1、首次病程录 患者彭 云，女，55岁，汉族，因头昏、头痛伴颈部僵硬不适2年于2013年06月14日15时36分经门诊入院。 患者2年前无明显诱因出现头昏、头痛，痛处固定，伴颈部僵硬不适，无半身不遂、四肢抽搐症状，无视物旋转、周身酸痛、发热、恶寒症状，无潮热、盗汗、干咳症状。曾先后就诊于黔南州人民医院及我院门诊，做颈椎X线检查后，诊断为颈椎病三叉神经痛，具体治疗不详，经治疗未见明显好转，故于今日到我科就诊，由门诊以三叉神经痛收入我科住院。入院症见：头昏、头痛，颈部僵硬不适，疼痛固定，恶心欲吐，时有心慌、胸闷，纳食不香，夜寐不安，二便调。 患者有3+年胃窦炎病史，未系统治疗，目前胃脘部胀痛，恶心欲吐
2、，呃逆。 既往史：2+年前因阑尾炎而于我院行手术治疗，有3+年胆囊炎病史，目前无临床症状，否认高血压心脏病糖尿病等病史，否认传染病及药物过敏史。 体格检查：T：36.4 P：72次/分 R：20次/分 BP：110/70mmHg 发育正常，营养中等，步入病房；痛苦面容，神志清楚，回答切题；皮肤巩膜无黄染及出血点，各浅表淋巴结未扪及肿大；舌质紫暗，苔薄黄，脉弦涩。头颅五官无畸形，双瞳等圆等大，对光反射灵敏；颈软，气管居中，甲状腺不大；胸廓对称无畸形，胸廓挤压试验阴性；双肺叩清，呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音；心界不大，心率72次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平坦，触软，全腹部无压痛，无反
3、跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，肾区无叩痛，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，脊柱、四肢及神经系统见专科情况。 专科情况：颈强，颈部活动尚可，脊柱无明显侧弯，右侧风池穴、颈1椎体压痛，椎间孔挤压试验（+），旋颈试验（），臂丛神经牵拉试验（-），肱二、三头肌腱反射正常，闭目难立试验（），霍夫曼氏征（），双上肢针刺觉对等无减弱，巴氏征（）。 辅助检查：2010年09月20日我院颈椎正侧位片（无报告单，此为我科阅片所见，片号：101）示：颈椎骨质增生。今日随机血糖：6.2mmol/L。 中医诊断依据： 患者以头昏、头痛伴颈部僵硬不适为主要表现，当属中医颈椎病范畴，临床兼见疼痛固定，恶心欲吐，时有心慌、胸闷，
4、纳食不香，夜寐不安，舌紫暗，脉弦涩则辩为气滞血瘀型。 患者年过五旬，发病无明显诱因，说明系积劳成疾，因长期慢性劳损，而致颈部经络气血阻滞不通，故见颈部僵硬不适；经络气血阻滞不通，无以上荣于头面，故见头昏、头痛；疼痛固定、夜寐不安、舌紫暗、脉弦涩为瘀血内停之象。 西医诊断依据： 1、症状：头昏、头痛，颈部僵硬不适，恶心欲吐，胃脘部胀痛，恶心欲吐，呃逆。 2、查体：颈强，颈1椎体压痛，椎间孔挤压试验（+），旋颈试验（）。 3、辅查：2010年09月20日我院颈椎正侧位片示：颈椎骨质增生。 入院诊断：中医：颈椎病 气滞血瘀 西医：1、颈椎病（混合型）； 2、胃窦炎。 中医鉴别诊断：本病可与感冒相鉴别
5、： 两者均有头昏、头痛症状，但感冒患者伴发热、恶寒、周身酸痛等症状，本病患者无此症状，故可鉴别。 西医鉴别诊断：本病可与高血压病相鉴别：高血压病主要表现为头昏、头痛，血压增高，虽然两病都有头昏、头痛症状，但本病患者血压正常，结合病史、症状、体征及辅助检查，故可与高血压病相鉴别。 诊疗计划： 1、针灸科常规护理级。 2、中医调护：避风寒，调情志，避免长时间伏案工作，适当颈部功能锻炼。 3、以行气活血，通络止痛为治则。 针刺取穴：风池（双）、颈1-3夹脊穴（双）、膈俞（双）、太阳、翳风、率谷。 针法：普通针刺每日一次，留针30-40分钟，中等量刺激，泻法，其中4穴加用电针。 方义：风池疏风通络；颈
