1、颅脑损伤分原发性颅脑损伤和继发性颅脑损伤两种。原发性颅脑损伤包括脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤。继发性颅脑损伤包括颅内血肿、颅内压增高等。 脑震荡 指非穿通性脑损伤而引起的一种意识改变，症状包括短暂性意识丧失，逆行性遗忘，神经系统及头部CT检查无异常。美国神经科学会将脑震荡分为轻、中、重3级。轻度：病人有短暂性意识模糊，但没有意识丧失，上述症状在15分钟内缓解；中度：上述症状持续在15分钟以上，可合并有健忘；重度：病人意识丧失几秒或者数分钟。 脑挫裂伤 多发生于头部的突然减速性损伤，以额极、眶回、颞极多见。脑组织损伤从皮层深及白质，与脑部整体相连或者失去连接。病人可以出现意识障碍、头痛、恶心
2、、呕吐及局灶性神经损伤症状，CT表现为脑组织内有高低混杂的密度影。 弥漫性轴索损伤 常见于头旋转性加速或减速伤，在胼胝体或者脑干的腹侧有局灶性出血灶，病理为弥漫性轴索损伤。临床上通常表现为伤后昏迷。在CT上没有明显颅内血肿等占位性病变，而中线部位脑肿胀严重。 颅内血肿 包括硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿及脑室内血肿等。血肿量少者无意识障碍，仅有头痛症状；血肿量大者有意识障碍、瞳孔改变等局灶性神经损伤体征及头痛、恶心、呕吐等。CT可见颅内有高密度影。 颅内压增高 可由颅内血肿、脑肿胀、脑水肿等引起。病人有头痛、恶心、呕吐，严重者有视乳头水肿及意识障碍、外展神经麻痹等症状。颅脑损伤可分为闭合性颅
3、脑损伤和开放性颅脑损伤；（一） 什么是闭合性颅脑损伤指硬脑膜仍属完整的颅脑损伤，其特点是伤后颅腔内容物并未与外界相通，硬脑膜完整，无脑脊液漏。（二） 闭合性颅脑损伤的病因 1. 高空坠下； 2. 失足跌倒； 3. 交通事故； 4. 难产和产钳时的婴儿颅脑损伤也有所见。（三） 闭合性颅脑损伤临床分类1. 轻型、纯脑震荡、或有局限的颅骨骨折：短暂昏迷，超过半小时； 醒后有轻度头痛、头昏、恶心、呕吐等自觉症状； 近事遗忘； 神经系统症状和腰椎穿刺正常。 2. 中型、轻度脑挫裂伤、有或无颅骨骨折、网膜下腔出血、脑受压症：昏迷在12小时以内； 有轻度神经系统症状； 生命指征：体温、脉搏、呼吸、血压有轻读
4、改变； 3重型：广泛的颅底骨折，广泛脑挫裂伤，脑干损伤或颅内血肿深昏迷在12小时以上，或出现再昏迷； 有明显神经系统症状； 颅脑损伤的康复治疗 发表时间：2010-06-18 发表者：张希忠 (访问人次：797) （一）康复目标：闭合性颅脑损伤随严重程度的不同而可能有不同的结局。康复目标是使重型脑损伤病人尽量达到第4项结局，使轻型脑损伤病人尽量达到第5项结局。1、死亡2、植物状态：无意识，伴有觉醒，可有睁眼、吸吮、呵欠与局部运动反应；3、严重残疾：有意识，但认知、言语和躯体运动有严重障碍，患者24小时需要人照顾；济南市第五人民医院神经内科张希忠4、中度残疾：在日常生活、家庭与社会活动上均能独立
5、。但仍有残疾。患者表现为记忆或性格改变、轻偏瘫、吞咽困难、共济失调、继发性癫痫或颅神经麻痹；5、恢复良好：患者能重新进入正常社交生活，并能恢复工作，但可能有轻度后遗症；（二）功能障碍的康复治疗方法1、急性期的处理。必要的药物和手术治疗，加强营养；被动活动，预防关节僵硬；预防压疮、深静脉血栓形成；利用反射抑制模式矫正异常姿势。2、认知障碍的康复治疗。（1）注意力和集中力的康复训练方法猜测游戏：取两个透明玻璃杯和一个弹球，让患者注视术者将一个杯覆扣在弹球上，并指出有弹球的杯子，反复数次。无误后改用两个不透明的杯子，操作同上。反复数次，成功后改用更多的杯子或更多不同颜色的球，扣上后让患者分别指出有各
