1、失血性休克抢救流程1、评估患者休克程度及出血情况,监测生命体征,立即通知医生。2、同时快速建立至少两条静脉通路(留置针大号针头)。快速滴注等渗盐水或平衡盐溶液,45分钟内输入1000-2000ml。若病人血压恢复正常并能维持时,调整滴速(必要时问医生);否则,遵医嘱继续快速滴入胶体溶液或血液制品。3、保持呼吸道通畅,充分吸氧。4、给予休克卧位(中凹位)。5、遵医嘱积极准备手术。包括抽取血标本,备血,导尿,备皮等。休克指数:脉率/收缩压(mmHg)。指数为0.5多表示无休克,1.0-1.5有休克,2.0表示严重休克。休克休克(shock)是机体由于各种严重致病因素引起的急性有效循环血量不足导致的
2、以神经-体液因子失调与急性循环障碍为临床特征的临床综合征。这些致病因素包括大出血、创伤、中毒、烧伤、窒息、感染、过敏、心脏泵功能衰竭等。发病机制休克是一个有着复杂病理生理过程的临床综合征。虽然休克病因各异,类型不一,临床表现也不尽相同,但其本质相同,即休克发生后机体重要器官微循环处于低灌注流状态,导致细胞缺血缺氧,细胞代谢异常,继续发展可导致细胞损害、代谢紊乱,组织结构损伤,重要器官功能失常,最终出现MODS。根据微循环的改变可将休克分为三个阶段。1、休克期(休克早期,代偿期,缺血性缺氧期)由于有效循环血容量显著减少,引起循环容量降低、动脉血压下降。此时机体通过一系列代偿机制调节和矫正所发生的
3、病理变化,引起心跳加快、心排出量增加以维持循环相对稳定,又通过选择性收缩外周和内脏的小血管使循环血量重新分布,保证心、脑等重要器官的有效灌注。此时微循环内动静脉间短路开放,前括约肌收缩,表现为“只出不进”,血量减少,组织仍处于低灌注、缺氧状态。若能在此时去除病因积极复苏,休克常较容易得到纠正。2、休克期(休克进展期,失代偿期、淤血性缺氧期)当休克继续发展,微循环将进一步因动静脉短路和直捷通道大量开放,使原有的组织灌注不足更为加重。毛细血管中血流淤滞,部分血管失去代偿性紧张状态。此时微循环内“只进不出”。临床表现为血压进行性下降、意识模糊、发绀和酸中毒,病程由代偿期向失代偿期发展。3、休克期(难
4、治期,微循环衰竭期)当休克期持续较长时间后,休克进入难治期或不可逆期,失代偿期时出现的某些脏器的微循环淤滞更加严重,由于组织缺少血液灌注,细胞处于严重缺氧和缺乏能量的状况,引起细胞自溶并损害周围其他的细胞。最终引起大片组织、整个器官乃至多个器官受损。临床观察指标(1) 精神状态:意识情况是反映病人的脑灌流,脑灌流不足就会出现意识改变。此时可能病人的心率、血压等正常。在治疗中,若病人神志清楚,对外界的刺激能正常反应,则提示病人循环血量已基本足够。相反,若病人表情淡漠、不安、谵妄或嗜睡、昏迷,则提示脑灌注不足,存在休克。(2) 皮肤温度、色泽:反映病人的体表血液灌流情况。如病人的四肢温暖,皮肤干燥
5、,轻压指甲或口唇时,局部暂时缺血苍白,压力解除后色泽迅速转为正常表明末梢循环已恢复、休克好转;反之则说明休克情况仍存在。脓毒性休克者,有时会表现为四肢温暖,即所谓“暖休克”。(3) 脉率:脉率增快出现在血压下降之前;是休克的早期诊断指标。休克病人治疗后尽管血压仍然偏低,但若脉率已下降至接近正常且肢体温暖者,常表示休克已趋向好转。(4) 血压:血压是机体维持稳定循环状态的三要素之一,与其他两个要素(心排出量和外周阻力)相比,血压比较容易获得。因此血压是休克治疗中最常用的监测指标。但是,休克时血压的变化并不十分敏感,这主要由于机体的代偿机制在起作用。因此,在判断病情时,还应兼顾其他的参数进行综合分
6、析。动态地观察血压的变化,显然比单个测定值更有临床意义。通常以为,收缩压90nmlHg、脉压差20mmHg是休克存在的表现;血压回升、脉压差增大则是休克好转的征象。5) 尿量:尿量是反映肾血流灌注情况的指标。对重症休克或昏迷患者,应留置导尿管,以观察其排尿量,借以评估血容量是否补足,以及心、肾的功能情况,休克基本控制后或昏迷患者清醒能自动排尿时,即行拔除。如导尿管放置时间较长,则应定期取尿样培养,以检查有无并发尿路感染。尿量也是反映内脏器官的血流灌注指标。如每小时尿量少于20 ml,则需注意以下情况的可能:血容量尚未补足;心功能不全,致肾血流量减少;肾血管痉挛,由于不恰当应用血管收缩药引起;肾
7、功能不全,原先存在或继发于休克。如果患者尿比重在1.018以上,尿蛋白阴性,镜检尿沉淀无异常成分,则少尿可能由于血容量不足引起。必要时需作中心静脉压测定,以指导输入液量。早期诊断当有交感神经一肾上腺功能亢进征象时,即应考虑休克的可能。早期症状诊断包括:血压升高而脉压差减少心率增快口渴皮肤潮湿、粘膜发白、肢端发凉皮肤静脉萎陷尿量减少(2530ml/L)诊断标准临床上延续多年的休克诊断标准是:有诱发休克的原因。有意识障碍。脉搏细速,超过100次/分钟或不能触知。四肢湿冷,胸骨部位皮肤指压阳性(压迫后再充盈时间超过2秒钟),皮肤有花纹,粘膜苍白或紫绀,尿量少于30ml/h或尿闭。收缩血压低于10.7