6、夹脊穴疏通局部经脉、经络及经筋之气血，通经止痛；膈俞活血化瘀、通络止痛；太阳、翳风、率谷疏通头部经络气血。 4、红外线照射，每日二次，部位：颈部。 5、中频脉冲电治疗，每日一次，部位：颈部。 6、静滴脑蛋白水解物以营养脑细胞，盐酸川芎嗪以行气活血、通络止痛，注射用泮托拉唑钠制酸、保护胃黏膜。 7、完善各项入院检查：三大常规、肾功能、心电图及头颅多普勒血流图等。 住院医师：黎进齐 副主任医师：黎进齐2013年06月15日18时54分 黎进齐副主任医师查房记录 今日查房，患者仍诉头昏、头痛，颈部僵硬不适，疼痛固定，时有心慌、胸闷，胃脘部胀痛，恶心欲吐，呃逆，纳食不香，夜寐不安，二便调。查体：生命征
7、平稳，舌质紫暗，苔薄黄，脉弦涩；颈强，颈部活动尚可，脊柱无明显侧弯，右侧风池穴、颈1椎体压痛，椎间孔挤压试验（+），旋颈试验（），臂丛神经牵拉试验（-），肱二、三头肌腱反射正常，闭目难立试验（），霍夫曼氏征（），双上肢针刺觉对等无减弱，巴氏征（）。做头颅多普勒血流图提示：1、轻度脑动脉硬化；2、左侧椎动脉、基底动脉狭窄；3、双侧大脑前动脉供血不足；4、旋颈试验阳性。故诊断为：1、脑动脉硬化，2、脑供血不足。治疗仍以行气活血、通络止痛为治则，予普通针刺、电针、红外线照射、中频脉冲电等治疗为主，配合静滴脑蛋白水解物以营养脑细胞，盐酸川芎嗪以行气活血、通络止痛，注射用泮托拉唑钠制酸、保护胃黏膜；并口
8、服中药汤剂以顺气降逆，方用五磨饮子加减，方中党参、白术补气健脾，木香、乌药顺气，旋覆花、代赭石、半夏降逆止呕，枳壳、沉香宽中降气，川楝子、郁金、陈皮疏肝解郁，山栀泻肝和胃，枣皮补肝肾、强筋骨，大枣健脾和胃，炙甘草和中、调和诸药，拟方如下： 党参15g 白术15g 木香15g 乌药12g 旋覆花15g 枳壳15g 沉香12g 代赭石先煎25g 川楝子15g 郁金15g 半夏12g 山栀15g 陈皮15g 大枣10g 炙甘草10g 枣皮15g 2付，日1付 水煎400ml 分早、中、晚饭后温服 嘱患者避风寒，调情志，避免长时间伏案工作，适当颈部功能锻炼。患者拒查三大常规，已在化验单上签字为证。 副
9、主任医师：黎进齐 2013年06月16日08时20分 刘照时科主任查房记录 今日随刘照时科主任查房：患者仍诉头昏、头痛，颈部僵硬不适，疼痛固定，时有心慌、胸闷，胃脘部胀痛、恶心欲吐、呃逆稍有好转，纳食不香，夜寐不安，二便调。查体：生命征平稳，舌质紫暗，苔薄黄，脉弦涩；颈强，颈部活动尚可，脊柱无明显侧弯，右侧风池穴、颈1椎体压痛，椎间孔挤压试验（+），旋颈试验（），臂丛神经牵拉试验（-），肱二、三头肌腱反射正常，闭目难立试验（），霍夫曼氏征（），双上肢针刺觉对等无减弱，巴氏征（） 。患者有3+年胃窦炎病史。辅查：2010年09月20日我院颈椎正侧位片示：颈椎骨质增生。入院时随机血糖：6.2mmo
10、l/L。入院后做头颅多普勒血流图提示：1、轻度脑动脉硬化；2、左侧椎动脉、基底动脉狭窄；3、双侧大脑前动脉供血不足；4、旋颈试验阳性。故诊断为：1、脑动脉硬化，2、脑供血不足。刘照时科主任查房后指示：患者年过五旬，发病无明显诱因，说明系积劳成疾，因长期慢性劳损，而致颈部经络气血阻滞不通，故见颈部僵硬不适；经络气血阻滞不通，无以上荣于头面，故见头昏、头痛；疼痛固定、夜寐不安、舌紫暗、脉弦涩为瘀血内停之象，故本例中医辨为气滞血瘀之颈椎病。根据病史、症状、体征及辅助检查，西医可明确诊断为：1、颈椎病（混合型）；2、胃窦炎；3、脑动脉硬化；4、脑供血不足。治疗上以行气活血、通络止痛为治则，予普通针刺、
