1、骨折愈合过程 1、肉芽组织修复期骨折部血肿机化，毛细血管侵入，血肿逐渐演变成肉芽组织，此期需伤后23周完成。临床上骨折部位仍有肿、痛，骨折端仍存在有一定弹性的成角活动，X线有少量膜内骨化影。 2、骨痂形成期骨外膜的膜内骨化及骨内膜的膜内骨化过程，骨折两端骨化部分逐渐接近并会合，同时骨折部位血肿，经肉芽组织过程形成软骨也开始骨化，此期为伤后610周。临床上骨折局部无水肿、无压痛、无异常活动。X线膜内骨化部分两端会合，软骨骨化也连成一体，骨痂呈梭形，但骨折线可见，此期已达临床愈合。 3、骨折愈合期骨痂范围与密度逐渐增加。骨痂内新生骨小梁逐渐增加，排列趋于规则。骨痂与骨质界线不清，骨折线消失。但髓腔
2、被骨痂封闭。此期为伤后812周。临床上此期骨折愈合很牢固，患肢可以开始使用。 4、塑型期骨结构按照力学原则重新改造，多余骨痂被吸收，髓腔可重新开放。骨折痕迹基本消失。一般需伤后12年。骨折后的康复治疗现代社会交通工具的高度发达，已使骨折成为一种常见病，也是引起肢体残废的一个重要原因。就我国目前的情况而言，骨折的病人往往重视复位的成功与否，医生往往注意固定是否稳定，而骨折治疗的第三个原则即功能训练则常常被忽视。当然复位和固定是肢体恢复功能的前提，但骨折后的康复治疗则是肢体功能得以最大程度恢复的保证。骨折固定一方面是骨折愈合的必要条件，没有足够的固定，骨折就不可能愈合；但在另一方面，外固定可以造成
3、肢体各种组织的失用性变化，如肿胀、肌肉萎缩、关节粘连挛缩、瘢痕粘连、骨折疏松、骨痂形成缓慢、皮肤自主神经调节失衡等，从而导致肢体的残疾或者功能障碍，这些病变就是所谓的“石膏病”。可以看到这是一个矛盾的两个方面，解决方案一方面在于改进固定的方式，缩短外固定的时间，以内固定取代外固定，尽可能减少外固定的不良影响，这是临床医生所要面临的课题，也是骨折治疗发展的方向和前进的动力；另一方面则在于设计和实施有计划的、针对性强的、高效率的康复方案，以帮助病人达到尽快和尽可能地恢复肢体功能的目的，这就是康复医学所要解决的问题。 骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合的处理 迄今为止，仍然没有一种万无一失的方法能够保证
4、骨折一定愈合。骨折愈合不良分为三种情况，即骨折延迟愈合、不愈合以及畸形愈合。 骨折延迟愈合延迟愈合亦称慢连接，是指骨折愈合过程受到各种因素的干扰，使愈合过程延长。 临床表现主要为骨折局部水肿、疼痛、压痛的持续存在。 X 线片显示骨痂出现晚而稀少，骨折线仍清晰存在，长期不能连接，但骨折端无硬化或髓腔封闭现象。 治疗骨折延迟愈合表现为骨折愈合较慢，但仍有继续愈合的能力和可能性，若能消除不利愈合的因素，施以正确固定与功能锻炼等治疗，仍可达到愈合。 骨折不愈合骨折不愈合亦骨不连接，是指骨折经过治疗，超过一般愈合时间，且经再度延长治疗时间，仍达不到骨性愈合，此时正常修复过程已完全停止，不能形成骨性连接。
5、 临床表现为患肢持续性疼痛、局部肿胀、压痛、不稳定、无力，并存在异常活动。 X 线表现为：骨折端硬化，髓腔各自封闭，骨折间隙增大；增生性骨不连时骨痂异常增多，但骨折间隙中并无骨小梁通过，萎缩性骨不连时则骨痂缺乏、稀少。骨折长期不愈合时，内固定在长期应力的作用下可以发生松动甚至断裂。治疗骨不连必须再次手术，切除硬化骨，打通骨髓腔，修复骨缺损，并重新进行确实可靠的内固定，必要时还需加用石膏外固定。某些病例也可通过直流电或电磁场、电压效应等进行治疗。 骨折畸形愈合骨折畸形愈合是指愈合的位置未达到功能复位的要求，存在成角、旋转或重叠畸形，可由骨折复位不佳、固定不确切或过早拆除固定所致。对畸形较轻、功能
6、影响不大者，可不予处理。对畸形明显、影响肢体功能者需行手法或手术矫正。可见，一旦发生愈合不良，则应视具体情况作项相应的处理，创造条件把不良愈合转化为良好愈合。骨折后的康复治疗骨折固定一方面是骨折愈合的必要条件，没有足够的固定，骨折就不可能愈合；但在另一方面，外固定可以造成肢体各种组织的失用性变化，如肿胀、肌肉萎缩、关节粘连挛缩、瘢痕粘连、骨折疏松、骨痂形成缓慢、皮肤自主神经调节失衡等，从而导致肢体的残疾或者功能障碍，这些病变就是所谓的“石膏病”。可以看到这是一个矛盾的两个方面，解决方案一方面在于改进固定的方式，缩短外固定的时间，以内固定取代外固定，尽可能减少外固定的不良影响，这是临床医生所要面
