1、髋关节手术入路上下肢手术路径的知识是骨科医生必须熟知的。因四肢较其他部位的解剖更为复杂，许多重要的血管和神经穿行于肌肉、肌腱和骨骼之间，所以，骨科医生必须正确合理的选择切口，这样才能清晰地辨认并正确地处理筋膜、肌肉、肌腱、血管和神经，最终安全快捷地暴露手术部位。SP切口扩大的前侧入路较标准的前侧入路更能接近髋关节表面，切口的髂嵴部分是可变的，依据肌肉从髂骨的剥离程度，可以决定手术野的范围。此入路主要不足是相对高发的术后异位骨化，这可能是将肌肉从外侧髂骨剥离所产生的后果。适应症：1、髋臼发育不良的造盖手术2、髋关节置换术3、髋臼重建术4、所有需要更大显露髋关节的手术，显露髂骨翼并能提供大量皮松质
2、骨和骨瓣。MOOR入路后外侧入路是最常用的。此入路能更好地接近股骨近端，但显露髋臼将受到限制。适应症： 此入路可以显露股骨头和颈的后面及髋臼后柱的下半部分，因此它可用于：1、转子骨折内固定2、髋关节置换术股骨颈骨折 由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折称股骨颈骨折，是老年常见的骨折之一。尤以老年女性较多。造成老年人发生骨折有两个基本因素：1、骨强度下降，多由于骨质疏松，使股骨颈生物力学机构削弱，使股骨颈脆弱；2、老年人髋周肌群退变，反应迟钝，不能有效地抵消髋部有害应力，加之髋部受到的应力较大，局部应力复杂多变，因此不需要多大的暴力，如平地滑倒，由床上跌下，或下肢突然扭转，甚至在无明显外伤下都可能
3、发生骨折。而青壮年股骨颈骨折，往往由于严重直接暴力损伤所致，因此多合并其他损伤。偶有因过度过久负重劳动或行走，逐渐发生骨折者，称之为疲劳骨折。骨折类型及移位骨折的分类可以反映骨折移位程度、稳定性，推测暴力大小，也可以估计预后，并指导正确地选择治疗方法。股骨颈骨折大多数是外旋暴力所引起的螺旋形骨折或斜形骨折。随着受伤姿式，外力方向及程度不同，在X线投影上出现不同部位、角度和移位。股骨颈骨折可从以下几个角度来进行分类： 按骨折部位 骨折部位分为四种类型：头下型，全部骨折面均位于头颈交界处，骨折近端不带颈部，此型较少见。经颈型，骨折面完全通过颈部。基底型，骨折面接近转子间线。头下型、头颈型、经颈型均
4、属于囊内骨折，血运差，有关节液浸泡，骨折愈合差；而基底型属于囊外骨折，因其血运好，愈合较好，与囊内骨折性质不同。 Pauwels分类法（按骨折线的方向）Pauwels分类法：依骨折线与股骨干垂直线所成的角度分为：30；3050；50。骨折线之倾斜度愈大，愈不稳定。小于30，这种骨折端的剪力小，骨折面互相嵌压，位置稳定，同时由于髋周围肌肉张力和收缩力促使骨折端靠拢并施加一定压力，骨折易愈合；大于50者，承受剪式应力较大，多有移位，位置不稳，且关节囊血运破坏较大，骨折不愈合及缺血坏死率高，预后不佳。 Garden分类法（按骨折移位程度）Garden分类法：目前应用比较广泛的分类法。依错位程度分为：
5、型，不完全骨折，无错位实际上是嵌插骨折；型，完全骨折无移位；型，完全骨折部分移位。通过股骨头内骨小梁束的方向来判断，但两骨折块尚保持相互间的接触；型，股骨颈骨折完全移位。 临床表现及诊断1疼痛：髋部除有自发疼痛外，活动患肢时疼痛较明显。在患肢足跟部或大粗隆叩打时，髋部也感疼痛。在腹股沟韧带中点的下方常有压痛。 2畸形：患肢多有轻度屈髋屈膝及外旋畸形。3肿胀：股骨颈骨折多系囊内骨折，骨折后出血不多，又有关节囊和丰厚肌群的包围，因此，外观上局部不易看到肿胀。 4功能障碍：移位骨折病人在伤后就不能坐起或站立。但也有一些无移位的线状骨折或嵌插骨折病人，在伤后仍能走路或骑自行车。对这些病人要特别注意，不