11、电针、红外线照射、中频脉冲电等治疗为主，配合静滴脑蛋白水解物以营养脑细胞，盐酸川芎嗪以行气活血、通络止痛，注射用泮托拉唑钠制酸、保护胃黏膜；针灸以风池疏风通络；颈夹脊穴疏通局部经脉、经络及经筋之气血，通经止痛；膈俞活血化瘀、通络止痛；太阳、翳风、率谷疏通头部经络气血。嘱患者避风寒，调情志，避免长时间伏案工作，适当颈部功能锻炼。遵执！ 副主任医师：黎进齐 科主任：刘照时2013年06月17日10时50分 今日查房，患者诉头昏、头痛较前稍有好转，颈部僵硬不适稍有减轻，仍疼痛固定，时有心慌、胸闷，胃脘部胀痛、恶心欲吐、呃逆有所好转，纳食不香稍转佳，夜寐安，二便调。查体：生命征平稳，舌质紫暗，苔黄微腻
12、，脉弦涩；阳性体征稍有改善。治疗上停穴位注射，余治疗同前，继服中药汤剂以顺气降逆，方用五磨饮子加减，方中党参、白术补气健脾，木香、乌药顺气，熟地补阴血、益肾精，白芷祛风解表、止痛，丹皮活血散瘀，旋覆花、半夏降逆止呕，枳壳、沉香宽中降气，郁金、陈皮疏肝解郁，山栀泻肝和胃，枣皮补肝肾、强筋骨，大枣健脾和胃，炙甘草和中、调和诸药，拟方如下： 党参20g 白术15g 木香15g 乌药12g 旋覆花15g 枳壳15g 熟地20g 白芷15g 丹皮12g 川芎15g 川楝子15g 郁金15g 半夏12g 山栀15g 陈皮15g 大枣10g 炙甘草10g 枣皮15g 3付，日1付 水煎400ml 分早、中、
13、晚饭后温服 副主任医师：黎进齐2013年06月19日11时18分 今日查房，患者诉头昏、头痛较前稍有好转，颈部僵硬不适有所减轻，仍疼痛固定，胃脘部胀痛、恶心欲吐、呃逆有所好转，心慌、胸闷有所改善，纳食可，夜寐安，二便调。查体：生命征平稳，阳性体征较前稍有改善。化验单回示：肾功能、空腹血糖、血尿酸均正常。仍予上法治疗。 副主任医师：黎进齐2013年06月20日15时07分 黎进齐副主任医师查房录 今日查房，患者诉头昏、头痛较前有所好转，颈部僵硬不适较前稍有减轻，仍疼痛固定，胃脘部胀痛、恶心欲吐、呃逆明显好转，心慌、胸闷明显改善，纳食可，夜寐安，二便调。查体：生命征平稳，舌质紫暗，苔黄腻，脉弦涩，
14、阳性体征较前有所改善。患者病情平稳好转，仍予上法治疗，继服中药以顺气降逆，方用五磨饮子加减，方中党参、白术补气健脾，木香顺气，熟地补阴血、益肾精，川芎、白芷、藁本祛风解表、止痛，当归活血养血，旋覆花降逆止呕，柴胡、郁金、陈皮疏肝解郁，葛根升清开窍，黄柏清热燥湿，山栀泻肝和胃，枣皮补肝肾、强筋骨，大枣健脾和胃，炙甘草和中、调和诸药，拟方如下： 党参20g 白术15g 木香15g 藁本15g 旋覆花15g 葛根20g 熟地20g 白芷15g 当归15g 川芎15g 柴胡15g 郁金15g 黄柏15g 山栀10g 陈皮15g 大枣10g 炙甘草10g 枣皮15g 4付，日1付 水煎400ml 分早、
15、中、晚饭后温服 副主任医师：黎进齐2013年06月24日11时24分 今日查房，患者诉头昏、头痛较前稍有好转，颈部僵硬不适较前稍有减轻，仍疼痛固定，胃脘部胀痛、恶心欲吐、呃逆等症状消失，心慌、胸闷轻微，纳食不香，夜寐安，二便调。查体：生命征平稳，舌质淡，苔白腻，脉弦滑，阳性体征较前稍有改善。治疗上停静滴盐酸川芎嗪、注射用泮托拉唑，予静滴盐酸软骨素注射液改善血液循环，余治疗同前，继服中药汤剂以健脾养血为主，方用四君子汤加味，方中党参、白术补气健脾，茯苓健脾渗湿，半夏降逆止呕，熟地补阴血、益肾精，川芎行气活血，当归活血养血，山楂、神曲健脾消食、开胃，陈皮疏肝理气，木香理气醒脾，苍术燥湿，葛根升清开
