1、颈椎类风湿关节炎的临床特点及诊疗进展中华骨科杂志2014-10-31发表评论分享作者：韩岳类风湿关节炎(theumatoidarthritis，RA)是一种病因不明的慢性全身性自身免疫性疾病，多见于中年女性。主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎。关节滑膜的慢性炎症、增生，形成血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。一般来说，RA可以出现在任何关节，掌指关节、近端指间关节、跖趾关节和腕关节往往是最初也是最常受累部位。当病变发展到一定程度时，也可累及其他关节，例如脊柱一尽管胸腰椎也会受累，但颈椎是RA在脊柱中最好发的部位。文献报道9
2、%-88%的RA患者会累及颈椎，甚至有学者认为颈椎是仅次于手和足的RA好发部位，在所有RA患者中出现颈椎RA的比例超过50%，而RA病程进展至颈椎受累通常会经过平均十年的时间。颈椎RA主要表现为颈椎的进行性失稳，病变形成炎性肉芽肿可直接压迫后方的延髓、颈髓，或影响脊髓的血运，从而导致神经功能障碍。此时如果不能及时发现并治疗，随着疾病进展，颈椎脱位和神经损伤将持续加重，造成严重的临床后果。Paus等经过532例大样本研究后认为，伴有颈椎失稳的颈椎RA患者如果未得到有效治疗，87%的患者将出现颈椎失稳加重，40%左右的患者神经损伤症状加重；经过平均8.5年的随访，因颅神经、脑干或延髓等受压而猝死，
3、或死于各种RA相关并发症的比例高达53%。而且颈椎受累的RA患者往往处于疾病中晚期，常伴有比较严重的外周关节受累，造成肢体僵直、畸形或活动受限，使常规的体格检查很难准确评估早期颈部神经损伤情况，易造成漏诊而延误治疗。因此，有必要对颈椎RA予以足够的重视。本文对颈椎RA的发病机制、临床特征及诊断、治疗方法做一综述。一、颈椎RA的病理机制RA的病理生理机制有助于解释颈椎RA的临床表现。虽然RA具体病因不明，但目前比较流行的学说是由于遗传易感性个体暴露于某种环境因素下而引起的体液免疫反应。浆细胞可分泌类风湿因子，导致免疫复合物形成；T淋巴细胞是侵犯滑膜组织的主要细胞，产生导致炎症的细胞因子；黏附因子
4、使炎症细胞在滑膜组织中迁移和滞留。RA的病理学改变为关节滑膜炎症，表现为软组织肿胀、滑膜增生、关节积液和水肿，引起关节软骨和软骨下骨破坏，受累关节邻近的骨质也多会呈现明显的骨质疏松。RA最容易发生在旋转度大的关节及应力性关节，颈椎（特别是寰枢关节）因有丰富的滑膜组织而容易受累。颈椎RA会侵犯寰枕、寰枢和各颈椎间小关节及其周围组织。齿突、钩椎关节和椎间盘周围的滑膜组织发生炎症改变后，相邻的韧带、纤维环、椎间隙和骨质也会出现侵蚀。据文献统计寰枢椎受累者占全部颈椎RA的80%左右，下颈椎受累相对少见，约占10%-20%。寰枢椎受累可造成颈椎韧带及骨组织破坏，引起颈椎不稳；出现关节囊肿胀和周围软组织水
