1、上 善 医 院 住 院 病 历 续 页 姓名：邓慎庄 性别：女 年龄：90（岁） 床号：5-12 住院号： 0186 第 页首 次 病 程2012-11-30 16：00患者：邓慎庄,性别：女 90岁，汉 族 籍贯：湖南省。主因“咳嗽、咳痰8天”入院。一、病例特点：1、患者为老年女性，慢性病急性发作。现病史：患者8天前因着凉出现咳嗽、咳痰，痰为黄脓痰，量不多，不易咳出，并觉胸闷不适，自服药（具体不详），效不佳，无发热、咯血、盗汗、胸痛等症状，亦无腹痛、腹泻、尿频、尿急等症状，今来我院就诊，门诊以“慢性支气管炎并阻塞性肺气肿”收入院进一步治疗。发病以来精神、食欲欠佳，睡眠差，大小便无异常。2、患
2、“高血压”15年，最高达160/95mmHg，平素口服替米沙坦片，血压控制尚可；有冠心病史10年；慢性支气管炎病史8年，8年来每年秋末、冬季及初春寒冷季节咳嗽一般持续在三个月左右，阻塞性肺气肿5年，发病后口服止咳祛痰药效果不明显。糖尿病史8年无规律治疗，效差。痛风病史5年。3、体格检查：体温 36.0 脉搏 67 次/分 呼吸 20次/分 血压 110/70 mmHg，发育良好，营养中等，神志清晰，言语流利。自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，周身浅表淋巴结无肿大及压痛。急性痛苦面容，头颅无畸形，巩膜无黄疸，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，角膜反射存在。耳廓外观无畸形，外耳道清洁，
3、无分泌物。鼻外观未见异常，外鼻道清洁，无分泌物。口唇无发绀，咽充血，扁桃体无肿大。颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大及压痛。胸廓呈桶状，肋间隙增宽，双侧呼吸动度及语颤减弱，双肺叩呈过清音，肺肝浊音界于右侧锁骨中线第六肋间。双肺布满痰鸣音，偶可闻及哮鸣音及大水泡音，体位变化即消失。心前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大，心率67次/分，律齐， A2 P2 ，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，活动自如。神经系统：生理反射存在，病
4、理反射未引出。4、辅助检查：心电图 ： avF V5、V6 T波低平 鉴别诊断：1、支气管扩张：慢性咳嗽、咳大量脓痰和反复咯血，X线及肺部CT可有蜂窝状及成串样改变，该患者可除外。2、肺癌：常有痰中带血丝，刺激性咳嗽。胸片检查肺部可有块影或阻塞性肺炎。痰脱落细胞或纤维支气管镜检查可明确诊断。3、肺结核：可有咳嗽、咳痰、咯血、低热、盗汗等结核中毒症状，拍胸片有结核病灶，必要时可作胸部CT扫描以除外之。另外患者既往无冠心病病史，此次胸闷不适，作心电图有T波改变，考虑冠心病 不稳定性心绞痛。三、初步诊断：1、慢性支气管炎急性发作2、阻塞性肺气肿3、冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛 心功能2级
5、4、高血压病2级（极高危）5、糖尿病（2型) 四、诊疗计划：1、完善各项检查：血、尿、便常规，肝肾功能、血脂、血糖，心电图，胸片、腹部超声2、抗感染、止咳、祛痰等治疗 3、调控血压、血糖，改善心肌供血治疗 4、营养支持及对症治疗 5、请上级医师指导治疗 医师签字2012-12-1 8:00患者精神，饮食差，仍咳嗽咳黄浓痰，测体温37.4，血压110/70mmHg,双肺可闻及湿啰音，心率80次/分，律齐，A2 P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿。病理反射未引出。化验结果:白细胞14.710/L，粒细胞百分比为59.5,昨日请中医科会诊，林虹主任指
6、示：痰浊臃肺，治宜，祛湿化痰，力气止咳，方选二陈平胃散，苏子降气汤，三滋养清汤加减，方剂：陈皮15g 半夏10g 茯苓15g 苏子15g 白芥子15g 莱菔子15g 苍术15g 厚朴15g 前胡15g 当归15g 川贝5g 金银花20g 败酱草20g 鱼腥草20g 红藤20g 蒲公英20g 水煎 日一剂 分二次服用， 医师签字： 2012-12-2 8：00 夏荣清副主任医师查房患者精神，饮食差，仍咳嗽咳黄浓痰，测体温37.3，血压110/80mmHg,双肺布满湿啰音，偶闻及哮鸣音及大水泡音，心率80次/分，律齐，A2 P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及；双