16、窍，枣皮补肝肾、强筋骨，大枣健脾和胃，炙甘草和中、调和诸药，拟方如下： 党参20g 白术15g 茯苓15g 半夏15g 陈皮15g 苍术15g 葛根20g 木香15g 熟地20g 山楂15g 神曲15g 当归15g 川芎12g 大枣10g 炙甘草10g 枣皮15g 3付，日1付 水煎400ml 分早、中、晚饭后温服 副主任医师：黎进齐2013年06月27日10时16分 今日查房，患者诉头昏、头痛明显好转，颈部僵硬不适明显减轻，仍疼痛固定，无胃脘部胀痛、恶心欲吐、呃逆症状，偶有轻微心慌、胸闷，纳食转佳，夜寐安，二便调。查体：生命征平稳，舌质淡，苔微黄腻，脉弦滑，阳性体征明显改善。患者病情平稳好转
17、，仍予上法治疗，继服中药汤剂以健脾养血为主，方用四君子汤加味，方中党参、苍术、白术补气健脾，茯苓健脾渗湿，半夏降逆化痰，熟地补阴血、益肾精，川芎行气活血，当归活血养血，山楂、神曲健脾消食、开胃，黄柏清热燥湿，葛根升清开窍，木香理气醒脾，枣皮补肝肾、强筋骨，黄柏清热燥湿，大枣健脾和胃，炙甘草和中、调和诸药，拟方如下： 党参20g 白术20g 茯苓15g 半夏12g 苍术15g 葛根20g 木香15g 黄柏15g 熟地20g 川芎15g 当归15g 山楂15g 神曲15g 大枣10g 炙甘草10g 枣皮15g 4付，日1付 水煎400ml 分早、中、晚饭后温服 副主任医师：黎进齐首次病程录 患者宋
18、锡敏，女，43岁，布依族，因颈肩部及右上肢疼痛半+月于2013年06月17日09时06分经门诊入院。 患者半+月前无明显诱因出现颈肩部及右上肢疼痛，呈酸胀痛，疼痛固定，无半身不遂、四肢抽搐症状，无头昏、头痛、周身酸痛、发热、恶寒症状，无潮热、盗汗症状，未系统诊治；今日到我科就诊，由门诊以颈椎病收入我科住院。入院症见：颈肩部及右上肢酸胀痛，疼痛固定，右上肢麻木，纳食可，夜寐安，二便调。 既往史：既往否认外伤、手术及输血史，否认传染病及药敏史。 体格检查：T：36.4 P：76次/分 R：20次/分 BP：120/80mmHg 发育正常，营养中等，步入病房；痛苦面容，神志清楚，回答切题；皮肤巩膜无
19、黄染及出血点，各浅表淋巴结未扪及肿大；舌紫暗，苔薄白，脉弦涩。头颅五官无畸形，双瞳等圆等大，对光反射灵敏；颈软，气管居中，甲状腺不大；胸廓对称无畸形，胸廓挤压试验阴性；双肺叩清，呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音；心界不大，心率76次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平坦，触软，全腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，肾区无叩痛，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，脊柱、四肢及神经系统见专科情况。 专科情况：颈软，脊柱无明显侧弯，右侧风池穴、颈4、5椎及右侧椎旁压痛，无放射痛，椎间孔挤压试验（+），旋颈试验（-），臂丛神经牵拉试验左（-）、右（-），肱二、三头肌腱反射正常，闭目难立试验（-），