6、种颜色弹球的杯子，移动杯子后再问。删除作业：在一张白纸上写几个大写的汉语拼音字母如KBLRBPYO（亦可用数字、图形），让患者用铅笔删除术者指定的字母，如B。再改写字母的顺序和规定要删的字母，反复进行数次。成功后增加字母的行数和难度。时间感：要求患者按术者命令启动秒表，并于10秒钟时停止秒表，然后将时间逐渐延长至1分钟，当误差小于12秒时，改为不让患者看表，启动后让他心算到10秒时停止，然后将时间延长，到2分钟时停止，每10秒的误差不得超过1.5秒。达到要求后改为一边与患者交谈，一边让患者进行上述训练，使患者尽量控制自己不因交谈而分散注意力。作业疗法：编织、木工、拼图练习等。（2）记忆能力的康
7、复训练方法视觉记忆（visual memory）：先将35张绘有日常用品的图片卡放在患者面前，告诉患者每卡可以看5秒，然后将卡收去，让患者用笔写下所看到的物品的名称，反复数次，成功后增加卡的数目。编故事法：把要记忆的内容按自己的习惯和爱好编成一个小故事，有助于记忆。作业疗法：木工、粘土作业、镶嵌、投箭等。在日常生活中应采用下述的方法：建立恒定的每日活动常规，让患者不断地重复和练习；耐心细声地向患者提问和下命令；从简单到复杂进行练习，将整个练习分解成若干小部，先一小部一小部地训练，成功后再逐步联合；利用视、听、触、嗅和运动等多种感觉输入来配合训练；每次训练时间要短，记忆正确时要及时频繁地给以奖励
8、；让患者分清重点，先记住最必须的事，不去记忆一些无关的琐事。（3）思维能力的康复训练方法思维包括推理、分析、综合、比较、抽象、概括等多种过程，而这些过程往往表现于人类对问题的解决中。下面介绍一些推理和解决问题能力的训练方法。指出报纸中的消息：取一张当地的报纸，首先问患者有关报纸首页的信息如大标题、日期、报纸的名称名称等，如回答无误，再要他指出报纸中的专栏如体育、商业、分类广告等。回答无误后，再训练他寻找特殊的消息，如可问他两个球队比赛的比分如何？某电影院上映的电影如何？回答无误后，再训练他寻找一些需要他作出决定的消息。排列数字：给患者三张数字卡，让他由小到大将期排列，然后每次再给他一张卡，让他
9、根据期数字的大小插进已排好的三张卡之间。正确无误后，再给他几个数字卡，问他其中有什么共同之处，如有那些是奇数或偶数、那些可以互为倍数等？分类：让患者将多项物品名称按物品用途分类、配对等。作业疗法：图画合成、木工等。 训练是多种多样的，也并非一天内就把某训练中的所以步骤都完成。训练无需特殊用品，出院后在家中还可继续进行，因此对患者家属亦应进行训练，让他们也掌握训练方法。3、行为障碍的康复治疗：对发作性失控和额叶攻击，可用药物治疗和正惩罚法行为治疗。对负性行为障碍，采用行为疗法，如负惩罚法、成型法、代币法等。也可以进行作业治疗，消除攻击性情感。4、情绪障碍的康复治疗：情绪障碍：常见为抑郁症状，甚至
10、有自杀念头，采用康复心理治疗，同时适当用抗抑郁药品。5、言语障碍的康复治疗：对于构音障碍以及吞咽障碍，通过言语康复治疗师有针对性的采取发声、分辨等练习，提高言语能力。同时认知障碍的改善相应的言语障碍也逐渐好转。部分应用吞咽障碍治疗仪，也可取得一定效果。6、运动障碍的康复治疗：根据康复评定情况，制定康复运动治疗方案，由康复治疗师具体实施，治疗内容包括：（1）俯卧位训练位置：患者肘撑俯卧（以双手支撑起上部躯干俯卧），胸部垫稧形塑料枕，若能维持正确位置也可不用枕。目的：减弱仰卧时出现的伸肌张力增加；促进肩屈和外展；促进对颈的控制；牵站髋屈肌并降低其张力；使患者能自发地屈伸膝。内容：将体重从一肘向另一
11、肘转移，以抑制肩伸和内收姿势以促进肩胛带肌，准备做俯到仰的翻身。治疗师对颈伸肌施加震颤或轻拍，或让患者注视挂于不同位置和高度上的画，以增强对颈的控制。（2）爬位训练位置：患者爬在塑料圆筒上，如不用也能维持爬位则不用筒。目的：减轻上肢肩伸、内收、内旋，肘腕屈曲的姿势；促进肩屈、外展，肘、腕伸站；促进肩胛带和骨盆带的稳定；促进保护和平衡反应。内容：将体重从一侧上肢向另一侧上肢、从一侧下肢向另一侧下肢、从双上肢向双下肢和一侧上下肢向另一侧上下肢转移，以降低肘、腕屈肌张力，促进肘、腕伸肌肩胛带和骨盆带的稳定；在圆筒上向前、向后滚动以促进自发的负重、促进保护和平衡反应；利用在附卧位时促进对颈控制的方法，
