防性应用抗生素不规范扣2分c. 药物严重不良反应无记录,无处理扣2分手 术 知 情 同 意 书(一)术前诊断: 左股骨下端骨肉瘤手术指征: 左股骨下段肿瘤,恶性程度高,肿瘤体积较大,患者自觉夜间痛明显拟施手术名称: 左股骨下段骨肉瘤大段切除,人工关节置换术(LINK公司肿瘤膝关节假体)术前准备及预防措施: 1术前备皮,麻醉科会诊 2西力欣针1.5 ivvp 术前用 3备血400X5 4术中仔细操作,避免损伤重要血管、神经组织5术前科室讨论,联系ICU手 术 知 情 同 意 书(二

27、)手术中可能出现的意外和风险术中心跳呼吸骤停,导致死亡或无法挽回的脑死亡 难以控制的大出血 不可避免的临近器官、血管、神经损伤 病情变化导致手术进程中断或更改手术方案 除上述情况外,本次手术还可能发生下列情况:1 肿瘤难以彻底切除或难以按术前设计范围切除。2 根据术中所见及治疗需要,更改治疗方案或中断本次手术。3 病理骨折。4 内植物的中毒及异物反应。5 肿瘤切除后重建时,骨对位对线欠佳,内固定不够牢固。6 肢体缺血坏死。7 脂肪栓塞。8 采用假体重建时,出现假体置换的有关并发症。9 假体安放困难,位置及牢固度不佳。10.骨水泥毒性反应(包括呼吸循环系统损伤),严重者可危及生命。11.假体支撑

28、骨破裂、骨折。12.骨碎片及骨水泥残留。手术后可能出现的意外和并发症 术后出血、局部或全身感染、切口裂开、脏器功能衰竭(包括DIC)、水电解质平衡紊乱 术后气道阻塞、呼吸、心跳骤停 诱发原有或潜在疾病恶化 术后病理报告与术中快速病理结果不符 再次手术 除上述情况外,本次手术还可能导致下列并发症:1 肿瘤的复发、恶变、种植及转移等。2 病理性骨折。3 骨筋膜室综合征、深静脉血栓形成致肢体坏死、脂肪栓塞。4 截骨处延迟愈合、不愈合及骨坏死等。5 内固定松动、移位、断裂、失效。6 肢体肿胀、萎缩、关节僵硬、疼痛、麻木等及肢体功能障碍。7 肢体生长发育障碍,肢体不等长、畸形等。8 创伤性骨关节炎。9

29、内植物的中毒及异物反应,内植物的吸收、断裂等。10.继发性疾病发生(如继发性骨囊肿等)。11.肿瘤诊断(包括病理、影像学及临床)的相对性和不明确性(包括早、中、晚期)。12.脱位。13.假体的不相容、松动、下沉、移位、磨损、断裂等,需行返修术。14.假体支撑骨骨折,骨水泥碎裂。15.骨溶解及异位骨化。16.其他假体置换术后可能发生的并发症。a.术中置入的内置物(如骨科内固定、起搏器等)术前谈话中应记明选择的类型。手术记录中应记明植入内置物的厂家、类型、数目(如固定钢板、螺钉),产品附有合格证、编号标志的,应粘贴在手术记录中。b.内置物术前谈话中无选择类型,扣1分;手术记录中无内置物厂家、类型、

30、数目扣3分;附有产品合格证、编号标志的未粘贴,扣2分手 术 记 录 单手术时间:200646手术前诊断:左股骨下端骨肉瘤手术名称:左股骨下段骨肉瘤大段切除,人工关节置换术手术后诊断:左股骨下端骨肉瘤手术人员:主刀,一助,二助麻醉方式:全麻麻醉人员:张三手术经过(包括病人体位、切口处理、病灶所见及手术步骤等):术中所见:术中见左股骨下段有一灰白色鱼肉状肿瘤,大小约8X6X6cm3,质中,活动度不佳,与周围软组织严重粘连。手术经过:患者全麻达成后,取仰卧位,常规消毒铺巾。取左股骨下段股内侧切口,起于大腿中部,止于胫骨结节远侧,自活检切口外侧约3cm处绕过活检切口,长约25cm,切开皮肤、皮下。轻度