20、霍夫曼氏征（-），四肢肌力、肌张力正常，双上肢针刺觉对等无减弱，肩部无压痛，肩关节活动尚可，巴氏征（-）。 辅助检查：颈椎间盘CT平扫示：颈6/7椎间盘突出；颈椎骨质增生。随机血糖：5.7mmol/L。 中医诊断依据：患者以颈肩部及右上肢酸胀痛为主要表现，当属中医颈椎病范畴，临床兼见疼痛固定，右上肢麻木，舌紫暗，苔薄白，脉弦涩，则辩为气滞血瘀型。 患者年过四旬，发病无明显诱因，说明系积劳成疾，因长期慢性劳损，而致颈肩部及右上肢经络气血阻滞不通，不通则痛，故见颈肩部及右上肢酸胀痛；右上肢经络气血阻滞不通，则肌肉经脉失养，故见右上肢麻木；疼痛固定、舌紫暗、脉弦涩为瘀血内停之象。 西医诊断依据： 1
21、、症状：颈肩部及右上肢酸胀痛，右上肢麻木。 2、体查：颈4、5椎及右侧椎旁压痛，椎间孔挤压试验（+）。 3、辅查：颈椎间盘CT平扫示：颈6/7椎间盘突出；颈椎骨质增生。 入院诊断： 中医：颈椎病 气滞血瘀 西医：1、颈椎间盘突出症； 2、颈椎骨质增生。中医鉴别诊断：本病可与感冒相鉴别： 两者均有颈部酸胀痛症状，但感冒患者伴发热、恶寒、周身酸痛等症状，本病患者无此症状，故可鉴别。西医鉴别诊断： 颈椎结核：因患者无潮热、盗汗等结核症状，结合颈椎CT，故可排除本病。诊疗计划： 1、针灸科常规护理级。 2、辩证调护：避风寒，忌劳累，避免长时间伏案工作。 3、以行气活血、通络止痛为治则。 针刺取穴：风池
22、（双）、颈4、5、6夹脊穴（双）、天宗、膈俞、肩贞、肩髃、曲池、手三里。 针法：普通针刺每日一次，留针30-40分钟，中等量刺激，泻法，加用电针，其中10穴加用电针。 方义：风池疏风通络，颈夹脊穴疏通局部经脉、经络及经筋之气血，通经止痛，天宗、肩髃、肩贞、曲池、手三里疏通局部及上肢经络气血，膈俞活血化瘀。 4、红外线治疗，每日二次，每次一个部位：颈部。 5、静滴甘露醇、地塞米松以脱水消肿、抗炎，盐酸川芎嗪以行气活血，复方骨肽以通络止痛、强筋壮骨。 6、中药硬膏热贴敷治疗，每日一次，每次两个部位：颈部、右肩胛。 7、中频脉冲电治疗，每日二次，每次两个部位：颈部、右肩胛。 住院医师：黎进齐 副主任
23、医师：黎进齐2013年06月18日10时23分 黎进齐副主任医师查房记录 今日查房，患者仍诉颈肩部及右上肢酸胀痛，疼痛固定，右上肢麻木，纳食可，夜寐安，二便调。查体：生命征平稳，舌紫暗，苔薄白，脉弦涩；颈软，脊柱无明显侧弯，右侧风池穴、颈4、5椎及右侧椎旁压痛，无放射痛，椎间孔挤压试验（+），旋颈试验（-），臂丛神经牵拉试验左（-）、右（-），肱二、三头肌腱反射正常，闭目难立试验（-），霍夫曼氏征（-），四肢肌力、肌张力正常，双上肢针刺觉对等无减弱，肩部无压痛，肩关节活动尚可，巴氏征（-）。治疗仍以行气活血、通络止痛为治则，予普通针刺、电针、红外线照射、中频脉冲电及中药硬膏热贴敷等治疗为主，配
24、合静滴甘露醇、地塞米松以脱水消肿、抗炎，盐酸川芎嗪以行气活血，复方骨肽以通络止痛、强筋壮骨。嘱患者避风寒，忌劳累，避免长时间伏案工作。患者拒查三大常规，并已在化验单上签字为证。 副主任医师：黎进齐 2013年06月19日09时42分 刘照时科主任查房记录 今日随刘照时科主任查房：患者诉颈肩部及右上肢酸胀痛稍好转，仍疼痛固定，右上肢麻木，纳食可，夜寐安，二便调。查体：生命征平稳，舌紫暗，苔薄白，脉弦涩；颈软，脊柱无明显侧弯，右侧风池穴、颈4、5椎及右侧椎旁压痛减轻，无放射痛，椎间孔挤压试验（+），旋颈试验（-），臂丛神经牵拉试验左（-）、右（-），肱二、三头肌腱反射正常，闭目难立试验（-），霍夫
25、曼氏征（-），四肢肌力、肌张力正常，双上肢针刺觉对等无减弱，肩部无压痛，肩关节活动尚可，巴氏征（-）。辅查：颈椎间盘CT平扫示：颈6/7椎间盘突出；颈椎骨质增生。随机血糖：5.7mmol/L。刘照时科主任查房后指示： 患者年过四旬，发病无明显诱因，说明系积劳成疾，因长期慢性劳损，而致颈肩部及右上肢经络气血阻滞不通，不通则痛，故见颈肩部及右上肢酸胀痛；右上肢经络气血阻滞不通，则肌肉经脉失养，故见右上肢麻木；疼痛固定、舌紫暗、脉弦涩为瘀血内停之象。故本病中医辨为气滞血瘀证之颈椎病。根据病史、症状、体征及辅助检查，西医可明确诊断为：1、颈椎间盘突出症；2、颈椎骨质增生。治疗上以行气活血、通络止痛为治