6、要因遗漏诊断而使无移全的稳定骨折变为移位的不稳定骨折。这样的例子在临床上还是不少的。 5患肢短缩：在移位骨折，远段受肌群牵引而向上移位，因而患肢变短。 患侧大粗隆升高，表现在：1大粗隆在髂一坐骨结节联线之上；2大粗隆与髂前上棘间的水平距离缩短，短于腱侧。 影像学检查按股骨颈骨折部的形态分为嵌入型和错位型骨折。这两型股骨颈骨折的骨折线可表现为致密线和/或透亮线。致密骨折线表示两骨折端的骨小梁有重叠嵌插，而透亮骨折线则意味着两骨折端有分离。 嵌入型股骨颈骨折无明显错位，通常股骨颈可见模糊的致密骨折线，局部骨小梁中断，局部骨皮质出现小的成角或凹陷，股骨干的外旋畸形小明显。此型骨折属较稳定性骨折。由于
7、骨折发生时外力作用的不同，股骨头可发生不同程度的内收、外旋。前倾或后倾的成角畸形。如出现嵌入端成角畸形较明显，或骨折线的斜度较大、骨折端部分有分离，或股骨干外旋明显时，提示骨折不稳定。 错位型股骨颈骨折较常见，亦称为内收型股骨颈骨折。两折端出现旋转和错位。股骨头向后倾骨折端向前成角，股骨干外旋向上错位，骨折线分离明显。 治疗在选择治疗方法以前，首先要了解伤者的全身情况，特别是老年人要注意全面检查，血压、心、肺、肝、肾等主要脏器功能，结合骨折部位、移位程度全面考虑。 股骨颈骨折愈合较慢，平均需56个月，而且骨折不愈合率较高，平均为15左右。影响骨折愈合的因素和年龄、骨折部位、骨折类型、骨折和移位
8、程度、复位质量以及内固定坚强度有关。 一般治疗方法1无明显移位的外展 “嵌插”型骨折：一般多采用患肢牵引或抗足外旋鞋812周，防止患肢外旋和内收，约需34个月愈合，极少发生不愈合或股骨头坏死。但骨折在早期有错位的可能，故有人主张以采用内固定为妥。至于石膏外固定已很少应用，仅限于较小的儿童。 2内固定：内固定适应证最广。对绝大部分内收型或有移位的骨折均适用。在术中C臂的配合下，采用闭合复位内固定，亦可采用开放复位内固定。在内固定术之前先行手法复位，证实骨折断端解剖复位后再行内固定术。内固定的形式很多，归纳约有以下几种类型：Smith-Petersen三刃钉内固定：自1929年Smith-Pete
9、rsen首次创用三刃钉以来，使股骨颈骨折的疗效显著提高。但其对股骨颈血运破坏较大，股骨头缺血坏死的发生率增大；无加压作用，骨不连、骨折不愈合的发生率增大。目前基本不用。滑动加压螺钉加侧方钢板系统：滑动加压螺钉可在套筒内滑动，当骨折线两侧有吸收时，钉向套筒内滑动缩短以保持骨折端密切接触，早期承重更利于骨折端的嵌插。加压式内固定：此种内固定物带有压缩装置，能使骨折端互相嵌紧以利愈合。常用的有Charnley带有弹簧的压缩螺丝钉和Siffert使用的螺丝栓（Corkscrew Bolt）等。多根空心钉内固定：根据股骨上端骨结构和生物力学原则分别插入24根空心钉，不但固定牢靠，而且可减少对股骨头的损伤
10、，是目前临床最常用的手术方法。总之，内固定形式多种多样。 3内固定同时植骨：对于愈合较困难或陈旧性骨折，为了促进其愈合，于内固定同时植骨，植骨方法有两种：游离植骨：如取腓骨或胫骨条由大转子下插入股骨头，或用松质骨填充骨缺损等。带蒂植骨：较常用的是缝匠肌蒂骨瓣植骨术。随着显微外科技术的进展，已开展带血管蒂植骨术。如旋髂深动脉骨瓣的骨移植术。 4人工关节置换术：适应于老年人的头下型股骨颈骨折，陈旧性股骨颈骨折，骨折不愈合，或股骨头缺血性坏死。如病变局限在头或颈部，可行股骨头置换术，如病变已损坏髋臼，需行全髋置换术。 其优点可概括如下：1.允许术后即刻负重，避免长期卧床并发症；2.消除了股骨颈骨折骨
