1、 1 食品经营许可 证 变更 申请书 经营者 名称（盖章 或签字 ）： 申请日期： 年 月 日 敬 告 1、 申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承 担的义务。 2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。 3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致， 并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。 4、提交的申请材料、证件 复印件 应当使用 A4 纸。 5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。
2、2 填 报 说 明 1. 经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。 2. 按营业执照上标注填写社会信用代码；如无社会信用代码，则填写营业执照注册号；个体经营者填写相关身份证件号码。 3. 本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：企业法人的法定代表人；个人独资企业的投资人；分支机构 所隶属企 业 的法定代表人； 合伙企业 的执行事务合伙人（委派代表）；个体工商户业主；农民专业合作社的法定代表人。 4. 住所应当与营业执照上标注的住所一致。 5. 填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，与营业执照上要求一致。 6. 申请人应选择主体业态和经营项目，并在中打。 7. 本申请书内所称
3、食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。 注 ：所交材料附图纸外应用 A4 纸打印或用碳素笔书写，按次序装订。提交材料为复印件的，应在复 印件上注明“系原件复印”，并加盖单位公章或法定代表人（负责人） 印章。 3 申请材料主要包括 1.食品经营许可证申请书； 2. 法人代表人（负责人）身份证复印件； 3. 营业执照复印件； 4. 经营场所合法使用证明（房产证或租赁合同）复印件； 5. 经营场所平面图； 6. 操作流程图； 7. 相片（食品销售： 4 张以上，外部整体 1 张、内部正面和两个侧面各 1 张；餐饮服务： 8 张以上， 即在 4 张基础上再加厨房、操作间及设施设备
4、 4 张）全部缺项； 8. 各项管理制度（食品安全管理、人员培训考核、从业人员健康管理、食品卫生保障、食品安全自 查、进货查验记录、贮存管理、食品召回、食品安全事故应急处置预案，以及与餐饮服务有关的 添加剂使用、餐具洗消、厨房食品、粗加工、烹调加工、凉菜加工、备餐间、面点制作、裱花制 作、餐厅食品等管理制度）； 9. 从业人员身份证和健康证（食品销售：接触直接入口食品的人员；餐饮服务：所有与食品接触的 人员）复印件； 10. 申请特殊食品销售，需提供经营场所销售特殊食品专区或专柜照片，专区或专柜应设立提示牌 , 注明“ XXX 销售专区（或专柜）”字样，提示牌为绿底白字，字体为黑体； 11.
5、饮用水安全证明材料 (餐饮 服务经营、单位食堂 )； 12. 保证食品安全的规章制度（学校、幼儿园、食堂、特大型餐饮、大型餐饮、用餐配送单位、中央 厨房必须提交食品安全突发事件应急处置预案、食品安全检查计划、关键环节食品加工规程）。 4 食品经营许可证 变更 申请表 经营者名称 社会信用代码 （身份证号码） 住 所 经营场所 实体门店 是 ， 否 仓库地址 （如有） 申请副本（份） 1 份 有效期（年） 5 年 经济性质 企业 个体工商户 农民专业合作社 主体业态 食品销售经营者 餐饮服务经营者 特大型餐饮、 大型餐饮、 中型餐饮、 小型餐饮、 其他 单位食堂 学校食堂（含托幼机构食堂）、 机
6、关企事业单位食堂、 工地食堂、 养老机构食堂、 其他食堂 备注： 1.用餐配送单位： 是 ， 否 ； 2.中央厨房：有，无； 3.利用自动售货设备从事食品销售： 是 ， 否 。 4.是否含 网络经营 ： 是 ， 否 ；如开展网络经营，请填写：网站地址 ，并上传网站截图 （附图 4 张）。 5 经营项目 1. 预包装食品销售 预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售 预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 2. 散装食品销售 散装食品（含冷藏冷冻食品）销售 散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 3. 特殊食品销售 婴幼儿配方乳粉销售 其他婴幼儿配方食品销售 保健食品销售 特殊医学用途配方食品销售 4. 热食类食
7、品制售 5. 冷食类食品制售 6. 生食类食品制售 7. 糕点类食品制售 8. 自制饮品制售 9. 其他类食品销售 10. 其他类食品制售 11. 酒类批发销售（白酒、啤酒、葡萄酒、黄酒、果露酒、 进口酒、其他酒） 12. 酒类批发兼零售销售（白酒、啤酒、葡萄酒、黄酒、 果露酒、进口酒、其他酒） 13. 酒类零售销售（白酒、啤酒、葡萄酒、黄酒、果露酒、 进口酒、其他酒 ) 备注： 如申请散装食品销售，还应判定 散装熟食销 售 ： 是 ， 否 ； 如申请 自制饮品制售， 还应判定 自酿酒销售 ： 是 ， 否 。 经营方式 批发 批发兼零售 零售 职工 人 数（人） 应体 检人数 （人） 经营场所
8、面积 (平方米 ) 就餐座位数（个） 邮政编码 E-mail 保 证 申 明 申请人 承诺， 本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人签字（盖章）： 委托代理人签字 ： 年 月 日 年 月 日 6 法定代表人（负责人）情况登记表 姓 名 性 别 民 族 职 务 户籍登记住址 证件类型 证件号 固定电话 移动电话 法定代表人（负责人）签字： 年 月 日 备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。 法定代表人（负责人）承诺（声明）： 本人向许可机关
9、郑重声明：过去五年内，本人担任直 接负责的 主管人员和食品安全管理人员所在的 食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务） 许可证的情形。同时，本单位将严格遵守食品安全法的规定。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： 年 月 日 （身份证明复印件粘贴处） 7 食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表 人员分类 姓名 性别 民族 户籍登记住址 证件 类型 证件号 职务 联系电话 任免单位 食品安全专业技术人员 食品安全管理人员 备 注 食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。 食品安全管理
10、人员承诺（声明）： 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的 主管人员和食品安全管理人员所在的 食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务） 许可证的情形。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： 年 月 日 8 从业人员情况登记表 序号 姓名 性别 民族 户籍登记住址 证件类型 证件号 职务 联系电话 任免单位 健康证编号 工种 发证 单位 9 食品安全设施设备登记表 食品安全设施设备： 序号 设备名称 数量 位置 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 保
11、证 申 明 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（签名）： 法定代表人（负责人或业主）（签名）： 年 月 日 10 委托书 兹委托 （代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理 （名称） 的食品经营许可证申请相关手续。 委托事项及权限： 1、 同意 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见； 2、 同意不同意修改自备材料中的填写错误； 3、 同意 不同意修改有关表格的填写错误； 4、 同意 不同意领取食品经营许可证和有关文书； 5、其他委托事项及权限（请详细注明）： 委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日 委托代理人签字： 委托代理人联系方式：固定电话 移动电话 委托人签字或加盖公章： 年 月 日 备注： 1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。 2、委托事项及权限，由 委托人选择“同意”或“不同意”，并在中打；第 5项按授权内容自行填写。 （指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）