26、则，予普通针刺、电针、红外线照射、中频脉冲电及中药硬膏热贴敷等治疗为主，配合静滴甘露醇、地塞米松以脱水消肿、抗炎，盐酸川芎嗪以行气活血，复方骨肽以通络止痛、强筋壮骨。针灸以风池疏风通络，颈夹脊穴疏通局部经脉、经络及经筋之气血，通经止痛，天宗、肩髃、肩贞、曲池、手三里疏通局部及上肢经络气血，膈俞活血化瘀。嘱患者避风寒，忌劳累，避免长时间伏案工作。遵执！ 副主任医师：黎进齐 科主任：刘照时2013年06月20日11时22分 今日查房，患者诉颈肩部及右上肢酸胀痛较前稍有减轻，仍疼痛固定，右上肢麻木稍有好转，纳食可，夜寐安，二便调。查体：生命征平稳，舌紫暗，苔薄白，脉弦涩；阳性体征稍有改善。治疗上停静
27、滴甘露醇、地塞米松，予当归注射液、维生素B12注射液、地塞米松磷酸钠注射液穴位注射以活血止痛、营养神经、消炎，每日一次，每次两个穴位：颈6夹脊穴、阿是穴，余治疗同前。 副主任医师：黎进齐2013年06月22日12时05分 今日查房，患者诉颈肩部及右上肢酸胀痛较前稍有减轻，仍疼痛固定，右上肢麻木稍有好转，纳食可，夜寐安，二便调。查体：生命征平稳，舌紫暗，苔薄白，脉弦涩；阳性体征较前稍有改善。治疗同前。 副主任医师：黎进齐2013年06月24日11时11分 今日查房，患者诉颈肩部及右上肢酸胀痛较前稍有减轻，仍疼痛固定，右上肢麻木稍有好转，纳食可，夜寐安，二便调。查体：生命征平稳，舌紫暗，苔薄白，脉
28、弦涩；阳性体征较前稍有改善。治疗上继予当归注射液、维生素B12注射液、地塞米松磷酸钠注射液穴位注射以活血止痛、营养神经、消炎，每日一次，每次两个穴位：颈6夹脊穴、阿是穴，余治疗同前。予服中药汤剂以活血化瘀、补肾强腰，方用身痛逐淤汤加减，方中秦艽宣痹止痛，当归活血养血，桃仁、红花、川牛膝活血祛瘀，羌活、木瓜祛湿舒筋止痛，地龙通经活络止痛，熟地补阴血、益肾精，乳香、没药、香附行气止痛，五灵脂活血消肿止痛，枣皮补肝肾、强筋骨，牡蛎制酸和胃，炙甘草调和诸药，拟方如下： 当归15g 川芎18g 红花10g 乳香15g 没药15g 五灵脂15g 秦艽15g 羌活20g 桑枝15g 熟地15g 地龙10g
29、牡蛎先煎25g 香附15g 桃仁12g 木瓜12g 甘草8g 枣皮15g 3付，日一剂，水煎400ml，分早中晚三次饭后温服。 副主任医师：黎进齐2013年06月27日10时04分 今日查房，患者诉颈肩部及右上肢酸胀痛较前稍有减轻，仍疼痛固定，右上肢麻木稍有好转，纳食可，夜寐安，二便调。查体：生命征平稳，舌紫暗，苔薄白，脉弦涩；阳性体征较前稍有改善。治疗上继予当归注射液、维生素B12注射液、地塞米松磷酸钠注射液穴位注射以活血止痛、营养神经、消炎，每日一次，每次两个穴位：颈6夹脊穴、阿是穴，余治疗同前。予服中药汤剂以活血化瘀、补肾强腰，方用身痛逐淤汤加减，方中秦艽宣痹止痛，当归活血养血，羌活、木
30、瓜祛湿舒筋止痛，地龙通经活络止痛，熟地补阴血、益肾精，僵蚕祛风止痛，夜交藤养心安神，乳香、没药、香附行气止痛，五灵脂活血消肿止痛，枣皮补肝肾、强筋骨，牡蛎制酸和胃，炙甘草调和诸药，拟方如下： 当归15g 川芎18g 乳香12g 没药12g 秦艽18g 羌活20g 桑枝15g 熟地20g 地龙10g 香附15g 夜交藤15g 木瓜18g 僵蚕10g 牡蛎先煎25g 甘草10g 枣皮15g 4付，日一剂，水煎400ml，分早中晚三次饭后温服。 副主任医师：黎进齐2013年06月29日10时31分 今日查房，患者诉颈肩部及右上肢酸胀痛较前稍有减轻，仍疼痛固定，右上肢麻木稍有好转，纳食可，夜寐安，二便