12、促进对颈可控制。（3）跪位训练位置：患者靠着一个塑料滚筒跪着，如不用也能维持该位置则不用滚筒。目的：促进头和躯干控制；抑制下肢整个屈、伸肌模式；促进在屈锡情况下的伸髋；在较应急的情况下促进肩屈和外旋；促进保护和平衡反应。内容：将体重从一侧髋向另一侧转移以促进髋稳定和平衡反应；用轻拍方法促进背、髋伸肌和髋外展肌；上肢抓起放在滚筒上方的物体并活动，以鼓励应用上肢时的身体平衡。 （4）坐位训练位置：患者在治疗床边，双足放在地板上，如足达不到地板可垫木块。当坐稳且姿势良好后，改坐在气垫上。目的：促进头和躯干稳定；抑制下肢总的屈、伸肌模式；促进保护和平衡反应；通过支撑促进上肢伸展。内容：轻拍患者背和躯干
13、侧面的伸肌以促进头直立和垂直以及对躯干的控制；先在辅助下让患者将躯干向前、后、左右运动和旋转以改善保护和平衡反应以及从侧卧到坐起的能力，上肢支撑在床上负重，以促进上肢的伸肌；交替地提腿、伸膝和拍踏两足，以促进往复运动和肌活动的节拍，以准备站立或步行。（5）站位训练位置：患者借助支持物体站着，如能站则不用支持物。目的：进保护和平衡反应；促进头、躯干和下肢的控制以备行走。内容：站在站立台中以促进躯干的控制和促进下肢的负重；当一下肢有骨折或严重痉挛时特别需要这种活动。将体重从一下肢向另一下肢转移、向前和后转移；或用关节压缩法通过骨盆向下压缩以促进关节稳定；在体重转移时给予反馈以鼓励松弛或激活所需的肌
14、肉；体重转移时使骨盆前挺和后退，以促进步态所需的骨盆旋转；在不移动下肢的情况下旋转躯干，以促进以后的自发旋转，辅助直立位时的功能活动，同时减轻由于缺乏躯干旋转而出现的机器人样活动；在平衡板上从一侧向另一侧摇动，或一足在前一足在后地摇动，以促进快速的屈、伸膝和步行所需的平衡反应。 通过专业康复中心治疗师指导下的长期反复的治疗，一般可取得明显的效果。生脑外伤的康复治疗 发表时间：2010-08-12 发表者：曾西 (访问人次：2318) 不论脑的损伤程度如何，脑始终是学习的主要器官，即使脑部分损伤后认知能力降低，学习的速度变慢，但经过训练，仍可学习新的知识，因此，脑外伤后的康复过程实质上是再学习的
15、过程。在这过程中，要对患者进行训练，通过训练使他们学会代偿的方法，其次是设法恢复其缺失的功能。脑损伤后功能恢复的可能机制包括：损伤因素的解除、神经再生、功能重组、突触改变及特定能力的学习等。许多实验研究证实，脑的可塑性与皮层的功能重组能力是脑损伤后功能恢复的神经基础。郑州大学第四附属医院康复医学科曾西1.脑外伤的康复目标 使患者的感觉运动功能、生活自理功能、认知功能、言语交流功能和社会生活功能恢复到可能达到的最大限度，促进其回归家庭，回归社会，从而提高患者的生活质量。2.脑外伤的康复原则（1）早期介入：目前国际上一致强调脑外伤的康复治疗要早期开始，应从急性期就介入，这是关系到脑外伤康复治疗效果
16、好与差的关键。（2）全面康复：脑外伤所引起的功能障碍是多方面的，因此其康复治疗必须整体考虑。要将各种方法如物理治疗（运动疗法和理疗等）、作业治疗、言语治疗、心理治疗以及中医传统疗法（如针灸、按摩、中药等）和药物治疗等综合应用，交叉使用，并且最好有家属参与，以保证康复治疗效果。（3）循序渐进：在进行功能训练的过程中，时间由短到长，难度由简单到复杂，使患者有一个适应的过程，同时注意保持和增强患者对治疗的信心。（4）个体化治疗：因为每个患者损伤的部位、损伤的程度不同，患者的体质、个性也不同，因此在制定治疗方案时，应因人而异，采取个体化的治疗方案，并随时根据病情与功能状况的变化来修订治疗方案。（5）持