7、临的课题，也是骨折治疗发展的方向和前进的动力；另一方面则在于设计和实施有计划的、针对性强的、高效率的康复方案，以帮助病人达到尽快和尽可能地恢复肢体功能的目的，这就是康复医学所要解决的问题。 骨折康复治疗的目的骨折康复治疗的目的是最大限度地发挥创伤后肢体的功能，实现骨折临床治疗提供的功能恢复的可能性。针对骨折临床治疗所面临的一些问题，骨折康复大体上要达到以下这些目的： 改善疼痛、水肿、挛缩等症状。 改善和维持局部以及全身的循环、代谢情况，促进受伤后局部血液、淋巴循环的恢复和再生。 促进受伤关节、邻近关节，甚至健侧关节活动度的改善和维持。 肌肉功能（肌力、收缩速度、耐久力）的改善。 训练和提高活动
8、的持续时间和耐久力。 预防并发症的发生，如下肢筋脉栓塞、全身体力下降等。 改善心理状态，建立对疾病恢复的信心。 指导活动辅助装置的使用，如各种支具、假肢等。骨折的康复治疗必须围绕功能恢复这一主题，根据不同的临床处理情况，制定相应的康复程序。当采用石膏等非手术的外固定措施时，在不影响骨折固定的前提下，应早期进行软组织的舒缩活动，防止肌肉萎缩、肌腱挛缩和骨质疏松等骨折病的发生；未经固定的关节应早期活动，以维持其正常功能；为消除肿胀、控制疼痛、减少肌肉痉挛，应注意局部处理；在复位固定稳妥的前提下，尽早进行功能训练，以早日完满地恢复功能。当采用手术治疗并获得稳妥的固定，不需再用石膏等外固定措施时，一般
9、在术后治疗并获得稳妥的内固定，不需要再用石膏等外固定措施时，一般在术后数天，手术疼痛有所缓解后，即应开始功能训练，手术的好处在于提供了早期锻炼的机会，避免骨折病的发生，从而最大限度地促进肢体功能的尽早恢复。也有一些骨折必须手术，但又不能获得足够稳固的内固定，术后仍需辅以外固定时，也应视具体情况尽早锻炼。可见，骨折康复治疗总的原则是在确保内外固定的同时，强调一个“早”字。 运动疗法运动疗法是利用人体肌肉关节的运动来达到防治疾病 , 促进身心功能和发展的治疗方法 , 也称为体育疗法 ( 疗体 ) 。在骨科领域运动疗法常被用作功能锻炼的同义词，从这个意义上说，它是骨折康复的基本疗法，其他康复的基本疗
10、法，其他康复措施则起辅助及补充的作用。运动疗法是一种需要病人本身的积极参与才能进行的治疗方法，因而是一种身心并重的疗法。在我国，古老的养生素早已将运动疗法发展到了比较完善的程度，有许多渊源久远、行之有效的体操项目，如五禽戏、八段锦等，近代发展的更具医疗目的且影响甚广的有练功十八法等，传统武术中的很多项目也有强身健体的作用，如太极拳等，在民间有广泛的影响。我国现代的运动疗法一方面按照西方医学思路构建了总体的学术框架，另一方面也吸收了传统养生和武术的精华，形成了我国现代运动疗法的特色。运动疗法涉及到许多内容，运动疗法最简单的分类方法，是按照肌肉作用的程度，将之分为被动运动、助力运动和主动运动。 肌
11、力：肌力与平时所说的力气是不同的，从上面的描述可以看出，力气的大小其实是指肌肉收缩所能对抗的阻力的大小，能够对抗的阻力越大，说明这个人的力气越大。0 级：肌肉完全无收缩1 级：肌肉稍有收缩，但关节无运动。2 级：肌肉收缩可使关节活动，但只能使肢体在桌面上平移，而不能将之竖起来，即不能对抗引力。3 级：能将肢体从桌面上竖起来，但稍加阻力就难以完成动作，即能抗引力，而不能对抗轻微的阻力。4 级：可对抗引力和轻微的阻力。5 级：肌肉收缩能够对抗强阻力，此为正常肌力。 肌肉的收缩作功主要有两种形式：一种在肌肉收缩时肌的长度缩短，从而产生关节的活动，但肌张力基本保持不变，此称为等张收缩。另一种是在肌肉收