11、不连、缺血坏死的并发症；3.对有移位的股骨颈骨折，与内固定术相比，降低患者再手术率。并发症1.骨科早晚期一般并发症： 包括骨盆骨折、关节脱位、内脏损伤、其他处骨折、大出血、休克等。 2.特殊并发症： 包括股骨颈骨折延迟愈合和不愈合、股骨头缺血性坏死、创伤性关节炎等。 骨折的同时有可能损伤这些血管，造成股骨头坏死，或骨折不愈合。 1. 延迟愈合和不愈合 股骨颈骨折经治疗后6个月内仍未完全愈合，应诊断为延迟愈合。股骨颈骨折后骨不连的发生与年龄、骨折移位程度、骨折线位置和骨质疏松的严重程度等有关，不少患者可因此发生再移位。应根据股骨头存活情况选择再做带血供骨瓣移植或关节置换术。 2、 股骨颈骨折不愈
12、合临床表现髋部疼痛，患肢无力和不敢负重X线表现： 骨折线清晰可见 骨折线两边骨质内有囊性改变 连续照片，股骨颈吸收变短，致内固定向内突入髋臼或尾部向外退出 股骨头变形，股骨颈内倾角增加3、 股骨头缺血性坏死骨折已愈合、股骨头坏死尚未严重变形、临床症状较轻的患者，不必急于手术。可令其保持正常生活，防止过多负重和运动。不少患者可在股骨头缺血坏死后仍保持多年正常生活和轻工作。出现骨关节炎症状的患者，可服用中药或非甾体消炎药。疼痛与功能障碍明显加重后，需考虑全髋关节置换术。股骨粗隆间骨折股骨粗隆间骨折是指发生于大、小粗隆之间部位的骨折，是老年人常见的骨折，患者平均年龄70岁左右，比股骨颈骨折患者高5-
13、6岁。老年人骨质疏松，肢体不灵活，当下肢突然扭转，跌倒或使大粗隆直接触地致伤。由于粗隆部受到内翻及向前成角的复合应力，引起髋内翻畸形和以小粗隆为支点的嵌压形成小粗隆的蝶形骨折，也可由髂腰肌突然收缩造成小粗隆撕脱骨折。粗隆部骨质松脆，因此骨折常为粉碎性。由于粗隆部血运丰富，骨折后极少不愈合，但很容易发生髋内翻，高龄患者长期卧床引起并发症较多，病死率高。骨折的分类正确的分类可以评估骨折稳定性、骨折复位后稳定性、指导内固定物选择。根据骨折部位，骨折线的形状及方向，骨折块数目等情况，有多种分类。Evans提出的并被广泛采用的分型系统是根据骨折稳定和不稳定分型，进而将不稳定型骨折分为经解剖或近解剖复位后
14、可获得稳定和很难重建稳定性两种。在Evans一型骨折中，骨折线由小粗隆向上向外延伸。二型反斜形骨折中，大多数骨折线由小粗隆向外下延伸，该型由于内收肌牵拉，股骨干有向内侧移位倾向。AO分型：A1 简单两部分骨折A1.1 沿转子间线A1.2 经大转子部A1.3 经小转子下方A2 内侧皮质在两个及两个平面以上出现骨折A2.1 有一块内侧骨折块A2.2 有数块内侧骨折块A2.3 延伸至小转子下超过一厘米的粉碎骨折A3 外侧皮质出现骨折A3.1 反向简单骨折A3.2 横行简单骨折A3.3 粉碎骨折临床表现及诊断1、病史：明确外伤史。2、疼痛：髋部除有自发疼痛外，活动患肢时疼痛较明显。在患肢足跟部或大粗隆
15、叩打时，髋部也感疼痛。 3、畸形：患肢多有轻度屈髋屈膝及外旋畸形。4、肿胀：大腿根部清淤、肿胀。 5、 功能障碍：患侧髋关节活动障碍。6、 X线检查。治疗保守治疗适应症：对于伴有严重内科疾患，不能耐受麻醉和手术，本人不愿意手术的病人，包括各种类型的骨折。可行牵引治疗：多用骨牵引，时间：68周，然后至少扶拐避免负重行走至12周，直至骨折完全愈合后才能完全负重，以防止髋内翻发生。牵引治疗要求：1、牵引重量要足够，达到体重的1/7，以防止髋内翻发生；2、髋内翻矫正后，仍需保持牵引重量为体重的1/7-1/10；3、牵引时间要充分，需牵引68周，然后至少扶拐避免负重行走至12周。手术治疗适应症：股骨转子