31、调。查体：生命征平稳，舌紫暗，苔薄白，脉弦涩；阳性体征较前明显改善。今停红花注射液静脉输液，当归注射液、维生素B12注射液、地塞米松磷酸钠注射液穴位注射。予硫酸软骨素促进血液循环，甲钴胺注射液以营养神经，余治疗同前。 副主任医师：黎进齐首次病程录 患者吴家英，女，65岁，汉族，因腰部疼痛1+年，加重2天于2013年06月10日09时42分经门诊入院。 患者1+年前因不慎扭伤腰部而出现腰部疼痛，活动受限，曾入我科住院，诊断为腰椎间盘突出症，予针灸、电针及静滴骨肽等治疗后好转出院；2天前提重物时上症加重，伴活动困难，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿症状，无潮热、盗汗、干咳症状，今日到我科就诊，为系统诊
32、治收入住院。入院症见：腰部疼痛，痛处固定，动则尤甚，翻身转侧、起坐及行走困难，偶有心慌、胸闷，纳食可，夜寐不安，二便调。 有3+年高血压病史，血压最高时200/110mmHg，目前口服拉西地平片控制血压，血压控制不详。 有3+年糖尿病史，血糖最高9.0mmol/L,目前饮食控制，未服药，有口渴症状。 8年前因脑外伤后，出现记忆力减退，每遇天气变化感头昏，近日时有头昏，无肢体麻木无力症状， 既往史：否认传染病史，15+年前因胆结石、阑尾炎在我院作过腹腔镜胆囊摘除术和阑尾切除术，有磺胺、普鲁卡因过敏史。 体格检查：T:36.4 P:60次/分 R:21次/分 BP:110/70mmHg 发育正常，
33、营养中等，背入病房；急性痛苦面容，神志清楚，回答切题；皮肤巩膜无黄染及出血点，各浅表淋巴结未扪及肿大；舌紫暗，苔薄白，脉弦涩。头颅五官无畸形，双瞳等圆等大，对光反射灵敏；颈软，气管居中，甲状腺不大；胸廓对称无畸形，胸廓挤压试验阴性；双肺叩清，呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音；心界不大，心率60次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平坦，触软，全腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，肾区无叩痛，肠鸣音4次/分。肛门外生殖器未查，脊柱四肢见专科情况。 专科情况：脊柱无明显侧弯，腰功能活动受限，腰4、5、骶1椎体及椎旁压痛、叩击痛，无放射痛，咳嗽征（），屈颈试验（），仰卧挺腹试验（），双下肢直腿
34、抬高试验左（）、右（+），4字分腿试验（），膝、跟腱反射正常，双下肢针刺觉对等无减弱，巴彬斯基征（-）。 辅助检查：2011年12月4日我院腰椎间盘CT平扫示：1、腰4/5椎间盘膨出。2、腰椎骨质增生。今日随机血糖7.1mmol/L。 中医诊断依据：患者以腰部疼痛为主要表现，当属中医腰痛范畴，患者临床表现为：腰部疼痛，痛处固定，动则尤甚，翻身转侧、起坐及行走困难，夜寐不安，舌紫暗，苔薄白，脉弦涩，当属血瘀证。 患者因不慎扭腰部，致腰部筋脉气血阻滞不通，不通则痛，故见腰部疼痛；气血阻滞经络，致周围肌肉、筋脉拘挛，故动则尤甚，翻身转侧、起坐及行走困难；2天前提重物时闪伤腰部筋脉，致腰部气血阻滞不通