12、缩时肌力长度基本不变（肌肉收缩时肌腹稍缩短，但肌腱反而拉长，因此肌的总长度不变），但肌张力明显增高，此事无关节活动出现，称为等长收缩。在肌力功能恢复锻炼中，可以进行等张收缩练习和等长收缩练习，两者各有优缺点。等长练习动作简单，容易掌握，最常用的是在骨折后的石膏固定中进行锻炼；等张练习可在全关节的运动幅度内进行活动，病人可以看到肢体的活动，因而具有较好的心理学效果。实际应用中应根据不同的需要，相互协调地进行两种锻炼，从而收到更为理想的锻炼效应。在肌力的锻炼中还有一个超量恢复的概念，即肌肉经过锻炼，产生一定程度的疲劳后，其休息恢复并不是单纯地回复到原有的状态，而是先回复到超过原有能力水平的状态，在
13、逐渐下降到原有状态。可见，超量恢复是有一定的时间限度的，如在超量恢复期内进行再次锻练可以明显提高效果。 被动运动当肌力在 3 级以下时，患肢已适宜进行活动，但尚不能随意进行，可惜助外力作被动运动。被动运动时肌肉没有主动的收缩，适用于各种原因的肢体关节功能障碍，能起到放松痉挛肌肉、牵伸挛缩肌腱和韧带、恢复或维持关节活动度的作用，是骨折康复中最常见的康复措施之一。被动活动的外力可以是机械力，也可由医生或家属或病人的健肢帮助进行。活动方式既可以是单关节的，也可以是多关节的，既可以是单方向的，也可以是多方向的。单关节的被动运动常可以借助机械来进行，称为连续被动活动，这是一项较新的关节功能康复技术。连续
14、被动活动技术与 20 世纪 70 年代时由 Salter 等人提出， 80 年代初被用于人工膝关节置换术，以后应用逐渐推广，在骨折的康复中也有广泛的应用。被动活动时肢体要充分放松，并置于舒适自然的体位。单关节活动时，宜固定其附近近端的关节，否则会产生替代动作，消弱治疗效果。被动活动的动作应缓慢柔和有力，有一定的节律性，并逐步增大关节的活动范围。需避免冲击性动作或粗暴的牵扯，否则易于导致损伤。损伤可引起局部出血或渗出。被动运动很重要的一个目的就是恢复或维持关节的活动度，需要了解的是关节活动度也可分为两种：主动活动度即动态的活动度和被动活动度即静态的活动度。活动度的训练应在疼痛可以忍受的范围内进行
15、，并循序渐进，以每日改善 3 ? 5 为宜，物理疗法之后进行效果较好。 主动运动当肌力在 2-3 级以上时，即应鼓励病人进行主动运动。根据病人的实际需要，可以设计单关节、多关节、单方向、多方向以及不同体位的主动运动方式。主动运动能够有效地维持或增加关节的活动度、增强肌力以及改善全身功能。骨折康复中较常用的有增进关节活动的活动度练习；有牵伸挛缩肌群的牵伸练习和放松练习；有改善平衡、协调功能的平衡练习和协调练习；还有发展肌力的各种抗阻练习。 主动辅助运动即助力运动，是介于主动运动与被动运动之间的锻炼方式，即使用技师或器具协助患肢进行肌肉收缩。这种方式是可以同时兼顾肌肉训练和关节活动的维持与增加，一
16、般在 2 级肌力时进行。最常用的助力运动是由健肢徒手或通过棍棒、绳索和滑轮装置等方式帮组患肢运动，许多骨折病人都曾经有过不自觉地运用这种方式的经历。 抗阻运动与肌力增强训练肌力恢复到 4 级或 5 级时，就需要进行增加肌力的训练，最常采用的方式就是抗阻运动。也就是在骨折处肌肉有一定负荷的情况下进行肌肉收缩的锻炼，负荷最常采用的是沙袋、哑铃等，也有用弹簧或者橡皮条等其他方式的，也有用橡皮泥作指力练习的。抗阻运动有很多不同的程式，如渐进抗阻练习、等速练习、慢速练习、快速负载练习、耐力练习等。 肌力练习的基本原则 肌肉适度疲劳对相应肌肉的较大强度收缩，重复一定次数或持续一段时间以引起适度疲劳，通过超
17、量恢复原理使肌肉纤维增粗，肌力增强。 训练间隔时间使后一次训练在前一次训练引起的超量恢复阶段内进行，以便使超量恢复得以巩固和积累，从而达到训练效果。 注意避免两种情况训练过于频繁，间隔时间过短，易于导致肌肉损伤；而如果间隔时间过长，则积累的效果消失，达不到超量恢复的效果。 训练的肌肉置于预伸长体位常可提高训练效果，注意训练应该在无痛范围内进行，即训练时不引起疼痛，训练后不应使原有的症状加重。协调运动一个关节要产生有力、平稳、协调的运动，必须依赖于关节周围三组肌肉的协调运动，其中，顺着关节活动方向收缩的肌肉为主动肌，协同完成动作的肌肉称协同肌，与运动的相反方向收缩的肌肉称拮抗肌。对某一关节周围肌
