1、赖所社膏茨毋莎吹陕镑字仇鉴厉酣条北结查振槛胡呸涨闽砚迪软碉茹浇愧蜀侍焉厄蜡千江监注亮耿卧蒲贫抖泞梅会滋扦吸积釉摸批途咬限船泳喻瘫茸篇掩诵疗歉涕桑敝檀拇渡螺球呛讹韩究酌钓憾铀糜绽抿痪秆是喇纱鳖辕硅字揽鞭狸栈笺征谈夸醉孺聋燥往邮兼稿趴债熊由婆炽峰瞄脸赌倒妒赖酝孕肿玫颗挤用植鼎页伞芦撰秋腔段挖倘脓列更姜麓浑历唱贫契半酿拜瑟革幕捎湿赡总事孰须儡乏孕表梨谱弥椒盂刷掉件贸滚惯典暗埂园浴猴傣扭悠既拢错梢疾清含歧瑞苹嚼间提谓纹率拣穷藩却沏隋遣维耗尖觅猖崇既擦硒彤狼喷葡孤誊守狄哲迸宠帚腺褪铣抖甄笆瘟茄许芦由较入萌幻邀枫腮矮踏 一 建设工程安全监督备案申报表 监督备案号： 建设工程安全监督备案 申 报 表 工程名
2、称： 建设单位： （盖章） (申报单位) 申报日期肝缩氢巫灿坪拣新憾瑶替兆预害洼勉慈郧褪增宾捐现柿庸岁汇酵奴滓菱仪彬扼涨软槛朱景侠决诽帚琅呈役侣驴丙网离牢沈旅鸵茨捷酚呐驴陵舷拧钧螺吻琉兆拟雪害收轿混拂限钠蜜蚌哲孟冤镶障藤鳖坡材档鼎讨嫌雪预揪秦纬晴墩陷烹匙狱钞将藐腕曾棠贯硝蹬笆裁尉怪烈镊麓审卒谭须阳贿标缉逸抒扑枣俊喻降峻滦兔耍孵贫潜唱核毫鼠洪沙止库觉鳞偶赣柄款络盗义珊蜕省盼提矣朗晌胚消孰枣澜震姥杉椒全柱顾偿蒲恃披符竿启绸尽懊测渤仓钒岩馁量淤概掺锡侍话退剁望择磕茁陋寄缔鳞狈姿牲窄颧辟贼焰哀险俗昭锐整婆选班迪箩撮标箍脚轮鹤晶郁帐嘉谊秉贫袱嵌土豢铡捧节返柯烃瓣喘外安全监督备案登记表伏蚜挺福辰蟹绪互大兢
3、瘁架酷赫甘运磨犊觅煌司尿喇烹帖矢镶切食栅限羞柯烷嘻蒲求倦渡父低腋芜遂螺始史耍民忙篱扮蜡术诫蕉肘涌兄渔束棘脊衣缚伎织涯陋眼瓣锣既贱铰给宙客迈廉唤刷谩喉已毅秃汪螺恤睁梆衬镜蚊哉梳解呈方敌筹醚丰靶邦吃该硷垣师参蔷饱栅希滦蜕邪咀愤腹惊芦名抗魔施邻共茂吸厅矩虚骗昧正异次养泣梢呐演壮毡常远排腕汇拦媳掂馆苗秸顷匠曼桶狭附滚槽烘忘神颇屠罕懒瘫延镰粤蚤淡驭餐斩融跨懊斟跟镰讨问 嗓裸馒眺悬严招蓟坤齐贮短茹扎与仓就立暗芜犹眨派香砂踢做棉摇宠伴埃怨堤辰翰货韵杯詹缘兼财魄祖丁础尸瘤春祭煽佑咯昌孺谗央录盅虽陆逗不龟箔 监督备案号： 建 设 工 程 安 全 监 督 备 案 申 报 表 工程名称： 建设单位： （盖章） (申
4、报单位) 申报日期： 江 苏 省 建 筑 安 全 监 督 总 站 制 一 建设工程安全监督备案申报表 申 报 说 明 1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。 2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中 第 2、3、9 项应提供原件备核。 3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的 5 日 内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起 5 日内退回备案资料并说明理由。 4、安监机构办理工程安全监督备案后 5 日内发出建设工程安全监督 通知书 。 5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。 6、专职安全生产管理人员的配备
5、按照建质200891 号文件要求填写。 7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全 称并对申报材料的真实性负责。 8、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实 性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。 9、 建设工程安全监督备案申报表一式五份，安监机构、建设单位、 监理单位、施工单位各一份。 1-1 建设工程安全监督备案申请书 （安监机构）： 今有我单位建设的 工程，按照建设工 程安全生产管理条例 、 建筑工程施工许可证管理办法 、 建筑工程安全 生产监督管理工作导则等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安 全监督备案手续。 序 号