5、肿。齿突周围关节囊滑膜肿胀、渗出及形成的炎性血管翳增生挤压齿突周围组织，使寰椎向前脱位或形成炎性结节后压迫延髓、颈髓。此外，炎症如累及齿突及横韧带复合体，可造成横韧带松弛甚至断裂，从而失去其对寰枢关节活动度的限制功能，引发寰枢间异常活动或关节脱位双侧寰枢椎侧块关节面软骨和骨质破坏造成关节突关节高度改变，引起垂直脱位（颅底塌陷）或寰枢椎半脱位二风湿性血管翳对寰枢椎椎体和齿突骨质的侵蚀可造成椎体骨质疏松、虫蚀样破坏及齿突吸收，加上周围韧带松弛和由于骨质破坏而失去附着点，进一步加重了寰枢椎脱位的发生。当RA导致颈椎相关关节侵蚀时，早期颈椎RA对韧带、骨破坏较轻，一般不会导致颈椎失稳；而重度RA由于韧
6、带、关节破坏严重，患者颈椎不稳的发生率可达88%以上。颈椎RA一般有三种不稳形式：寰枢椎前后半脱位、垂直脱位和下颈椎脱位。最常见的是寰枢椎半脱位，其发生机制主要为：(1)病变侵及齿突，使齿突骨破坏，导致寰椎横韧带无法同定齿突；(2)病变可破坏寰椎侧块，使横韧带附着点破坏，无法保持张力；(3)病变直接侵袭横韧带，使其破坏，甚至断裂约52%的患者出现寰枢椎垂直脱位。这种脱位是由于寰枕关节及寰枢椎两侧的关节突关节破坏后关节间隙变窄，而齿突尖端因肉芽组织增生而形成较厚的膜，使齿突相对变长，造成齿突经枕骨大孔垂直向上方移位。下颈椎半脱位相对少见，常表现为多节段阶梯样畸形或后凸畸形，其主要病理变化包括关节
7、突关节及钩椎关节破坏、椎间隙变窄、椎体边缘侵蚀等。二、颈椎RA的临床症状颈椎RA的症状以颈部疼痛最为常见，疼痛主要位于斜方肌区或枕下，也可向上放射至眼部及乳突后方、疼痛为间歇性，局部制动后疼痛症状可以得到缓解，因此一般认为颈椎失稳是疼痛的直接原因。但也有学者认为疼痛与C2神经根受损有关，病变侵袭寰枢外侧关节导致炎性刺激和关节囊肿胀压迫C2神经根，刺激由C2脊神经后根传人中枢，引起痛觉和保护性肌肉痉挛。Neva等报告一组颈椎RA病例，65%的患者存在颈部疼痛症状但未发现颈椎失稳的影像学表现。Grant认为枕骨下疼痛与寰枢椎本身炎症侵袭有关，而中、下段颈椎疼痛主要与下颈椎不稳有关。颈椎RA的另一主
8、要症状为神经功能障碍，当脊髓、神经根受压时出现相应支配肌肉肌力和感觉减退、上肢及颈肩部放射性疼痛、痉挛步态，甚至膀胱或肠道功能障碍等表现。当炎性血管翳或颈椎脱位压迫脑干、延髓时，可影响生命中枢而造成猝死。除此之外，还有一些炎症侵袭和颈椎失稳带来的其他相关症状。颈椎活动受限比较多见，颈椎活动时常有摩擦感，患者出现斜颈、短颈畸形等。病变累及横突孔时可刺激、压迫椎动脉，使椎动脉发生扭曲、狭窄，导致脑部供血不足，出现眩晕、耳呜等症状。Mahajan和Huisa报告颈椎RA导致颈椎骨赘增生，横突孔附近的骨赘在颈部活动时刺激椎动脉内的斑块，使斑块脱落，阻塞脑部后循环血管，导致卒中。另外颈椎RA还可导致三叉
9、神经、舌咽神经、迷走神经、舌下神经等颅神经受累。Uehara等报告，颈椎RAm现小关节肉芽组织血管翳侵蚀时，患者均有颈痛、僵硬症状，67.8%的患者有眩晕症状，4%的患者有颈部无力与放射痛；当出现侧块移位时，患者均有颈痛、僵硬和眩晕症状，33.3%的患者出现颈部无力与放射痛；当发生半脱位时，患者均有颈痛、僵硬、眩晕、颈部无力与放射痛症状。但也有学者认为，当RA累及颈椎后患者的颈痛、神经损伤等临床症状和失稳程度不一定呈正相关。三、颈椎RA的诊断RA的诊断主要依靠特征性的临床表现、实验室检查及影像学检查。1987年美国风湿病学会(ACR)制定了RA的诊断标准，其敏感性为91%-94%特异性为89%