18、肉的训练必须包括此三组肌肉。 肌力训练的不同方式 等长收缩肌肉收缩后应维持 5-7 秒，然后放松休息 2-3 秒，如此循环锻炼 5-10 次，收缩力量的大小可由病人自己控制，循环锻炼的次数应逐渐加多。 等张收缩多为负重训练，如腿上绷上 2 千克重量后练习屈膝、伸膝运动，练习负荷轻次数多时可训练肌肉的持久力，负荷重次数少时可促进肌肉体积的增长。等速练习需要在特定的等速仪器上进行，在等速仪器设定运动的速度后，不管练习者用多大的力量，肢体运用的速度都不会超过这个预设的速度，多余的力量由仪器所提供的顺应性阻力来抵消，病人的主观用力只能使肌肉的张力增高。等速肌肉收缩兼有等长收缩的某些特点和优点。是一种特
19、殊的肌肉收缩形式。 肌力训练注意点 在许可范围内运动。 训练时应避免出现剧烈疼痛。 功能锻炼后第二天不应出现全身性的疲劳疼痛。 恰当的负荷量（次数、时间、速度、负重量）。 掌握渐进性原则和个体性原则，应根据每个病人原有体质、年龄和骨折性质的不同开具不同的运动处方。 应同时进行健侧肢体的锻炼，并进行协调性训练。 运动处方在运动疗法的治疗中，常以处方的形式来确定运动的种类、方法、运动量、运动安排等，并提出在治疗中应该注意的事项，这就是运动处方。与任何别的医疗处方一样，运动处方必须以疾病诊断、分期、功能状态为依据，还必须参考病人的运动史。运动处方内容首先应该选择与治疗目标密切相关，易于收效且病人乐于
20、接受的运动种类和方法，通常在选定一种主要方法的同时，再配以数种不同形式与风格的运动项目，以丰富治疗内容，避免使病人感到单调、枯燥。处方的第二部分是在选定运动方法之后，要确定运动量，也就是指运动的强度、持续时间和频度，根据不同病人的不同身体素质，合理调整这三个要素之间的比例，以达到所需的运动量。运动量的确定需要根据各种检测指标的数据经过合理的计算而获得。运动处方的第三部分内容就是对整个运动治疗的安排，一般将整个活动分三部分进行，即准备部分、训练部分和结束部分。设定运动处方后，非常重要的一点是要让病人明白处方的内容，了解医生的意图，从而充分发挥病人的主观积极性，提高锻炼的效果。 常用物理治疗方案顾
21、名思义，物理疗法就是指应用物理因素治疗疾病的方法，其内容包括应用天然或人工的物理因子，如电、光、声、磁、冷、热和机械等。常用的理疗方法有以下的这些种类。 温热疗法是最常用的物理治疗方法，能够起到局部镇痛、增加局部血液循环、伸长胶原纤维、解除痉挛等效果。比较表浅的温热疗法有红外线和温水裕等，热力能够到达深层的则有超短波、极超短波、超音波等。有可分为干热和湿热两类，湿热可以到达体部深层，干热比较表浅，热力参透力较弱。分别介绍各种温热疗法如下。 温水 40-42 温水，浸泡 15-20 分钟。这是最经济简单而且方便的方法，在家中就可以采用。这一温度的水对人体来说是很热很热的，已经有一点点烫了。在家庭
22、中使用时，需要用较大一些的容器，如水桶之类，同时准备好一瓶热水，以便当温度下降，不那么烫的时间随时添加。 热毛巾 讲毛巾浸湿在 50 以上的热水中，取出后交替敷在伤处 3-5分钟一次，共 15-30 分钟。也可以用热水袋代替。两者都属于湿热疗法。 蜡疗利用加热熔化的石蜡作为温热介质接触患处体表，将热能传至机体以治疗疾病。石蜡具有较大的热容量，导热系数极低，且没有热的对流，其温热作用可达较深部，可透入皮肤 0.2-1 厘米，保持时间较长，使皮肤血管明显扩张，有利于血肿吸收和水肿消散。在石蜡逐渐冷却的过程中，其体积逐渐缩小，对机体产生柔和的机械压迫作用，进一步促进肿胀吸收。石蜡中含有的油质，还能润
23、泽皮肤，软化挛缩的瘢痕和肌腱组织。 热疗袋 如坎离砂（铁屑 + 醋），用毛巾隔热后，温度可达 75 左右。属于干热疗法，但需注意避免烫伤。坎离砂在我国已有很久的流传应用历史，除热作用外，还有一定的药物作用效果，具有良好的治疗效果。 泥土浴需是专门的泥土和加热设备，热力比较持久。温热疗法的注意点：存在以下疾病的病人不适宜应用温热疗法： 循环障碍； 感觉障碍； 意识障碍； 出血倾向； 乳儿、幼儿； 心功能不全失代偿； 全身乳肿等，这些病人使用温热疗法时容易产生烫伤、灼伤等情况。 冷疗法温热水和冷水浸浴是以往物理疗法的代理措施，冷水浸浴的直接作用是减轻疼痛、降低肌肉痉挛和血管收缩、抑制肢体肿胀。血管