17、之以恒：脑外伤的康复还要做好长期的准备，从急诊外科手术、ICU阶段开始，直到康复中心、社区和患者家庭，都要坚持进行康复治疗。应帮助患者安排从康复机构到社区的过渡。在每个阶段均应帮助患者及家庭面对伤病现实、精神和社会能力方面的变化。重度脑外伤患者的康复需要持续许多年，一些患者可能需要长期照顾。脑外伤患者的康复治疗可以分为以下三个阶段：急性期康复、恢复期康复和后遗症期康复。每个时期康复治疗各有其不同的目标与策略。一、急性期康复脑外伤后急性期患者采取的是综合性治疗措施，无论手术与否，非手术治疗不可缺少。非手术治疗中，除了药物治疗外，康复治疗也发挥重要的作用。脑外伤患者的生命体征，即呼吸、心率、血压稳
18、定，特别是颅内压持续24小时稳定在2.7kPa(20mmHg)以内即可进行康复治疗。此期的康复治疗目标：防治各种并发症；提高觉醒能力；促进创伤后的行为障碍改善；促进功能康复。此期康复治疗包括：一般康复处理；综合促醒治疗；创伤后行为恢复过程中的治疗等。（一）一般康复处理具体康复措施包括床上良肢位摆放；定时翻身与拍背，并指导体位排痰引流；各关节被动活动；牵拉易于缩短的肌群与软组织，必要时应用矫形器固定关节于功能位；尽早开始床上活动和坐位、站位的练习。其他如理疗、按摩、针灸、高压氧等均可应用。这些治疗可参考“脑卒中康复”的相关内容。中度及重度的脑外伤患者不管其意识状态如何，在急性卧床期上述的一般康复
19、治疗措施均适合，并不因此导致病情加重。不仅如此，这些治疗措施还有助于预防肢体关节挛缩、压疮、肺部感染、尿路感染、静脉血栓等并发症的发生，也有助于促进功能障碍的恢复。（二）综合促醒治疗严重脑外伤患者会出现不同程度的昏迷、昏睡或嗜睡等。除临床上应用药物促进脑细胞代谢、改善脑的血液循环，必要时施行手术降低颅内压力以外，还可以给予各种感觉刺激，以帮助患者苏醒，恢复意识。以下是一些常用的感觉刺激方法。1.听觉刺激 1定期播放患者病前较熟悉的音乐；2亲属定期与患者谈话，谈话内容包括患者既往遇到过的重要事件、患者喜欢或关心的话题等。通过患者面部及身体其他方面的变化，观察患者对听觉刺激的反应。2.视觉刺激 患
20、者头上放置五彩灯，通过不断变换的彩光刺激视网膜、大脑皮层。上述治疗每日2次，每次1小时。3.肢体运动觉和皮肤感觉刺激 肢体关节位置觉、皮肤触觉刺激对大脑皮层有一定的刺激作用。可由治疗师或患者家属每天对患者的四肢关节进行被动活动；利用毛巾、毛刷等从肢体远端至近端进行皮肤刺激。4.穴位刺激 选用头针刺激感觉区、运动区、百会、四神聪、神庭、人中、合谷、内关、三阴交、劳宫、涌泉、十宜等穴位，采用提插泻法，并连接电针仪加用电刺激，有助于解除大脑皮层的抑制状态，起到开窍醒脑的作用。5.高压氧治疗 高压氧治疗在脑外伤患者的促醒及功能恢复等方面有着重要的作用，一般要常规应用。其作用机制为高压氧治疗能提高氧浓度
21、，增加脑组织的氧含量，改善脑缺氧所致的脑功能障碍，从而促进脑功能的恢复。特别是高压氧下颈动脉系统血管收缩，血流量减少，但椎动脉血流量反而增加，因此，网状激活系统和脑干部位的血流量和氧分压相对增加，刺激网状结构上行激活系统的兴奋性，有利于昏迷患者的觉醒和生命活动的维持。高压氧治疗的方法：按常规方案进行。每日1次，每次90分钟，10次为一个疗程，可连续数个疗程。（三）创伤后行为恢复过程中的康复治疗与其他神经障碍的康复处理比较，脑外伤通常有一个长期的恢复过程，并且能够显示出较大程度的功能改善，严重的脑外伤恢复过程可由几个性质截然不同的阶段组成，RLA认知功能分级描述了脑外伤神经行为恢复的顺序，为每一
22、个恢复阶段的认知康复提供了理论基础。1.创伤后遗忘症康复 创伤后遗忘（post-traumatic amnesia,PTA）是指患者处于如下这样的阶段：患者学习新的信息的能力最低或不存在，在PTA早期，患者并没有意识到他在医院里，可能认为他处在家里或在工作单位，这种假象称之为虚构证。PTA后期，患者的虚构症状大为减少，但是难以保持特殊事件的记忆。遗忘症的康复训练有以下几个方面。（1）视觉记忆：先将3张绘有日常生活中熟悉物品的卡片放在患者面前，告诉患者每张卡片可以看秒，看后将卡片收去。让患者用笔写下所看到物品的名称，反复数次，成功后再逐步增加卡片的数目。（）地图作业：在患者面前放一张大的、上有街
