1、安全管理常用表格安全生产用表序号表格名称编号1安全生产会议记录表表012安全生产检查记录表表023安全教育培训记录表表034安全交底记录表表045施工安全隐患整改通知书表056安全检查日志表067特种设备登记、使用表表078机械设备维修维修记录表表089机械设备保养记录表表0910起重设备试吊记录表1011危险源告知（明白）卡表1112应急预案演练情况记录表1213电工定期检查、维修、保养记录表13序号台帐名称编号1安全规章制度台帐台012“三类人员”管理台帐台023安全会议台帐台034安全检查台帐台045安全教育培训台帐台056安全交底台帐台067安全“再教育”台帐台078安全检查、整改台帐
2、台089安全责任书、协议登记台帐台0910设备进场验收登记台帐台1011施工特种设备进场验收登记台帐台1112设备使用、维修保养台帐台1213作业人员登记（台帐）表台1314特种作业人员登记（台帐）表台1415劳动防护用品使用管理台帐台1516安全生产经费投入统计（台帐）表台1617消防器材、危险品使用管理台帐台1718起重设备试吊登记台帐台1819专项方案台帐台1920应急预案管理台帐台2021事故报表登记台帐台2122事故处理台帐台2223监理工作台帐台2324安全监理指令台帐台2425安全监理专项方案审查台帐台2526安全管理文件登记台帐台26安全生产台帐登记表XXXXXX公路改建工程安
3、全生产会议记录表表01会议时间 会议地点主 持 人参加单位 会议主要内容 会议发言记录 参会人员签字附注：参会人员签字及会议记录可自制续页。XXXXXX公路改建工程安全生产检查记录表 表02时 间检查人员被检查单位被检查人检查情况整改要求下达整改通知书 号。限于 年 月 日前整改到位 注：1、检查人员和被检人员须本人签字。2、复查结果应由复查人员签字确认。XXXXXX公路改建工程安全教育培训记录表 表03时 间2016.4.6学时1地点会议室主办机构总监办培训对象监理人员接受培训人数16学 习 内容附件：路面交安施工安全培训应到人数23实到人数16培训人员签字姓名职务或工种姓名职务或工种姓名职
4、务或工种XXXXXX公路改建工程安全交底记录表 表04施工班组或部门交底时间接受交底人数分项工程名称施工部位交底内容：接受交底人员签字姓名职务或工种姓名职务或工种姓名职务或工种注意：接受交底人签字、交底内容可另附页。XXXXXX公路改建工程施工安全隐患整改通知书 表05检查单位或部位施工标段（或工区）现场负责人签字检查人（签字）存在隐患整改要求整改情况整改责任人： （盖章） 年 月 日复查意见复查人员签字： 年 月 日注：有关证明材料、图片资料可附后。XXXXXX公路改建工程安全检查日志 表06时 间天气检查人检 查情 况整改要求复查情况注：1、专职安全员应详细记录当天检查的部位以及所存在的各
5、种安全生产隐患。2、对检查存在问题的部位应在检查记录中明确整改期限和整改责任人，并有整改责任人签字确认。3、对检查中发现的问题安全整改规定的时限及时进行复查，并做好复查记录。XXXXXX公路改建工程特种设备进场登记、使用表 表07注册登记机构注册登记日期设备注册代码更新日期单位内部编号注册登记人员安全管理人员联系电话设备使用地点操作人员设备类别设备名称设备型号设计单位设计单位代码制造单位制造单位代码资格证书名称资格证书号联系电话制造年月出厂编号安装单位安装单位代码资格证书编号项目负责人联系电话投用日期维保周期周大修周期周维修保养单位维保责任人资格证书号电 话定期检验时 间方 式检查情况续上表支
6、护保养日 期方 式维护后设备状况运行故障核事故记录日 期类别（故障/事故）处理情况备注注：特殊设备包括其附属的安全附件，安全保障装置和与安全保障相关的安全设施。XXXXXX公路改建工程设备维修记录表 表08设备名称：序号时 间检修部位内容维修后设备运行情况维修人XXXXXX公路改建工程机械设备保养记录表 表09设备名称：序号时 间保养内容保养人XXXXXX公路改建工程起重设备试吊记录表表10设备名称 型号（规格）试吊时间试吊人员 试吊环境 空载运行记录负载试吊记录试吊结论注：1、试吊环境记录试吊当天的天气、风力、场地等情况。2、空载运行记录应记录空载时，设备各运行部件运转情况。3、负载试吊记录
7、应记录负载重量、设备各运行部件运转情况。4、试吊结论应明确设备安全运行的环境及所能承受的负载。XXXXXX公路改建工程风险告知（明白）卡 表11单位概况名 称 地 址 所属合同段 联系电话 项目经理 分管经理 安全部长 从业人数 执证情况 隐患情况隐患部位（桩号）隐患部位主要隐患可能发生的问题 责任人及联系方式 年 月 日被告知人签字 注：1、明白卡由各施工单位填写，高监办、业主代表处审查督办，报省指挥部备案，一式三份。2、告知卡要向危险部位作业人员进行告知，并留有告知签字记录。3、应根据不同施工部位、不同时间阶段存在的不同风险向作业人员分别进行告知。XXXXXX公路改建工程应急预案演练情况记