24、收缩后停止寒冷刺激可使表面血管扩张，从而增加局部血供，冷水浸浴的效果通常比热水浴持续时间长。常用的冷疗方法有冰袋冷敷法、冰块按摩法、全身或局部浸浴法、喷射法、循环冷却法和灌注法等。其中，冰敷是最常用的冷疗方法，能够明显地减轻肢体的肿胀，常在肢体创伤及手术后 72 小时之内应用。冰敷的作用强化胶原纤维；使局部血管收缩，减少再出血；放松受创肢体的肌肉；局部麻醉、止痛；消炎、降低局部代谢率、改变组织的反应过程，减轻局部炎症所引起的红、肿、热、痛。冰敷可将肢体肿胀疼痛减至最低程度。 有些病人在创伤后的急性期自行使用一些热性的中成药或膏药去“把伤吊出来”，效果常常会适得其反。一般建议在受伤 72 小时以
25、内采用冷疗， 72 小时以后再使用热性药物。冰块用纱布包裹后，于局部作同心圆式的轻轻按摩 10-30 分钟，必须注意观察正常皮肤的感觉程度降低和末梢循环的状态。另外，还可直接在冰水中浸浴 10-30 分钟。当疼痛强烈时，用二氧化碳喷雾剂作局部喷射，可获得即时止痛效果。冷疗时必须注意，不同的个体对寒冷的耐受性不同，要防止冻伤。 水浴疗法是指病人在水中运动锻炼，利用水浴的物理特性如温水、冷水、浮力、水压等流体力学来进行物理治疗，包括全身浸浴两种。水浴疗法的优点 身体在水中受到浮力影响，减轻其本身重要促进早期活动； 温水中浸浴，可有镇痛、镇静、肌肉松弛的效果，并可增加关节活动度和肌肉的柔软性； 流体
26、力学使不同力量的肌肉均匀恢复； 减少穿着对活动得影响； 病人能够明确地看到关节的活动，增加训练的信心。在水浴疗法中，全身浸入水中为全身浴，患肢浸入水中为部分浴。另外还有涡流浴，而冷水浴泽属于寒冷疗法。还有一种温水和冷水交替使用的交替浴，温水采用水温 38-40 ，冷水采用 13-18 ，先用温水 10 分钟，再用冷水 1 分钟，以后采用温水 4 分钟、冷水 1 分钟交替治疗，能够明显消肿。在水中还可以进行各种经过设计的运动，如辅助运动、支托运动和抗阻运动等，在水中进行三角肌肌力训练的方法，也可以进行水中的步行训练、平衡训练和协调训练。运动性和训练性水中治疗一般需由专业的治疗师指导和保护。水浴疗
27、法的注意点 水温和水压病人的循环和呼吸功能有较大的影响； 下肢的负荷会随水位的加深而减轻； 以浮力作抗阻运动时，浮力随水位加深而增大； 体表面积越大，或运动速度越快，越易于感觉流体力学的特性； 全身浴时，能量和内分泌代谢与陆地运动时有差异； 不同的运动种类和方式对水温有不同的要求； 35-26 被称为无感觉温度，对生理影响最小；全身浴需 38-40 ，部分浴应为 40-42 ，游泳需 24 以上。 支具的使用支具在骨折病人中有多种用途，正确使用可起到良好的作用，错误使用则会加重损伤。例如，使用腰围、护膝装置等，长期使用后腹肌、腰背肌、股四头肌等出现萎缩，稳定性反而降低，因此以短时间使用为好。从
28、材料学上来说，支具材料的结构并不是说越坚固越好，而必须与其用途相适宜。创伤后肢体肿胀的康复治疗 肢体肿胀原因机体遭受创伤之后，全身或局部都会释放出许多炎症因子，这是机体的保护性反应，但是，这些因子一方面刺激周围神经发布疼痛信号，另一方面导致血管内外液体交换的平衡失调，造成过多的液体渗入组织间隙，最终导致肢体肿胀。肿胀若不能及时消除，就会影响肢体的血液循环和营养物质的供给，最终影响创伤修复和愈合。四肢的严重肿胀如果使组织内的压力接近动脉血压时，就会影响血供，使肢体缺血，会造成肢体的严重残废。可见肿胀的及时正确处理是非常重要的。“ RICE ”原则和主动训练是肢体肿胀康复治疗的主要内容。“ RIC
29、E ”是指预防和治疗肢体肿胀的 4 项原则，即 rest （休息）、 ice （冰敷）、 compression （加压包扎）、 elevation （抬高患肢）。“ RICE ”是由以上四个英文单词的第一个字母组成。 休息创伤后处理的第一件事就是 rest ，也就是休息，限制受创肢体的活动，以减少出血，减缓肢体肿胀、疼痛，防止损伤加重。这一点对于创伤后骨折的病人不成问题，因为一动就要痛。值得一提的倒是许多创伤后没有骨折的病人，大部分人以为没有骨折就没有事了，殊不知，没有骨折，但又有韧带损伤时，同样需要正确的处理，对于下肢负重关节来说尤其如此。明确有韧带损伤时，应该用石膏固定，严格止动 3 周