10、。RA血清学相关指标中，用以诊断RA的类风湿因子敏感性较高而特异性不高；而抗环瓜氨酸肽抗体及抗角蛋白抗体对诊断RA具有较高的特异性。通常会通过几种指标联合检测来提高诊断的准确率。颈椎RA在符合上述RA诊断标准的同时，需结合临床特征进行诊断。颈椎RA早期多无明显症状或症状轻微，在四肢关节出现融合、僵直的情况下神经系统体格检查较困难，而神经症状明显时颈椎失稳已较严重，因此颈椎RA的诊断除临床症状与体征外，主要依靠影像学检查。对RA患者，尤其是病程较长的患者常规摄颈椎X线片或颈椎动态X线片，可发现早期或隐匿性的颈椎不稳二此外MR检查可以显示RA的滑膜、关节软骨以及骨的信号改变，是RA早期检查的可靠方
11、法。四、颈椎RA的影像学表现（一）影像学测量指标颈椎RA的影像学诊断要点之一为各种形式的颈椎脱位，因此以下影像检查中常用的量化指标十分重要。1寰齿前间距(anterioratlanto-odontoidinterval，AADI)：为寰椎前弓后缘与齿突前缘之间的距离，成人AADI3mm应考虑寰枢椎不稳，10mm应考虑寰枢椎韧带完全断裂。但有文章指出在出现颅骨下沉时AADI可能减小，但此时寰枢椎之间依然不稳定，即所谓的假性稳定。2寰齿后间距(posterioratlanto-odontoidinterval，PADI):为齿突后缘至寰椎椎板前缘的距离，一般14mm。PADI的测量与神经损害程度更
12、为密切，且较可靠。PADI2mm时提示侧方半脱位。5当枢椎以下各相邻椎体间相对移位20%或移位3.5mm时提示下颈椎脱位但有学者认为，下颈椎椎管的矢状径较滑脱百分比与神经损害程度的相关性更好，椎管矢状径13mm时发生神经损害的可能性更大。（二）颈椎RA的影像学检查1颈椎正侧位X线片、颈椎屈伸位X线片与颈椎开口位X线片。侧位和屈伸位X线片主要用于观察寰枢椎前后半脱位和下颈椎脱位。开口位可以清晰显示枢椎齿突，对C1，2垂直脱位的意义较大。有学者将齿突病变的X线表现分为四期：0期，正常；1期，齿突轻至中度破坏；2期，齿突重度侵蚀破坏，呈铅笔或蜡烛状；3期，齿突完全消失”。垂直脱位程度的判定在X线侧位
13、片上有多种测量方法，常用的有McRae法和McCregor法。其中McRae法为测量齿突尖部与枕骨大孔前后缘连线（McRae线）的距离，齿突顶点高于McRae线可视为颅骨下沉（图1）；McGregor法为测量齿突尖部与硬腭和枕骨大孔后缘连线（McGregor线）的距离，颅骨下沉一般指齿突上移超过McGregor线112.5px以上（图2）但在颈椎RA，齿突常因骨质吸收而变短，因此这两种方法常不能准确反映颅骨下沉的程度。 另外两个比较有价值的测量方法为Ranawat法和Red-lund-Johnell法。Ranawat法即通过测量Ranawat值判断有无垂直脱位（图3）。Redlund-John
14、ell法测量枢椎椎体下缘中点与McCregor线的距离，男性34rnm及女性29mm为异常（图4）。X线片的各种测量方法均有其局限性，因投照角度等原因导致误差较大，因此一般主张多种方法联合应用。 2颈椎CT扫描及三维重建颈椎CT扫描及矢状面、冠状面三维重建可清晰显示骨侵蚀及骨的细微结构，较X线片更有价值，也适用于某些不宜行MR检查的患者。CT薄层及三维重建还可克服容积效应，进行冠状面、矢状面及斜面观察，显示寰枢椎解剖结构，对颈椎骨折、骨碎片、椎管内情况及有无脱位等改变有良好的辨识能力（图5）。检查时患者应保持中立位，即双侧听眦线、头颅矢状面垂直于检查床，使正中矢状面与CT光标的矢状线重合，避免