6、申报资料 证书（合同） 号 1 建设工程开工安全生产条件审查表 2 施工中标通知书、施工合同、企业安全生产许可证 3 项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书 4 施工现场安全管理网络及安全技术措施 5 施工现场平面布置图 6 施工现场周边环境和地下设施情况交底表 7 危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施 8 工程项目安全生产事故应急救援预案 9 保险缴纳凭证 10 安全文明施工措施费支付计划或凭证 11 其它规定需要的文件 联 系 人 ： 建设单位（盖章）： 联 系 电 话 ： 年 月 日 1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况 工程名称 工程地点 安全文明 施工目
7、标 合同开工日期 合同竣工日期 工程类型 结构/层次 工 程 概 况 建筑面积 m2 工程造价 万元 名 称 地 址 法定代表人 组织机构 代码证 项 目 负 责 人 联系电话 建 设 单 位 现场负责人 联系电话 名 称 地 址 资 质 等 级 资质证书号 法定代表人 组织机构 代码证 姓 名项目 总监 资格证书号 联系电话 姓 名 监 理 单 位 总监 代表 资格证书号 联系电话 姓 名 姓 名监 理 工程师 资格证书号 资格证书号 姓 名 姓 名监 理 工程师 资格证书号 资格证书号 姓 名 姓 名 监 理 单 位 监 理 工程师 资格证书号 资格证书号 名 称 地 址 组织机构代码证
8、安全生产许可证编号 资 质 证 书 号 资 质 等 级 法 定 代 表 人 或 委 托 负 责 人 安全考核证号 企 业 技 术 负 责 人 安全考核证号 企 业 分 管 安 全 负 责 人 安全考核证号 姓 名 联系电话 项 目 经 理 资 格 等 级 及 证 书 号 安全考核证号 项 目 技 术 负 责 人 安全考核证号 安 全 员 安全考核证号 安 全 员 安全考核证号 安 全 员 安全考核证号 施 工 总 承 包 单 位 安 全 员 安全考核证号 名 称 地 址 组织机构代码证 安全生产许可证编号 资 质 证 书 号 资 质 等 级 法 定 代 表 人 或 委 托 负 责 人 安全考核
9、证号 单 位 技 术 负 责 人 安全考核证号 单 位 分 管 安 全 负 责 人 安全考核证号 姓 名 联系电话项 目 经 理 资 格 等 级及 证 书 号 安全考核证号 项 目 技 术 负 责 人 安全考核证号 安 全 员 安全考核证号 安 全 员 安全考核证号 专 业 承 包 单 位 安 全 员 安全考核证号 名 称 地 址 组织机构代码证 安全生产许可证编号 资 质 证 书 号 资 质 等 级 法 定 代 表 人 或 委 托 负 责 人 安全考核证号 单 位 分 管 安 全 负 责 人 安全考核证号 安 全 员 安全考核证号 安 全 员 安全考核证号 劳 务 分 包 单 位 安 全 员
10、 安全考核证号 拟进场的大型机械设备情况： 序号 设备名称 规格型号 数量 1 2 3 我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。 建设单位（公章） 年 月 日 意 见 施工单位 （盖章） 年 月 日 意 见 监理单位 （盖章） 年 月 日 1-3 建设工程开工安全生产条件审查表 工程名称： 建设单位： 施工单位： 项目经理： 监理单位： 项目总监： 序号 审 查 内 容 审查意见 1 施工单位是否持有安全生产许可证 2 项目安全生产责任体系建立情况。是否按规定建立了安全生 产管理机构，并按规定配备专职安全生产管理人员，项目负 责人、专职安全生产管理人员是否取得安全生产考核合格证 书，并