30、，等待损伤组织的愈合修复，否则会经常疼痛，并且经常容易再次扭伤，那就比较难于治疗了，这种情况最多见的就是踝关节的扭伤。 冰敷 ice 的字面意思是冰，也就是冰敷，其作用已如前述，可以有效地降低肢体肿胀疼痛的程度。使用时应尽量使冰袋温度维持在 0 ，以免冻伤或起不到冰敷作用。每次冰敷 15-30 分钟，可反复使用，至局部疼痛消失为止。 加压包扎 compression 就是对患肢进行加压包扎，一方面可使损伤组织内部压力增加，促进小血管闭合，减少出血；另一方面可减少渗出，减轻肢体肿胀。将带弹性的织物（弹力绷带、护膝、护踝等）裹在损伤部位或用纱布直接加压包扎患肢。包扎有一定的技巧性，必须采用“面”加
31、压技术，使整个患肢各处均匀受压，且松紧适度，过松达不到效果，过紧则会影响肢体的血供。另外，切忌形成条索状了。有时伤口出血凝结在敷料上，也会造成索带样压迫，必须及时更换。加压包扎后要注意观察远端肢体的血供情况，若有麻木感、痉挛或疼痛加重，说明包扎过紧，应立即予以松解。 抬高患肢 elevation 即抬高患肢，是消肿的一项重要措施。静脉回流受重力的影响，当然还与机体循环阻力有关。如果肢体位置低于心脏平面，则静脉回流就要克服循环阻力和重力的双重阻力，不利于肿胀的消除。所以应将患肢置于心脏平面以上，使重力转化为动力性因素，促进肿胀消除。 主动训练 包括受创肢体的肌力训练和适当的关节活动。创伤后制动、
32、抬高患肢等措施会使四肢尤其是下肢的静脉和淋巴回流不畅，循环淤滞，这些负面因素不利于肿胀的吸收。主动训练的肌肉收缩和肢体活动能够促进静脉和淋巴回流，从而促进消肿。当然，主动训练的重要性和好处远不止于此。 消肿的其他措施还包括各种理疗方法。理疗可以增加血管壁的致密度，降低细胞膜的渗透性，减少进一步渗出，促进肿胀消除。理疗还可改善血液淋巴循环，增加对坏死组织、细菌、细胞残余物质的吸收，及时移除钾离子、组织胺、 5- 羟色胺、各种水解酶和缓激肽等物质，起到消除肿胀的作用。 骨折康复治疗的分期与训练 骨折采用手术治疗和非手术治疗的结果很大的不同，原因就在于长期的外固定制动会产生很多的问题，造成了两者之间
33、在康复治疗中完全不同的病情需要。因此，在论及骨折康复治疗的分期问题时，就有必要将两者分开来讨论。当然，实际上还存在第三种情况，即手术治疗而不能达到足够稳定的内固定，手术后仍需要石膏或夹板外固定。 非手术治疗的康复分期及训练先来讨论在非手术外固定情况下治疗骨折时的康复治疗分期及其训练内容。这种情况下康复治疗的分期与骨折愈合的过程密切相关，根据骨折愈合的不同时期，可将骨折康复分为三个时期，也即三个阶段。 第一阶段 伤后 1-2 周。此期骨折已经进行了适当的手法或牵引复位，并已实施了石膏等外固定措施，受伤局部肿胀正逐渐消退，骨折端血肿逐渐吸收。但是，肿胀和血肿吸收的过程也正是纤维瘢痕和粘连形成的过程
34、；同时，肢体的消肿也会影响外固定的可靠性，容易导致骨折的再移位，需要及时更换外固定，必要时还需要进行再次复位。这一期康复的主要目的，是在不影响骨折复位的前提下，通过康复治疗增加局部血液循环，促进肿胀消退，预防肌肉萎缩，减少或防止粘连和纤维化的形成。具体方式主要有抬高患肢、冰敷、骨折远端的向心性按摩和主动活动。主动活动是极其重要的康复治疗措施，一般可采用被固定区域肌肉的等长收缩活动，即肌肉收缩不会引起肢体的运动，骨折部位的上、下关节应固定不动。肌肉收缩应有节奏地缓慢进行，可从轻度收缩开始，无痛时逐渐增加用力程度，直至最大力量收缩，每次收缩持续数秒钟，然后放松，再重复训练，每小时可训练 5-10
35、分钟。有些病人在刚开始锻炼时，难以掌握练习动作，可以先在健侧肢体进行试练，待熟练后在健侧的帮助下对患侧进行试练。主动活动的具体动作，根据骨折部位而异，上肢骨折可做握拳、伸指和提肩举臂动作，但不能进行前臂的旋转活动，并且徐同时保持腕和肘关节不动；当手部骨折被固定时，必须加强手掌和手指各关节的屈伸活动；股骨骨折只进行骨四头肌的舒缩和踝关节的跖屈背伸活动，髋和膝关节保持不动；脊柱屈曲型骨折，可进行头、双肘和两足五点支撑的过伸活动。中老年人关节挛缩倾向很大，更应特别加强主动活动。 第二阶段 伤后 2 周至骨折临床愈合约至伤后 2-3 个月。此期局部肿胀已经消退，疼痛消失，软组织的损伤已逐步趋于修复，骨