23、道和建筑物而无文字标明的城市地图，告诉患者用手指从某地方出发，沿其中街道走到某一点停住，让患者将手指放在治疗师停住处，从该处找回到出发点，反复次，连续两日无误，再增加难度。（）彩色积木块排列：用品为块2.5cm*2.5cm*2.5cm不同颜色的积木块和一块秒表，以每秒一块的速度向患者呈示木块，呈示完毕，让患者按治疗师所呈示次序向治疗师呈示木块，正确的记“+”，不正确的记“-”，反复10次，连续2日均10次完全正确时，再加大难度进行（如增多木块数或缩短呈示时间等）。（4）日常生活活动安排：将每天的日常生活活动、治疗安排、时间、地点贴在患者房间里，以期达到不断强化的目的。2.躁动不安的康复处理 在
24、PTA期间，许多患者表现出一种神经行为综合征，称之为躁动或躁动不安（agitation）。它包括认识混乱、极度情感不稳定、运动与活动过度、身体或言语性攻击，这种躁动患者通常不能保持注意力持续到完成一项简单任务如穿衣等，患者易受激怒，对工作人员、家庭成员表现出粗俗的不适当行为。如果患者对自己或别人有妨害（如拔出鼻饲管、跳楼、试图从病房逃跑），躁动不安则成为临床及康复治疗的关键。康复措施包括以下几个方面。（1）排除引起躁动不安的一些原因：躁动时可由一种或多种医疗并发症引起，如电解质紊乱、营养不良、癫痫活动、睡眠障碍或水肿所致，有时躁动是对正经历的一种不舒服状态的反应，如亚急性感染或骨骼肌损伤；躁动
25、也有可能是镇静剂，如抗高血压药、胃肠道药物，甚至是控制躁动本身药物使用不当所致。康复医生应对这些原因引起的躁动作具体分析，排除诱因。（2）环境管理：假如躁动的医疗诱因解除后，对躁动首选的干预是环境处理。其目标是降低刺激的水平和患者周围认知的复杂性，对不同患者建议采取如下环境管理选择方案。减少或降低环境中的刺激水平：把患者放在一个安静的房间里；如果可能，排除有害刺激，如导管、引流管、手脚约束、牵引；限制不必要的声音如电视、收音机、背景谈话；限制探视者数量；工作人员的行为应平静、毫无顾虑；限制治疗次数的数量和时间长度；在患者的房间里提供治疗。避免患者自伤或伤害别人：把患者放在周围用海绵垫围起来的地
26、铺上；安排陪护（按1：1或1：2比例）看护患者并保证安全；避免让患者离开病房；把患者放在房门有锁的病房中。降低患者的认知混乱：在特定时间里，专门由一个人同患者谈话；诊治、护理患者的医护人员尽量固定专人，不要随意变动；最大限度减少与不熟悉工作人员的接触；与患者交谈应简明扼要，如在一定时间内给予一个概念；让患者反复地重新确定时间和空间。允许患者情感宣泄：允许患者在地铺上翻来覆去；允许患者在监护病房内走动，实施一对一监护；允许错乱的患者语言不适当。（3）药物应用：在尽可能排除引起躁动不安的因素后，一些药物如卡马西平、普奈洛尔、锂盐、奥氮平等选择应用可有助于控制或减轻症状。二、恢复期康复脑外伤的急性期
27、过后，生命体征已稳定12周后，可以认为病情已稳定，即可开始恢复期康复治疗。前已述及，脑外伤后引起的功能障碍多种多样，因此需要针对患者存在的功能障碍，有计划地、针对性地安排康复治疗。此期的康复治疗目标：最大限度地恢复患者的运动、感觉、认知、语言等功能和生活自理能力，提高其生存质量。在脑外伤的康复中，运动障碍、感觉障碍、言语障碍、情绪障碍等的治疗可参见本书“脑卒中康复”的相关部分，这里主要介绍认知、感知和行为障碍的康复治疗。（一）认知障碍的康复治疗认知是指大脑处理、储存、回忆和应用信息的能力。脑外伤的认知障碍主要表现在觉醒和注意障碍、学习和记忆障碍及思维障碍等。可根据其认知功能恢复的不同时期（RL