31、屈曲左膝关节,于缝匠肌上缘切开,暴露腘窝,探查腘窝血管和神经,未见肿瘤侵犯。于内收肌管入口处切断大收肌肌腱,向内侧牵开股动静脉。探查腘血管和股骨后侧间隙,游离腘动静脉,结扎并切断各个膝动静脉。暴露左股骨下段肿瘤,见左股骨下段有一灰白色鱼肉状肿瘤,大小约8X6X6cm3,质中,活动度不佳,与周围软组织严重粘连。在肿瘤正常包膜外游离肿瘤,部分切除膝关节囊,切断内外侧肌间隔、股二头肌短头、腓肠肌内外侧头于股骨下段的附着点,并切断前后交叉韧带。于距离左股骨下段肿瘤约5cm处截断股骨,向上方牵开,切断股骨下方附着的软组织,取下肿瘤,送病理,术中冰冻示“左股骨近端切缘阴性”。以扩髓器对股骨近端进行扩髓,以

32、标准的胫骨模板在胫骨上端做十字形截骨,并以髓腔锉扩髓,试行复位人工关节假体后,彻底冲洗骨髓腔,放入骨水泥,以股骨嵴为标记调整股骨假体的方向,安入人工关节假体(LINK公司肿瘤膝关节假体),取掉假体周围多余的骨水泥。等待骨水泥干燥,人工关节假体稳固后,将剩余的股内侧肌缝合在股直肌上,缝匠肌向前转移闭合小的缺损,转移腓肠肌内侧头与股内肌、缝匠肌和膑腱支持带相缝合。被动活动左膝关节见伸屈活动良好,放置切口引流管两根,彻底冲洗创口、止血,逐层缝合筋膜、皮下、皮肤,大棉垫加压包扎,安返病房。 手术记录者:(主刀签字)某某某(一助) 记录时间:200646200646 术 后 病 程 录患者,女性,20岁

33、,于今上午全麻下行左股骨下段骨肉瘤大段切除,人工关节置换术,手术过程顺利,术中出血约500ml。术中见左股骨下段有一灰白色鱼肉状肿瘤,大小约8X6X6cm3,质中,活动度不佳,与周围软组织严重粘连。手术包膜外完整切除左股骨下段肿瘤,术中冰冻示“左股骨近端切缘阴性”,以人工关节置换。术后予以西力欣针1.5 ivvp.bid抗炎,PAMBA 0.4 ivgtt.qd止血,20%甘露醇250ml ivgtt.qd消肿,补液支持治疗,放置伤口负压引流管两根,大棉垫加压包扎伤口,安返病房。术后诊断:左股骨下端骨肉瘤。嘱患者术后 抬高患肢,并密切注意末梢血供及感觉情况。 (主刀签字)某某某(一助) 200

34、646 术 后 谈 话 记 录患者,女性,20岁,于今上午全麻下行左股骨下段骨肉瘤大段切除,人工关节置换术,手术过程顺利。手术包膜外完整切除左股骨下段肿瘤,术中冰冻示“左股骨近端切缘阴性”,以人工关节置换,放置伤口负压引流管两根,彻底冲洗创口后逐层缝合。术后诊断:左股骨下端骨肉瘤。有关术后可能发生以下情况:1.肿瘤的复发、恶变、种植及转移等。2.病理性骨折。3.骨筋膜室综合征、深静脉血栓形成致肢体坏死、脂肪栓塞。4.截骨处延迟愈合、不愈合及骨坏死等。5.内固定松动、移位、断裂、失效。6.肢体肿胀、萎缩、关节僵硬、疼痛、麻木等及肢体功能障碍。7.肢体生长发育障碍,肢体不等长、畸形等。8.创伤性骨

35、关节炎。9.内植物的中毒及异物反应,内植物的吸收、断裂等。10.继发性疾病发生(如继发性骨囊肿等)。11.肿瘤诊断(包括病理、影像学及临床)的相对性和不明确性(包括早、中、晚期)。12.脱位。13.假体的不相容、松动、下沉、移位、磨损、断裂等,需行返修术。14.假体支撑骨骨折,骨水泥碎裂。15.骨溶解及异位骨化。16.其他假体置换术后可能发生的并发症。以上情况再次与患者及家属言明,表理解,并签字: (主刀签字)某某某(一助) 注:术后病程录和术后谈话记录必须以红笔书写。a.出院记录内容符合规范,于患者出院24小时内完成。(出院时病人全身及局部情况,出院带药及注意事项)(4分)b.死亡记录内容符合规范。(病情变化、抢救经过、死亡时间具体到分)(2分)c.死亡病例讨论记录内容符合规范,在患者死亡一周内完成(2分)d.出院医嘱需具体,复诊时间明确,不符扣2分e.死亡记录无死亡原因扣1分a.错处用双划线表示,不得刮、粘、涂等掩盖或去除原有字迹(4分)b.字迹清楚,页面整洁,病历排序正确,页码标示准确,化验单粘贴整齐、无缺失(2分)c.在病案中如发现一处粘贴、撕毁、涂改扣2分,如在重要部位如诊断、各种知情同意书、手术记录、麻醉记录、抢救记录,则重扣10分

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