8、kPa(80mmHg)。脉压差小于2.7kPa(20mmHg)。原有高血压者,收缩血压较原水平下降30%以上。凡符合上述第项以及第、项中的两项和第、项中的一项者,可诊断为休克。抢救失血失液患者输液的原则应先晶后胶,首先输入大量平衡液,既扩张细胞外液,又能补充血容量和电解质,显示有节约血液和降低肾衰发生率等优点,来维持胶体渗透压,扩张血容量,改善微循环,预防弥漫性血管内凝血。在输液纠正低血容量的同时,应注意纠正机体水电解质酸碱平衡和给予营养支持,如等渗盐水,为补充失血量,需输一定量的新鲜血液。 案例1 轻度中度失血性休克液体量的输入 病例1,患者,男,57岁,胸腹挤压伤,休克,诊断:升结肠破裂、
9、肾破裂,失血量约1 500 ml,患者入手术室时面色苍白,全身皮肤湿冷,表情淡漠,脉搏细弱。血压50/36 mm Hg。针对患者血压持续下降,我们分别选用了18号静脉留置针和9号头皮针在上肢选择两条静脉进行穿刺,以80滴/min的速度进行液体输入,但血压回升不明显,我们又在液体瓶内注射空气加大压力,使液体以每小时2 000 ml的速度输入患者体内。再适量使用血管活性药物使血压稳步回升。在手术过程中,血压稳定,维持在100/70 mm Hg左右。经历3 h的手术,液体总量6 400 ml,其中平衡液3 000 ml,同型血600 ml,等渗盐水2 300 ml,5%葡萄糖注射液500 ml。通过
10、液体量的及时补充及术中止血,肾功良好,尿量1 800 ml,休克得以及时纠正,手术顺利完成。患者痊愈出院。 案例2 重度失血性休克液体的输入病例2,患者,男,34岁,腹部刀刺伤,小肠外露,泛发性腹膜炎,失血性休克。诊断:小肠破裂9处外翻,破裂口大者有肠管半径,小者2 cm,其中横结肠肝曲部及升结肠起始部有2处破裂约2 cm左右,乙状结肠系膜处有一贯通伤口。盆腹腔血块及鲜血约2 700 ml。患者口唇及全身皮肤发绀,全身湿冷,意识不清,谵妄不安,脉搏细弱触不清,血压测不到。迅速在患者上肢选用两条静脉分别用18号和16号静脉留置针穿刺建立两条静脉通道,并在下肢做一静脉切开建立一静脉通道,快速输液,
11、分别在液体瓶内加压,每小时输入液体2 800 ml,使血压回升至70/40 mm Hg,同时手术开始止血,因患者肠管破裂多处,止血暂不能彻底,加压输液输血维持血压波动不大,保证了手术顺利进行。手术结束血压较平稳,维持在100/70 mm Hg左右。术中输入液体总量950 ml,其中同型血1 050 ml、平衡液4 500 ml、等渗盐水2 000 ml、代文500 ml、5%葡萄糖1 000 ml。患者尿量2 400 ml。手术顺利。患者痊愈出院。加压输液输血的注意事项(1)最好选用上肢有效血管进行穿刺输液,因选下肢静脉不仅增加静脉血栓形成的危险性,且在心肺复苏时,大部分血液不能顺利的进行循环
12、,导致各种药物不能达到心脏。(2)静脉输液时应选用较粗的静脉留置针。(3)对有潜在心肺功能不全的患者,应适当控制滴速或预防性给予强心药。在休克初步纠正后的继续治疗阶段,输液速度也应适当控制。(4)输液时选择顺序应先晶后胶、先盐后糖、先代血浆后新鲜血为原则。(5)大量输液时必须观察尿量及颜色并记录在手术护理记录单上。 小结 失血性休克是危重病症之一,如不及时给予抢救治疗和护理,会很快因失血而引发心、肺、肾等各个脏器功能衰竭而死亡。对于失血性休克不仅要严密观察病情及生命体征、患者意识状态、瞳孔、周围循环和中心静脉压等变化情况,而且还要准确记录出入量,严格执行无菌技术操作。吸氧、吸痰。注意保持呼吸道
13、通畅。然而,造成失血性休克的主要原因是有效循环血量锐减,全身脏器组织中的微循环灌流量不足和缺氧引起的。 所以,失血失液性休克各期首先选用加压输液法输入平衡液,不但可以补充血容量,也可通过血管壁渗透到组织间隙和细胞间隙,以补充细胞外液的丢失,进行有效的组织灌注,维持循环的稳定,使血压回升,休克症状减轻或缓解。抢救严重休克患者时,可同时加压输平衡液和全血,能尽快恢复有效血容量和心排血量,以维持血压。临床补液原则1、先晶后胶,先盐后糖。2、先快后慢。在开始的4-8小时内输入补液总量的1/3-1/2,余量24-48小时补足。根据药物性质、病情、年龄及心肺肾功能调节输液速度。3、宁少勿多。每小时尿量30-40ml,尿比重为1.018时,说明补液量恰当。4、补钾四不宜。不宜过早,见尿补钾。不宜过浓,不超过0.3%。不宜过快,成人30-40滴/分。不宜过多,成人总量不超过5g,小儿每日0.1-0.3g/kg。