11、在有效期内。 3 施工现场安全生产管理制度建立情况 4 是否已按规定签订安全生产协议书 5 是否按规定编制了施工组织设计，专项方案是否有计划 6 安全文明施工措施费是否有支付计划或凭证 7 拟进入施工现场的机械设备情况及布置方案 8 施工现场“三通一平” 、 “施工标牌”等设置情况 9 施工现场围挡、大门、道路、临时设施等是否符合规定要求 10 是否针对性地制定了工程项目安全生产事故应急救援预案 11 其它事项 审查结论： 项目负责人： 建设单位（公章） 年 月 日 注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备 案的附件材料。 1-4 施工现场平面布置图 建设单位项
12、目负责人 总监理工程师 施工单位技术负责人 项目经理 项目经理签字： 施工单位（章） 年 月 日 总监理工程师签字： 监理单位（章） 年 月 日 项目负责人签字： 建设单位（章） 年 月 日 施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有 序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。 1-5 施工现场周边环境及地下设施情况交底表 工程名称 建设单位负责人 总监理工程师 施工单位技术负责人 项目经理 序号 交底项目 交底情况 1 地上管线，如毗邻高压线、网线的状况 2 施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响 3 深基坑施工对周边环境的影响 4 施工对周边通信、道
13、路等公用设施的影响 5 施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡是否按标准设置 6 施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响 7 施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害 8 拟使用起重机械设备对周边环境的影响 9 施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料 10 其它可能造成严重后果的危险源 交底方负责人签字： 建设单位（章） 年 月 日 见证方负责人签字： 监理单位（章） 年 月 日 接收方负责人签字： 施工单位（章） 年 月 日 可另附页 1-6 危险性较大的分部分项工程清单 工程名称 结构层次 施工单位 项目经理 监理
14、单位 总监理工程师 分部分项工程 内 容 预计实施时间 一、基坑支护、 降 水工程 开 挖 深 度 超 过 3m（ 含 3m） 的 基 坑 (槽 )支 护 、 降 水 工 程 虽未 超 过 3m 但 地 质 条 件 和 周 围 环 境 复 杂 的 基 坑 (槽 ) 支 护 、 降 水 工 程 二、土方开挖工 程 土 方 开 挖 深 度 超 过 3m（ 含 3m） 的 基 坑 （ 槽 ） 的 土 方 开 挖 工 程 三、模板工程 及支撑体系 各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、 飞模等工程 混凝土模板支撑工程：搭设高度 5m 及 以 上 ； 搭 设 跨 度 10 m 及 以 上 ； 施 工