8、录表12应急名称演练时间 演练地点参加人数 主持部门 记录人演练情况记录：参加人员签名：注：参加人员签名可用签到单作附件。XXXXXX公路改建工程电工定期检查、维修、保养记录表13日期年 月 日天气情况工作类别检查（或维修、保养）内容、存在问题、处理情况及处理结果等详细情况：有关问题及建议：电工签名： 日期： 年 月 日安全隐患处理意见编号发出日期项目经理签字及日期技术负责人签字及日期 XXXXXX公路改建工程安全规章制度台帐 台01序 号制度制定时间制度名称编 号备 注XXXXXX公路改建工程 “三类人员”管理台帐台02类别姓名进场日期身份证号技术职称安全证书编号发证部门发证日期复审时间退场
9、日期备注项目负责人项目经理项目副经理安全负责人技术负责人专职安全员XXXXXX公路改建工程安全会议台帐台03序号会议主要内容参会人数记录表编号XXXXXX公路改建工程安全检查台帐台04记录表编号检查时间被检查单位检查主要内容及存在的主要问题整改要求及处理意见整改结果XXXXXX公路改建工程安全教育培训台帐台05序号培训时间培训主要内容编号XXXXXX公路改建工程安全交底台帐台06序号交底时间交底内容编号XXXXXX公路改建工程安全“再教育”台帐台07序号姓名“再教育”时间内容XXXXXX公路改建工程安全检查、整改台帐台08序号检查日期检查类别通知书编号隐患或危险因素情况描述（通知书附后）整改措
10、施整改期限整改责任人整改落实情况安全员自查反馈情况登记人自查日期整改情况检查人注：1、检查类别包括项目部专职安全员检查、施工企业定期或专项安全检查、监理或业主安全检查、安监机构及相关部门组织督察。2、本表由项目部专职安全员（安全负责人）进行登记。XXXXXX公路改建工程安全责任书协议、登记台帐台09序号姓名（部门或单位名称）签订时间备注XXXXXX公路改建工程设备进场验收台帐台10序号设备名称规格型号检验检测机构取证时间证书编号年检情况是否报备进场时间退场时间注：有关证明材料、图片资料等附后。XXXXXX公路改建工程施工特种设备进场验收登记台帐台11序号设备名称规格型号产品合格证使用地点安装单
11、位检测单位验收情况验收或检测日期登记日期登记部门操作责任人查验人备注项目经理签名： 填表人： 日期： 年 月 日注：1、本表由机械设备管理人对进场设备进行查验后登记,设备安装、验收、登记等环节完成后随时补充。2、设备出厂合格证明、验收检测资料等应依次装订成册。停用或已拆除设备在备注栏注明。3、由项目部机料（设备）部负责统计、登记。XXXXXX公路改建工程设备使用维修保养台帐台12设备名称：序号维修保养备注时间部位时间部位XXXXXX公路改建工程作业人员登记（台帐）表台13序号姓名进场时间岗前教育培训时间交底时间（工序转换、转岗、重新上岗等）离场时间第一次第二次第三次注：1、作业人员教育培训、交
12、底有多次的，可根据实际情况对表格进行补充，并说明培训、交底的主要内容。XXXXXX公路改建工程特种作业人员登记（台帐）表台14序号姓名工种培训机构取证时间证书编号年检情况进场时间培训情况交底情况离场时间XXXXXX公路改建工程劳动防护用品使用管理台账台15序号领用日期物品名称领用数量用途使用地点领用人批准人保管责任人备注登记人XXXXXX公路改建工程安全生产经费投入统计（台账）表（ 年度）台16发生时间完善、改造和维护安全防护设备、检测、探测设备、设施支出配备必要的应急救援器材、设备和现场作业人员安全防护物品支出安全生产检查与评价支出重大危险源、重大事故隐患的评估、整改、监控支出安全技能培训及
13、进行应急救援演练支出其他与安全生产直接相关的支出合 计1月份2月份3月份4月份5月份6月份7月份8月份9月份10月份11月份12月份合计安全措施费指：为保证施工安全而购置制作的安全网、护栏、标志标牌，施工机具，修建的施工平台等。安全管理费指：宣传费、教育费、奖惩、特种设备检验检测等填表人： 日期： 年 月 日XXXXXX公路改建工程消防器材、危险品使用管理台账台17序号领用日期物品名称领用数量用途使用地点领用人批准人保管责任人备注登记人注：本表专职安全员进行登记。XXXXXX公路改建工程起重设备试吊登记台帐台18序号设备名称进场时间试吊时间备注XXXXXX公路改建工程专项方案台帐台19序号专项
14、方案名称审查情况及审查时间是否经专家评审备注XXXXXX公路改建工程应急救援预案台帐台20序号编制日期预案名称演练计划审查情况演练次数演练时间审查日期是否通过评审（编号）XXXXXX公路改建工程事故报表登记台帐台21序号发生时间地点事故基本情况伤亡情况是否报告备注注：有关证明材料、图片资料附后。XXXXXX公路改建工程事故处理台帐台22序号发生时间地点事故处理情况安监部门定性情况备注XXXXXX公路改建工程监理工作台帐台23日期安全监理工作内容处理措施处理结果备注XXXXXX公路改建工程施工安全隐患整改通知书台帐台24序号时间通知编号整改回复情况备注XXXXXX公路改建工程安全监理专项方案审查台帐台25序号标段专项方案名称审查情况审查时间XXXXXX公路改建工程安全管理文件登记台帐台26序号文件作者文件标题文件日期收发文号页码来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：43西藏圣通路桥监理咨询有限公司