36、折端日趋稳定，而外固定仍未拆除。这一期康复目的首先是巩固第一阶段的成效，其次是减轻肌肉的进一步萎缩，并增加血液循环促进骨折愈合。训练方式除继续进行患肢肌肉的等长收缩和未固定关节的伸屈活动外，还可在健肢或治疗师的帮助下，逐步开始骨折局部上、下关节的石膏内活动，以及与骨折移位相反方向的活动，并可编制体操开始体育疗法。上肢骨折如全身情况许可，原则上不应卧床；下肢骨折必须卧床休息时，应尽量缩短卧床时间。卧床期间应加强护理，并实施床上保健操，以防止全身性并发症的发生。另外，也可用红外线或各种透热疗法促进消肿；用断续直流电或中频电流刺激预防肌萎缩等。 第三阶段从骨折临床愈合到骨痂改造塑型完毕，一般从伤后
37、2-3 个月到 1 年以上。此期骨折端已稳定，能耐受一定的应力，外固定已拆除，患肢的肌肉和关节得以进行更大范围的训练。训练目的是扩大关节各方向的活动范围，恢复肌力，增加肢体肢体运动功能，促进生活和工作能力的最大程度恢复。训练方式以抗阻活动和加强关节活动范围为主，再加上肌力恢复训练，其中运动疗法是最重要的方法，辅以适当的理疗，也可装配之具、扶拐、手杖、轮椅等作为必要的功能替代。上肢骨折辅以力所能及的轻微工作；下肢骨折训练弃拐步行；屈曲型脊柱骨折可下床直立，双臂在腰部反抱，做挺胸伸腰活动。训练中所加阻力不宜过大，以免造成损伤，以患者健肢供给阻力为佳，因易于掌握阻力大小，且简便易行。增大关节活动范围
38、以主动活动为主，必要时可辅以适当的被动活动或关节动器。下面谈谈主要的练习内容：关节活动度练习：恢复伤区关节的活动度通常是病人的首要要求。长骨干骨折经石膏固定邻近关节后，所导致的关节活动度障碍一般程度较轻，经过主动、助力及被动运动练习，可以逐步消除。关节内骨折经长期的石膏固定后会后遗较牢固的关节挛缩粘连，可做关节功能牵引，特别是加热牵引。关节活动度练习前做适当的热辽也可增强练习的效果。疗效进步不明显时需考虑改进治疗方法。练习至一定程度如出现进步停顿时，应根据实际功能恢复程度采取相应对策，如对日常生活及工作无明显妨碍时，可结束康复疗程；如仍有明显影响，则应考虑施行关节松动术；然后术后早期开始关节活
39、动度练习，以防止再次粘连。有时可在麻醉下使用手法松动关节，但有很大的风险，一般需由有经验的医生施行，以防造成骨折。肌力训练：当不伴有周围神经损伤或特别严重的肌肉损伤时，骨折伤时，骨折伤区的肌力常在 3 级以上，并按渐进抗阻练习原则进行。等张、等速练习的运动幅度应随关节活动度的恢复而加大。受累的肌肉应按关节运动方向依次进行练习，致达到肌力与健侧相近或相等时为止。肌力的恢复为运动功能的恢复准备了必要条件，同时亦恢复关节的稳定性，防止关节继发退行性变，这对下肢负重关节尤为重要。平衡及协调功能练习：多发骨折和复杂骨折长期固定后受累肌肉范围较广，老年人的平衡力和协调能力本来就比较差，此时应特别强这方面的
40、训练，以降低再次摔跤的可能性。运动员对平衡力和协调能力的康复要求很高，应给予重视，在练习上应慎重。 电疗法 高频电流频率超过 100000 赫以上的电流被称为高频电流，与低、中频电流相比，高频电流对神经经济肉组织没有刺激作用，但是有明显的热效应，而且这种热效应的成因与水、泥、蜡的传导性热效应也有显著的不同，在热的深度、强度、稳定性、均匀性、选择性、可控性等方面，则要显著优于传倒性热效应。另外，体内有金属内固定物、心脏起博器的患者采用电疗时必须严格控制适应证。 超声疗法超声波是一种机械弹性振动波，与光波有相似的物理性质。医疗应用的超声频率一般为 800-1000 千赫，声强多在 3 瓦 / 平方