28、A分级标准），采用相应的治疗策略。早期（、）：对患者进行躯体感觉方面的刺激，提高觉醒能力，使其能认出环境中的人和物。中期（、）：减少患者的定向障碍和言语错乱，进行记忆、注意、思维的专项训练，训练其组织和学习能力。后期（、）：增强患者在各种环境中的独立和适应能力，提高在中期获得的各种功能的技巧，并应用于日常生活中。1.改善患者自知力的康复训练 在脑外伤（尤其是额叶损伤）的恢复早期，患者常缺乏自知力，否认疾病，拒绝治疗，或即使接受治疗但会确定不现实的目标，使康复治疗变得困难，严重影响治疗的效果。因此，在此阶段应先恢复患者的自知力。可采用下述的方法。（1）改善患者对自己缺陷的察觉：如有条件录像，可向
29、患者播放一段针对暴露他在一些活动中的缺陷的录像，向他指出哪些是对的，哪些是错的，并逐步将放录像任务交给患者，并要求他在录像带中出现他的错误时停住，由自己述说错误的所在。如无录像条件，可面对镜子活动并在自己的实际活动中指出自己的错误。（2）改善患者的感知功能：让患者观看一群颅脑损伤患者的集体活动，并让他观察和记下其中某一患者的错误，和他一起分析错误的特征和原因。（3）改善患者判断行为是否成功的知觉：选出一些与患者康复目标有关的行为，用录像机分别播放该行为成功和不成功的录像带，和患者一起进行足够详尽的分析，使他认识行为成功和不成功的特征和原因，并告诉患者克服不正确行为的方法。（4）改善患者对现存缺
30、陷和远期目标之间差距的认知：具体地详尽地讨论患者的长期目标和期望，拟定一个为了达到这一目标所需技能的详尽的一览表，和他讨论哪些已掌握而哪些尚不足。2.注意障碍的康复训练 可用下述的一些方法。（1）猜测作业：取两个透明玻璃杯和一粒弹球，在患者注视下治疗师将一个杯子扣在弹球上，让患者指出哪个杯子中有弹球，反复进行数次。成功后可通过逐步改用不透明的杯子、用三个或更多的杯子、用两粒或更多不同颜色的弹球等方式以增加训练难度。（2）删除作用：在一张纸中部写几个大写的汉语拼音字母如KBEZBOY（也可依据患者文化程度选用数字或图形），让患者删除由治疗师指定的字母如其中的“B”。成功后，改变字母顺序和要删除的
31、字母。反复进行多次。进一步可通过逐步缩小字母的大小、增加字母的行数、增加小写字母或插入新字母等方式以增加训练的难度。（3）时间作业：给患者一个秒表，让他按命令启动，并于10秒内停止。如此反复进行练习。随后可以逐步延长秒表走动时间以增加训练难度，进而还可在与患者交谈分散其注意力的情况下进行训练，以进一步提高难度。（4）顺序作业：让患者按顺序写出010的数字，如有困难，可排列10张数字卡。成功后，加大数字系列，反复进行。随后改为让患者按奇数或偶数的规律说出或写出一系列数字，并由治疗师任意改变起点的数字。在此基础上再进行该列数字的算术处理如在该列数字，并由治疗师任意改变起点的数字。在此基础上再进行该
32、列数字的算术处理如在该列数字的每4个数字的末一个数字上加上由治疗师指定的数目，并由患者报出两者相加的结果等方式以增加训练难度。3.记忆障碍的康复治疗 可采用下述的方法。（1）运用环境能影响行为的原理1）日复一日地保持恒定、重复的常规和环境。2）控制环境中信息的量和呈现条件，每次提供的信息量少要比多好；信息重复的次数多比少好；多个信息相继出现时，间隔时间长比短好等。3）充分利用环境中的记忆辅助物，要帮助患者学会充分利用记忆策略和内、外环境中的记忆辅助物，而不是单调、重复的训练。（2）教会患者充分利用内部策略和外部策略1）内部策略：所谓内部策略是在患者记忆损伤的严重程度不同的情况下，让他以损伤较轻
33、的部分来从事主要的记忆工作，或是以另一种新的方式记忆的方法（如患者言语记忆差就让他改用形象记忆的方法等）。内部辅助主要依靠以下一些记忆的策略。背诵：是反复无声地背诵要记住的信息。背诵的好处是背诵一个项目可以增加对他的注意时间，从而加强对它们的记忆；另外，背诵可以将一些项目保持在短期记忆之中，将它们编好码，并将之转移到长期记忆中去。PQRST法：P(preview) 先预习要记住的内容；Q(question) 向自己提问与内容有关的问题；R(read) 为了回答问题而仔细阅读资料；S(state) 反复陈述阅读过的资料；T(test) 用回答问题的方式来检验自己的记忆。精细加工：是教会患者将要记