15、因扫描角度偏差而对诊断造成影响。3颈椎MRI正常情况下滑膜在MRI上不能显示，一旦显示关节腔内的滑膜，常提示有滑膜增厚。滑膜炎时含水量增加，在T1WI上呈中至低信号，在T2WI上呈高信号，抑脂像能更清楚地显示病变范围。当滑膜增厚与关节积液难以区分时，进行增强扫描可以鉴别，增厚滑膜中至明显强化，积液不强化。RA患者由于骨骼对炎性滑膜刺激的反应而出现骨髓水肿。MRI表现为骨髓在T2WI上呈斑片状信号增高，边界不清，是早期RA比较敏感的特点，但缺乏特异性。软骨侵蚀表现与增厚滑膜分界不清，T1WI结合抑脂像可显示软骨信号减低或升高。骨侵蚀在MRI上可表现为关节面边缘不规则缺损，T1WI上为低信号，T2
16、WI上为低一高信号。除了以上常规MRI成像特点外，对于颈椎RA，MRI可清晰显示脊髓、延髓、神经根压迫及周围软组织如血管翳的情况，对后期手术方式的选择具有一定的指导意义（图6）。近来也有学者提出根据MRI对颈椎RA患者的骨髓水肿程度进行量化，以判断其滑膜炎症是否处于活动期，从而进一步指导治疗。（三）手术患者的术前影像学评估对需要手术的患者进行影像学评估非常重要，通过影像学检查，可以确定脊髓受压的严重程度、颈椎不稳是否为可复性、需减压切除的范围等。同时评估切除部分组织及脊髓减压后为维持该节段稳定性而需要进行何种重建。CT扫描结合三维重建可以做到个体化、量化，精确了解椎弓根的形态，从而指导螺钉型号
17、以及置钉位置、角度的选择。术前影像学评估还包括颈椎的活动范围，推测椎动脉移位与受损情况，评估C1，2旋转畸形范围，或行椎动脉CTA、MRA血管成像评价椎动脉受累情况。五、颈椎RA的治疗RA的治疗提倡早期干预、联合用药以及个体化治疗。临床应用非甾体抗炎镇痛药、改善病情药物以及生物制剂等已被证明可以有效减轻RA的临床症状和延缓病情，但仍有部分患者效果不佳。研究发现，早期、积极、联合改善病情药物治疗可减少颈椎不稳的发生概率，延缓颈椎病变的进展。Kauppi等通过多中心队列研究对199例颈椎RA患者分别予以早期单一或联合改善病情药物治疗。其中149例患者经5年随访，出现各种类型颈椎不稳者28例，而联合
18、药物治疗组69例患者中仅7例存在颈椎不稳。但也有研究指出仅行药物治疗还是会有相当一部分RA患者会进展为颈椎RA或颈椎RA失稳加重。Zoli等对20例早期RA患者进行抗风湿药物治疗，随访18个月疾病持续进展，其中5例进展为颈椎RA。Takashi等对228例仅接受药物治疗的RA患者进行5年以上随访发现：初期未发现颈椎失稳的140例患者中有12.9%发展为严重的颈椎失稳；而最初已存在各种轻度颈椎失稳的88例RA患者中发展为严重失稳的概率大大增高，其中最为显著的是垂直脱位，最初存在轻度垂直脱位的患者75%都进展为重度垂直脱位。在抗风湿类药物和对症治疗的基础上，当患者表现出严重的颈痛、进展性颈椎不稳与