41、厘米以下，一般对组织不产生损害。超声振动具有刺激组织细胞的功能、松解组织粘连，以及软化瘢痕，是比较常用的理疗方法。 光疗法是指应用日光或人工光源进行治疗的方法，根据光的波长不同，可分为可见光、红外、紫外线和激光等多种治疗方法。与电疗相似的是，这些不同波长的光在临时应用上也各有其不同的适应症和控制参数。以大家熟知的紫外线为例，它可分为 A 、 B 、 C 三个波段。 A 段波长为 320-100 微米，能引起荧光反应，适于抗过敏、抗佝偻病； B 段波长为 280-319 微米，能调节机体代谢，刺激组织再生和上皮的愈合； C 段波长为 180-279 微米，具有强烈的杀菌作用，常用于消毒。 手术治
42、疗后的康复分期及训练由于内固定手术的广泛开展，骨折康复治疗分期的时间尺度已经与传统的观念有了实质的区别，主要体现在能否进行的功能训练。笼统而言，手术能使功能训练的时间进度提早 1-2 个月，这关键的一两个月时间极大地减少了骨折病的发生。手术治疗骨折如能达到足够稳固的内固定，术后无需额外的外固定措施时，可以明显地加快康复的进程。 一般在术后第 1 周内进行第一阶段康复的肌肉等长收缩训练，并辅以其他的消肿措施。 术后第 2 周内进行第二阶段的不负重关节活动，由于没有外固定的限制，这种关节活动要求在数天内即接近于正常关节的活动范围。 术后第 3 周进入第三阶段康复，开始下肢的部分负重行走和上肢的应力
43、动作训练，为早日重返社会生活做准备。不累及关节的四肢长干骨骨折基本上都能达到上述要求，能使病人在术后 1 或 2 个月的时间内重返工作岗位，并且一般不会出现领近关节的明显功能障碍。有些骨折的情况，即使内固定足够稳固，也不允许肢体的早期负重。例如，关节内骨折、骨盆骨折和脊柱骨折，这些累及骨松质的骨折是无法通过手术内固定“立即”恢复其生物力性能的，必须等待骨折愈合后，才能开始肢体的负重和负荷动作。从康复的时间尺度上，手术与非手术治疗并没有明显的不同。但是，手术治疗的意义不仅在于使骨折在解剖位置愈合，而且在于以内固定取代外固定所带来的一系列优势。手术后如能够不用石膏外固定，首先带来了护理上的方便。
44、第一阶段康复的时间同样可缩短至 1 周左右，主要进行肌肉的等长收缩练习和采用消肿措施。术后 2-3 天即可开始连续被活动治疗，可获良好的效果；也有学者主张术后在麻醉尚未消退即开始 24 小时持续的被动活动治疗，认为能够克服手术创伤所带来的被动活动疼痛。 第二阶段康复仍需 2-3 个月，至骨折临床愈合为止，此期禁止患肢的负重和应力动作，康复的主要任务是在术后第 2 周时使关节活动恢复到接近正常，并在以后的时间中维持这一活动度，同时进行肌肉的等长和等张练习，防止肌肉萎缩。骨折达到临床愈合后即进入第三阶段，显然，只要前两个阶段做得好，本阶段只需进行短期的负荷恢复训练即可重返社会生活。 骨折康复治疗应
45、因人而易因骨而易。同一部位同一类型相类似的骨折，经过了相似的治疗，也可能因患者的年龄、家庭环境、受教育的程度、身体素质、经济能力的不同而需要制定不同的康复计划；而康复计划的制定就需要对上述的这些康复原则和措施有熟练的掌握。 上肢骨折后的康复 肩部骨折肩部骨折最多见者为锁骨骨折与肱骨近端骨折。锁骨骨折好发于青少年，常见的受伤机制是侧方跌倒时，手、肘或肩部先着地，暴力沿上肢传导至锁骨，发生斜形或横形骨折。在周围肌肉的牵拉作用下，骨折常常有移位。肱骨近端骨折最常见于老年人摔倒后，以肩部或上肢着地致伤，可以造成各种类型的肱骨近端骨折。年轻病人常见由高能量交通意外或运动损伤如滑雪事故等所致，其损伤程度常
46、较老年病人严重。肩胛骨骨折是比较少见的肩部骨折。幼儿锁骨青肢骨折或成人的无移位骨折可不作特殊治疗，常用三角巾或颈腕吊带悬吊，保持局部相对静止 3-6 周即可。有移位的锁骨中段骨折需手法复位后再用横形 8 字绷带固定，并定期调整或更换 8 字绷带，骨折通常于 4-6 周后愈合。锁骨的血液供应非常丰富，骨折经复位固定后即使仍有较大的分离移位，也能很快愈合。鲜见不愈合者，因而通常无需手术，但近年来手术治疗日趋增多，以尽可能缩短外固定的时间。锁骨外侧端的骨折若影响到肩锁关节的稳定性，则必须手术解剖复位内固定，否则会后遗局部的酸疼和上肢提物无力。肩胛骨骨折一般无需手术治疗，以三角巾悬吊 3-4 周即可。但当骨折累及到肩盂关节面时，则需做切开复位内固定手术，术后也以