34、住的信息详细地分析，找出各种细节，并将之分解，并设法与已知的信息联系起来，以便于记忆的方法。兼容：要患者培养成一种良好的、善于将新信息和已知的、熟悉的信息联系起来记忆的方法。自身参照：让患者学会分析新信息与其自身有何关系，并将之尽量与其自身的事物联系起来记忆的方法。视意象：是让患者将要记住的信息在脑中形成预知与之有关的视觉形象的方法。首词记忆法：将要记住的信息的头一个词编成一些类似诗歌的句子，以便记忆，例如将训练记忆的要点编成“天天复习，不要偷懒，作业勤快，美好的结果将等着你”的句子，由于头一个字合起来是“天不作美”这样一个好记的句子，因而易于记住。编故事法：按自己的喜爱和习惯将也可记住的信息
35、编成一个自己熟悉的故事。2）外部策略：主要是利用身体以外的提示或辅助物来帮助记忆的方法。对于提示，要求1能在最需要的时候提供；2其内容要和需记住的信息密切相关。对于辅助物，要求1便于携带，而且容量要大；2容易使用而无需再借用其他工具。常用的辅助物有：日记本：应用的条件1患者能阅读，最好能写，如不能写，由他人代写也可；2患者能提取信息中的关键词。应用时要注意：一人一本；随身携带；放置的地点要恒定；开始使用时记录要勤，以15分钟为一段记下要记的事，记忆能力改善后再逐步延长。如患者视力不佳、注意力差或口语能力不良等情况下使用日记本的效果较差。时间表：将有规律的每日活动写在大而醒目的时间表上，张贴在患
36、者经常停留的场所，初用时，经常提醒患者观看时间表，让他知道什么时候应当做什么。这样，即使有严重的记忆障碍，患者也能掌握生活的规律。地图：使用于伴有空间、时间定向障碍的患者。用大的地图、大的罗马字和鲜明的路线，标明常去的地点和顺序，以便应用。闹钟、手表和各种电子辅助物：有一种可以定时报时的手表就很适用，如日记本上为每15分钟记一次事，则将手表调到每15分钟报时一次。则可及时地提醒患者看日记本。应用连接法训练记忆：将作业分解为许多步骤，每次只要求患者记住一个步骤，记住后再加入下一步。修改外部环境以利于记忆：如房门上贴粗大的字或鲜明的标签，物品放置的位置恒定，简化环境，突出要记住的事物等，均有助于记
37、忆。提供言语或视觉提示：让患者记住一件事物时，口头提问有关的问题并同时让他观看相关的图片等。进行记忆训练时，需要注意的事项：1每次训练的时间要短，开始要求患者记忆的内容要少，而信息呈现的时间要长。以后逐步增加信息量，反复刺激以提高记忆能力。2训练要从简单到复杂，可将整个练习分解为若干小节，分节进行训练，最后再逐步联合训练。3如每次记忆正确时，应及时地给予鼓励，使其增强信心。（3）药物治疗：胆碱酯酶抑制剂如多奈哌齐（安理申）、卡巴拉汀（艾斯能）、石杉碱甲（哈伯因）等有助于促进记忆。脑外伤后记忆障碍患者可选择应用。药物与记忆训练两者相结合，可能效果更好。4.思维障碍的康复训练 脑外伤可引起推理、分
38、析、综合、比较、抽象、概括等多种认知过程的障碍，常表现为解决问题的能力下降。对于这些患者，训练其解决问题的能力就是改善其思维障碍的有效方法。简易有效的方法如下：（1）提取信息的训练：取一张当地当天的报纸，让患者找出尽可能多的、不同种类的信息。报纸中的各类信息 信息内容 提取正确时的得分（%）报纸名称 10日期 10头版头条新闻 10天气预报 10患者感兴趣的栏目 10 电视节目 10体育节目 10招聘广告 10保健或化妆品广告 10家用电器广告 10 给患者报纸后，先让患者自己述说其内容，不完全时，再按表中的项目提问。提问时要稍加扩大，以核实患者是否真正了解。对真正了解的项目给相应的分数。再次