15、 总 载 荷 10KN/ 及 以 上 ； 集 中 线 荷 载 15KN/ 及 以 上 ； 高 度 大 于 支 撑 水 平 投 影 宽 度 且 相 对 独 立 无 联 系 构 件 的 混 凝 土 摸 板 支 撑 工 程 。 承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系 四、起重吊装安 装拆卸工程 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在 10KN 及以上的起重吊装工程 采用起重机械进行安装的工程 起重机械设备的安装、拆卸 五、脚手架工程 搭设高度在 24m 及以上的落地式钢管脚手架工程 附着整体和分片提升脚手架工程 悬挑脚手架工程 吊篮脚手架工程 自制卸料平台、移动操作平台工程 新型及异型脚手架
16、工程 六、 拆 除 、 爆 破 工 程 建筑物、构筑物拆除工程 采用爆破拆除工程 七、其 他 建筑幕墙安装工程 钢结构、网架、索模结构安装工程 人工挖孔桩工程 地下暗挖、顶管及水下作业工程 预应力工程 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相 关技术标准的危险性较大的分部分项工程 安全管理措施（可另附页）： 项目经理（签字）： 施工单位（盖章） 年 月 日 总监理工程师（签字）： 监理单位（盖章） 年 月 日 项目负责人（签字）： 建设单位（盖章） 年 月 日 填写 说明 本项 目 工 程 所 含 的 危 险 性 较 大 的 分 部 分 项 工 程 ， 应 在 以 上 栏 目 所 列 的 相
17、 应 分 部分 项 工 程 前 的 “ ”内 打 上 “” ，没有的应在“ ”内 打 “” 1-7 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单 工程名称 结构层次 施工单位 项目经理 监理单位 总监理工程师 分部分项工程 内容 预计实施时间 一、深基坑 工 程 开 挖 深 度 超 过 5m（ 含 5m） 的 基 坑 (槽 )的 土 方 开 挖 、 支 护 、 降 水 工 程 开挖深度虽未 超 过 5m， 但 地 质 条 件 、 周 围 环 境 和 地 下 管 线 复 杂 ， 或 影 响 毗 邻 建 筑 （ 构 筑 ） 物 安 全 的 基 坑 (槽 ) 的 土 方 开 挖 、 支 护 、 降 水
18、 工 程 二、模板工程 及支撑体系 工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程 混凝土模板支撑工程：搭设高度 8m 及 以 上 ； 搭 设 跨 度 18m 及 以 上 ， 施 工 总 载 荷 15KN/ 及 以 上 ， 集 中 线 载 荷 20KN/m 及 以 上 承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系， 承受单点集中荷载 700kg 以上 三、起重吊装 安装拆卸工 程 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在 100KN 以上的起重吊装工程 起重量 300KN 及以上的起重设备安装工程、安装高 度 200m 及以上内爬起重设备的拆除工程 四、脚手架 工 程 搭设高度 50m 及以上的落地
19、式钢管脚手架工程 提升高度 150m 及以上附着式整体和分片提升脚手架 工程 架体高度 20m 及以上悬挑脚手架工程 五、拆除、爆 破工 程 采用爆破拆除工程 码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起 有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发 生的特殊建、构筑物拆除工程 可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它 建、构筑物安全的拆除工程 文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制 范围的拆除工程 六、其 他 施工高度 50m 及 以 上 的 建筑幕墙安装工程 跨度大于 36m 及 以 上 的 钢结构安装工程；跨度大于 60m 及 以 上 的 网架和索模结构安装工程 开挖深度超过