7、下肢无水肿。病理反射未引出。化验回报：血常规：白细胞升高，结合病史体征及辅助检查，可明确诊断：1、慢性支气管炎2、阻塞性肺气肿3、冠心病4、高血压 （2级 极高危）5、2型糖尿病。鉴别诊断：1、支气管扩张：慢性咳嗽，可大量浓痰及反复咯血2、肺癌：常见痰中带血丝，刺激性咳嗽，痰脱落细胞或纤维支气管镜检查可明确诊断3、肺结核：咳嗽咳痰，咯血、低热、盗汗等结核中毒症状。胸片可见结核病灶。治疗上:1、加强护理；2、抗感染、止咳，祛痰等对症治疗；3、改善微循环；调控血压、血糖治疗；5、请中医科会诊协助治疗。夏荣清副主任医师查房，同意上述诊断及治疗方案。嘱患者注意保暖，适量运动，清淡饮食。遵嘱执行。 医师
8、签字：2012-12-3 18：00 今日查房患者诉仍咳嗽、咯痰，痰为黄色。测体温37.3，血压110/80mmHg,双肺布满湿啰音，偶闻及哮鸣音及大水泡音，心率80次/分，律齐，心音有力，腹平坦，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。复查血常规11.710/L。治疗同前。 医师签字：2012-12-6 15：30时患者精神，饮食较前明显好转，咳嗽较前减轻，测体温37，血压110/80mmHg, 双肺呼吸音粗，心率80次/分，律齐，A2 P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音。复查血常规10.110/L，故明日停止输液，改口服头孢克肟片
9、，氨溴索分散片及茶碱缓释片。观察病情变化。 医师签字：2012-12-7 10:00今早7：30分钟左右患者突然出现心前憋闷气喘，压榨样疼痛，急查心电图示：广泛前壁心肌缺血，立刻给予静点舒血宁注射液及马来酸桂哌齐特注射液，以改善微循环，促进心肌供血，并请中医科会诊，林虹主任指示：患者痰瘀互结，心脉不通，治宜：活血化瘀，通络止痛，方选血府逐瘀汤合瓜蒌、薤白、半夏加减，水煎服。医师签字：2012-12-10 8:00今查房患者诉心前压榨样疼痛稍有缓解，未咳嗽，仍喘憋，查体：双肺呼吸音稍粗，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。各瓣膜未闻及病理性杂音，继续给予扩张血管，改善微循环等治疗，停用
10、口服头孢克肟片。 医师签字：2012-12-13 8:00患者精神，饮食正常，仍感心前区不适及憋闷。体温37，血压120/85mmHg，心率80次/分，律齐，心音有力，余（-）。再请中医科会诊，林虹主任指示：患者咯痰减少，心前区仍有喘憋不适，原方去化痰之川贝，加山楂，藁本以加强活血之力。医师签字：2012-12-16 8:00经扩张血管，改善微循环及中药中西结合治疗后，心前区憋闷稍有缓解，但偶有疼痛，T:37，BP：120/85mmHg，HR:80次/分，其余无异常发现。在治疗方面同前，暂未作调整，注意观察病情变化。医师签字：23012-12-19 8：00今查房患者诉心前区憋闷稍有缓解，活动
11、后心前区疼痛，次数亦减少，一般状况可，测体温37，血压115/85mmHg，心肺无异常，腹软平坦，无压痛，双下肢无水肿。请中医科会诊，林虹主任指示:患者喘憋及心前区疼痛明显减轻，中药方同前，继续观察治疗效果。医师签字：2012-12-22 8:00今查房患者诉活动后偶有胸闷胸疼，一般状况可，测血压110/85mmHg，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心率85次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，腹软平坦，双下肢无水肿，治疗同前。 医师签字：2012-12-25 8:00患者一般状况可，无咳嗽咯痰，亦未觉胸闷不适，测血压120/80mmHg，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心率85次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，腹软平坦，双下肢无水肿。神经系统:生理反射存在，病理反射未引出，患者病情明显好转，今日以好转出院，嘱其注意保暖，防止受凉，定时检测血压、血糖，不适随诊。 医师签字：