39、训练时，如分数增加，即可看出进步。（2）排列顺序的训练：让患者进行数列的排序数列的排序 序列 范围 排列正确时的得分（%） 数目 120 20 字母 AZ 20 星期 17 20 月份 112 20 年份 20002007 20将上述内容制作成分列的卡片，每次一组，打乱后让患者重新排好，正确时给相应的分数。（3）物品分类的训练：将每类有5种共5大类物品的卡片，打乱后让患者重新分类，正确的给相应的得分。在每组内，如排列不完全对时，可按每对一小项给4分计算。物品的分类 类别 内容 分类正确时的得分（%）食物 西红柿、青椒、鸡蛋、土豆、香肠 20家具 写字台、沙发、书柜、茶几、椅子 20衣物 衬衫、
40、长裤、西装、背心、鞋子 20家用电器 电视机、电脑、电扇、电冰箱、电话机 20梳洗用品 牙刷、洗发水、肥皂、梳子、毛巾 20 （4）从一般到特殊的推理训练：方法是向患者提供一类事物的名称，让患者通过向治疗师提问的方式，推导出究竟为何物。如告诉患者为食物，患者可以问是否是蔬菜？如回答是，患者可以再问是叶子？茎类？还是根类？如回答是根类，患者可以再问是长的还是圆的？如回答为长的，患者可以再问，是红的还是白的？如回答是红的，患者即可推导出是胡萝卜。起初允许患者通过无数次的提问猜出结果，以后限制他必须至多20次提问猜出结果，成功后再逐步限定为至多10次乃至5次。从一般到特殊的推理类别 目标事物 推理正
41、确时的得分（%）食物 香蕉 20工具 钳子 20植物 柳树 20动物 孔雀 20职业 医生 20（5）问题及突发情况的处理训练：可让患者设想遇到的一些问题，训练患者处理问题的能力。进一步增加难度，可假设一些突发情况，训练其应变处理能力。这里需要指出的是，突发情况下的应变方法可以有多种，只要患者言之有理，均可认为是正确的。问题及突发情况的处理问题 回答正确时的得分（%） 刷牙 20 煎鸡蛋 20 丢了钱包怎么办？ 20 出门回来忘了带钥匙怎么办？ 20 到新地方迷了路怎么办？ 20（6）计算和预算的训练：让患者进行简单的计算，并作出一个家庭预算，如下表。计算和预算项目 例 回答正确时的得分（%）
42、加法 54+47 10减法 67-39 10乘法 156 20除法 9015 20家庭预算 每月工资用在房租、水电、伙食、衣着、 40 装饰、文化、娱乐、保健、医疗、预算外支出等方面的分配是否合理在计算方面，可以先是笔算，每题限半分钟，以后可以改为心算，最后即便心算也将规定的时间缩短。在家庭预算方面，视其合理性如何？所需时间是多少？为增加难度，可假设某月因故有较大的预算外开支，将余下的钱让患者重新分配，视其处理问题的能力如何。以上各种训练，均应得分达到80%或80%以上，方可增加难度或更换训练项目。另外，并非一日之内将所有训练做完，每日可选择其中的23项进行练习，视患者的耐受和反应而定。5.电
43、脑在认知障碍康复训练中的应用 由于电脑提供的刺激高度可控，给予的反馈即时、客观、准确；患者自己可以完成训练，也可以自己控制治疗的进程，因而可以节省治疗师的劳动；此外，由于电脑操作的趣味性较大，患者常乐于使用。因此，电脑及电脑软件在注意、记忆、思维等认知功能障碍的训练中得到了广泛应用。在编制或选用电脑软件时，应该注意到以下要求：1作业应有稳定的、可被控制的难度；2训练过程能培养患者的能力；3指导语简明易懂；4有一致的反应形式；5内容与年龄相符；6有患者乐于接受的反馈方法；7有保存记录的方法。由于电脑软件的种类终究不可能多到能满足所有患者的个别需要，因此，只宜作为一种训练方法应用，不能代替全部，更不能代替治疗师。（二）感知障碍的康复治疗感知是指大脑将感觉信息综合为概念的认知能力。感知障碍主要表现为各种失认症和失用症。康复训练的方法是采用反复多次的训练，通过给予患者特定的感觉刺激，使大脑对感觉输入产生较深影响，从而提高感知能力。1.失认症的康复训练 常见失认症的训练方法如下。（1）单侧或略训练法1）不断提醒患者集中注意其忽略的一侧。2）站在忽略侧与患者谈话和训练、3）对忽略侧给予触摸、拍打、挤压、擦刷、冰刺激等感觉刺激。4）将患者所需物品放置在忽略侧，要求其用健手