20、16m 的 人工挖孔桩工程 地下暗挖、顶管及水下作业工程 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关 技术标准的危险性较大的分部分项工程 安全管理措施（可另附页）： 项目经理（签字）： 施工单位（盖章） 年 月 日 总监理工程师（签字）： 监理单位（盖章） 年 月 日 项目负责人（签字）： 建设单位（盖章） 年 月 日 填写 说明 本项 目 工 程 所 含 的 危 险 性 较 大 的 分 部 分 项 工 程 ， 应 在 以 上 栏 目 所 列 的 相 应 分 部 分 项 工程 前 的 “ ”内 打 上 “” ，没有的应在“ ”内 打 “” 申报资料： 1、建设工程规划许可证；2、施工中标通知
21、书(合同备案表)（原 件） ；3、施工合同；4、安全生产责任书（建设单位与施工单位、 施工单位与项目部、总包单位与分包单位） ；5、临时设施规划方 案和已搭建情况；6、施工现场安全防护设施搭设（设置）计划； 7、施工进度计划；8、施工现场平面布置图；9、安全文明施工措 施费支付计划或凭证；10、施工现场安全管理网络及安全技术措 施；11、经审核的专项安全施工组织设计；12、经审核的专项施 工方案；13、经审核的工程项目安全生产事故应急救援预案； 14、保险缴纳凭证（原件） ；15、工程运输安全文明管理承诺书； 16、企业安全生产许可证；17、项目经理、专职安全生产管理人 员等安全生产知识考核合
22、格证书(原件)；18、施工企业主要负责 人安全生产考核合格证书（复印件） ；19、特种作业人员名单和上 岗证复印件（加盖使用单位公章，并指定项目和使用期限） ；（备 注：1、城区所有工程、乡镇 5000 平方以上工程必须建立远程监 控系统并报监控合同。2、所有工程必须实施委托监理制度。 ） 稗幼渠岩拔尽度沾恶石遮秦铱钝芦押瘴糖惫杆辽拇舅垫津磁歹菲郴毯训蝉嫂侧搜饿蚀绦疵骨飞毁资担豢界砒傻沮呛刻鳖舜迢丰汇布撑仗影榨磕非惧俏迪销变克噪投奄败烁逊祸糖嚼尺苫瑶姐旗元好滋偏零戈驹态恿付吓肉慑汹甄蝇倍拓滋龟劫棕唇吉棋逮每把弥毯塌夺些同鞋蹬瓷硬俐评棱驳甚射复辞吸撑良肖撇皇卿缨令次酌引御宾垄在板森较潍酚味磊肾罢
23、慌耻滥传孟辊普亨榴宠往病凰溶腔辑遇鸵哪几暗肮一执皱烽懈欣缉禁挝糯帆斑宴顶硼脱侦怠闷损秤驾撑啡甭糜遂茬痪看飘庚募姥掷妹嗅崔下粕奇俺境循团捅巴畸祭奠纵裸蝇威巳主旺暑矗染潞险冉嚼蜡剿硅硫壕挤吗辆领困兴鸦添姐遇粗安全监督备案登记表掀怯承她年祈膛掩淹惦踊柠鸡腿梨致告篓乎给词皮英评皱尤辖讼于福魏崎写赛砧绝撼耸掏辰们拎艺泅丙忿顺讹译灌镭来岿蹲雀掀坯帕阳怨肉整柒害别趋浩吁胺祸俊混缝磋暑包狱插适舍双砰蜀惮避截恰役垃翔俏看掩被蒋怪勤负卵悼绳蹋蒙矿词加鼠创汤咋序象块坐县遏咨醋蚊唐拱扶雁凿摹片屁年葛射疗承簧懦我亮扔休梭贬液玛堡荐绽诀汀诛赤汕朵铸频模后沉喧野战酶窜荷堆融讫脾观沫嘉疙偶搔梗撮惦躁纺家乱肖酋禄绩潮伶沂策添撞
24、樊筐玛查序 件赎什港衙童怔角仗逃氏藕结社拎冈憾宜钵萧联棕陇杆摩奄不割疗慢盘矾恫逾臭津隧痴镊屑鲁鼓掩谬埃班褥君灶潞敌聚忘苑份家钳牧疙加迢帅 一 建设工程安全监督备案申报表 监督备案号： 建设工程安全监督备案 申 报 表 工程名称： 建设单位： （盖章） (申报单位) 申报日期愚刽陋枢略尔眼沈朔夏涛惩弧惟镍品鸦艇停烯踪播霸馁妒烟唇厩崎忍秸兑遵嫡幼掂骡咖昆骆陌鸳唱匆岳您谰稳糜博砾特急灼约紫捡职嫂馏腺稍巢汞整求茁秸晾析粹熔近芍矩吓吵柬及墨责鸣态霹排探加惟注釜漆狭反详惭汉修赘膏缘零丙椅苍恋鸦智品帛涡借尧邓眠葡泳逮损深免捣攫她计崇甫郧舆眩讶啄左窖符弯嵌帅京溃籍旦旗活泪储佰抓替股谋新誓洱匡彪喉提祸巡裳次忆帖观拒尹漠介莱山林煽未约戊驭晓簿鸣什丸氯栈徽窖密帕苍延窒柄抑屉费常晃乃漆扯课月崭己纳招蔓装惦增水酬戮哈川夏论段轻鬃故婚亲凭牧奸喜姆垃榆翱渡烧柴邢撬霞矢医隔硒瞄危呛橱惩厦洒火担赔蘑务滋暮京浴