35、加重，故腰痛加重；痛处固定、夜寐不安、舌紫暗、脉弦涩为瘀血内停之象。 西医诊断依据： 1、症状：腰部疼痛，翻身转侧、起坐及行走困难，口渴，记忆力减退，时有头昏。 2、体查：腰功能活动受限，腰4、5、骶1椎体及椎旁压痛，咳嗽征（），仰卧挺腹试验（），左（）、右（+）。 3、病史：有3+年高血压病史，3年2型糖尿病史；8年脑外伤史。 入院诊断： 中医：腰痛 血瘀证 西医： 1、腰椎间盘突出症； 2、腰椎骨质增生； 3、原发性高血压； 4、2型糖尿病； 5、脑外伤后遗症。 中医鉴别诊断：本病腰痛应与淋证相鉴别： 淋证：有腰部疼痛，并伴有尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿；而本例患者虽有腰痛，但无尿频、尿急、
36、尿痛及肉眼血尿等症状，故可相鉴别。 西医鉴别诊断： 1、泌尿系结石：患者虽有腰痛，但无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿，故可与泌尿系结石相鉴别。 2、腰椎结核：患者以腰痛为主要表现，无潮热、盗汗、干咳等结核症状，故可与腰椎结核相鉴别。 诊疗计划： 1、针灸科常规护理级。 2、中医调护：1）低盐低脂糖尿病饮食，避风寒，宜保暖；2）卧硬板床休息，忌劳累，避免久行、久坐。 3、以活血化瘀、理气止痛为治则， 处方：双侧：腰3-5夹脊穴、大肠俞、上髎、委中、血海。 针法：普通针刺每日一次，留针30分钟左右，中等量刺激，泻法，其中10穴加用电针。 方义：夹脊穴疏通局部经脉、经络及经筋之气血，通经止痛；大肠俞疏通
37、腰部经络气血；血海活血化瘀、疏通经络；委中为治疗腰背疼痛要穴，为足太阳经穴，腰背委中求，可疏通腰背部膀胱经之气血。 4、静滴甘露醇以脱水消肿，盐酸川芎嗪行气活血，复方骨肽通络止痛、强筋壮骨。 5、红外线照射，每日二次，每次一个部位：腰部。 6、中频脉冲电治疗，每日二次，每次两个部位：腰部两侧。 7、 监测血压，每日一次。 8、完善各项入院检查：三大常规、肾功能、心电图等。 住院医师：黎进齐 副主任医师：黎进齐 2013年06月11日11时24分 黎进齐副主任医师查房记录 今日查房，患者仍诉腰部疼痛，痛处固定，动则尤甚，翻身、转侧、起坐及行走困难，头昏，记忆力减退，偶有心慌、胸闷，口渴，纳食可，
38、夜寐不安，二便调。查体：生命征平稳，脊柱无明显侧弯，腰功能活动受限，腰4、5、骶1椎体及椎旁压痛、叩击痛，无放射痛，咳嗽征（），屈颈试验（），仰卧挺腹试验（），双下肢直腿抬高试验左（）、右（+），4字分腿试验（），膝、跟腱反射正常，双下肢针刺觉对等无减弱，巴彬斯基征（-）。做心电图回示：1、窦性心律，窦性心动过缓，HR46次/分；2、心电轴+12。故补充诊断：心律失常。治疗仍以活血化瘀、理气止痛为治则，予普通针刺、电针、红外线照射及中频脉冲电等治疗为主，配合静滴甘露醇以脱水消肿，盐酸川芎嗪行气活血，复方骨肽通络止痛、强筋壮骨。嘱患者低盐低脂糖尿病饮食，避风寒，宜保暖，调情志，卧硬板床休息，忌劳
39、累，避免久行、久坐。 副主任医师：黎进齐 2013年06月12日11时32分 刘照时科主任查房记录 今日随刘照时科主任查房：患者诉腰部疼痛稍减轻，仍痛处固定，动则尤甚，翻身、转侧、起坐及行走困难，头昏，记忆力减退，偶有心慌、胸闷，口渴，纳食可，夜寐不安，二便调。查体：脊柱无明显侧弯，腰功能活动受限，腰4、5、骶1椎体及椎旁压痛、叩击痛，无放射痛，咳嗽征（），屈颈试验（），仰卧挺腹试验（），双下肢直腿抬高试验左（）、右（+），4字分腿试验（），膝、跟腱反射正常，双下肢针刺觉对等无减弱，巴彬斯基征（-）。辅查：2011年12月4日我院腰椎间盘CT平扫示：1、腰4/5椎间盘膨出。2、腰椎骨质增生。入院随机血糖7.1mmol/L。做心电图回示：1、窦性心律，窦性心动过缓，