19、神经功能障碍时往往需手术治疗。Paus等进行532例大样本回顾性研究提出，寰枢椎前脱位达到10mm或垂直脱位超过5mm或存在进行性下颈椎脱位的情况下，应积极予以手术治疗。出现颈椎相关的神经症状以及顽固性颈部疼痛也可作为手术介入的指征。早期行手术治疗稳定寰枢椎或枕颈部可减缓颈椎RA的炎性破坏，术后齿突周围血管翳明显减小。对寰枢椎半脱位而畸形未固定者应先行牵引治疗，复位满意时可直接行后路寰枢椎融合术。对难复位者应在先行前路和（或）后路减压复位的基础上再行后路枕颈融合术，或者先行前路松解再行后路复位融合。有学者尝试在内镜辅助下完成寰枢椎RA的前路松解，再辅以后路固定的治疗方式。对垂直脱位者，术前可先
20、行Halo架牵引，如牵引无效可手术经口切除齿突，再行寰枢间融合术。寰枕融合术较寰枢椎融合术的风险更高，且术后容易发生寰枢椎半脱位。对下颈椎半脱位可行前路或后路椎体融合术，由于下颈椎半脱位预后较差，因此一旦发现应尽早进行手术治疗。手术重建的力学强度与术后并发症的发生、手术疗效密切相关，临床上也有许多因内固定失败导致严重并发症甚至二次手术的报道，因此应尽可能选择力学强度最佳的经椎弓根同定。但颈椎周围神经、椎动脉等解剖关系特殊，稍有偏差就会造成严重的后果。熟悉掌握椎弓根解剖形态是手术的必备前提，而颈椎椎弓根的个体差异很大，因此术前对患者进行个体化影像学分析是安全植入螺钉的保障。也有学者尝试采用前路椎
21、弓根螺钉结合钢板固定以提高内固定的力学强度，避免联合后路手术导致的并发症。六、颈椎RA的预后早期进行手术治疗的主要目的是稳定颈椎，减轻RA的破坏，解除脊髓、延髓、神经压迫，促进神经功能恢复。Grob和Luca对颈椎RA患者行寰枢椎融合术后的疗效观察表明，早期手术治疗可减少齿突外周的血管翳，减轻疾病的炎性破坏。Falope等回顾分析40例颈椎RA患者，具备手术指征的25例中22例进行了手术。其中15例存在颈痛的患者12例得以缓解；11例术前无法行走的患者6例术后能够行走。2例术后6个月内死于炎和脓毒血症，死亡率9%。而保守治疗的15例患者中7例因各种并发症或药物副反应而死亡，死亡率高达47%。手
22、术治疗的效果很大程度上取决于术前神经症状的情况。Wolfs等对25项研究中752例RA患者进行Meta分析发现，神经系统损害Ranawat分级”级以下的患者早期进行手术治疗后神经功能恢复较好；而级患者术后往往出现神经功能恶化，术后5年和10年死亡率分别达到43%和70%。此外，由于RA会影响全身各个系统，因此颈椎RA的手术并发症会显著高于正常人群。融合不良和内固定失败的原因主要是疾病造成的骨量低下或骨质疏松，此外一些抗风湿药物也会影响融合率。RA患者术后也更容易出现感染Dwan等发现RA患者较正常人群有更高的感染发生率，其发生部位包括骨骼、关节、皮肤、软组织和呼吸道。较高的感染率被认为与疾病本身造成的免疫改变及抗风湿药物造成的免疫抑制有关。综上所述，对病史较长的RA患者应密切关注颈椎RA的发生。颈椎RA早期临床症状、体征不明显，很难做到早发现、早诊断，应定期进行影像学检查。晚期颈椎RA术后神经功能恢复较差，并发症较多因此一旦确诊颈椎RA，对有手术指征的患者应尽早进行手术治疗。来源：中华骨科杂志2014年9月第34卷第9期关键词：颈椎关节炎