16、周围骨折多发生于老年人，多数认为，因长期卧床并发症，非手术治疗患者病死率高，因而倾向于手术治疗。国外文献报道，65岁以上老人髋部骨折保守治疗，只有50%能恢复独立生活，恢复到伤前水平的仅有25%，而80%以上手术治疗的患者患肢功能恢复满意，因此，股骨转子周围骨折在身体条件允许情况下应积极治疗伴发和并发症，尽可能采用手术治疗，可取得满意疗效。手术方法：分为内固定和外固定两类。根据医生的习惯、经验以及不同的医疗条件，目前采用的方法较多，以内固定为主，主要有钉板系统和髓内钉系统。钉板系统有：滑动加压鹅头钉、角钢板、解剖板等；髓内钉系统主要有：PFN、Gamma钉、股骨重建钉等。滑动加压鹅头钉：也称为
17、Richard钉、动力髋螺钉通过股骨颈内拉力螺钉的滑动加压作用和有侧方套筒的钢板使股骨头颈段与股骨干固定为一体，能有效的防治髋内翻，其最大特点是结构坚固，具有加压和滑动双重功能。它于20世纪50年代开始应用于临床，通过20年左右的时间成为临床股骨粗隆间骨折手术治疗的主要手段。通过股骨颈轴向加压，DHS有利于骨块之间的应力传导，对内植物减载及对骨折处产生负荷，几乎适用于各种类型的粗隆间骨折。从上世纪70年代以来，它一直是固定转子周围骨折的金标准，所有新的治疗方法都必须与它进行比较。Gamma钉：进二十多年来，通过髓内钉固定转子间骨折取得了较大的进展，与侧板系统进行比较，髓内钉较坚强，在髓内的位置
18、缩短了杠杆臂，减少了钉上的弯曲运动，能有效地控制骨折的旋转和短缩，尤其对转子下骨折，抗弯曲能力更强。有关并发症的报道：术中插钉时大转子骨折、股骨干骨折、拉力螺钉切出等。随着设计的改进、器械改良、微创插钉技术的运用，此类并发症有降低的倾向，但并未根除。目前常用的髓内固定系统有：Gamma钉、PFN、短股骨重建钉等。Gamma钉是1989年有法国医学家首先运用于转子周围骨折，后经香港梁国惠教授根据亚洲人股骨的特点进行特殊改型为亚太型Gamma钉，并取得满意效果。Gamma钉的特点：1、股骨颈与股骨干结合牢固；2、允许骨折部嵌插从而增加稳定性，促进骨折愈合；3、通过髓腔固定，缩短了力臂，减少弯距，有
19、效地控制短缩和旋转；4、手术技术标准化，易于操作。股骨近端钉（PFN）：PFN是今年来AO组织推荐使用的髓内固定系统，用于转子周围骨折的治疗，与Gamma钉比较，它最重要的改进是在股骨近端拉力螺钉的上方增加了一枚直径6.5cm的螺钉，达到抗旋的稳定性。另外，主钉总长增加至240mm，远端锁孔以远是长58mm的可屈性设计，最大限度的减少了尾钉处得应力集中，以减少股骨干的骨折。另一特点是手术操作规范化，手术时间短、出血少。成为近几年常用的方法。缺点是：股骨近端内置物太多，取钉后易发生股骨近端不稳和骨折。外固定架：优点：创伤小、出血少，可早期活动，死亡率低缺点：不易护理，易出现针道感染。对非稳定性转
20、子周围骨折不适用股骨干骨折股骨干骨折是指小粗隆下2-5厘米至股骨髁上2-5厘米的骨折，是临床上最常见的骨折之一，约占全身骨折的4%-6%。股骨是人体内最长、最大的骨骼，且是下肢主要负重骨之一，如果治疗不当，将引起下肢畸形及功能障碍。目前股骨骨折的治疗方法很多，必须依据骨折部位、类型以及病人年龄等选择合理的方法进行治疗。不管选用何种方法，必须遵循：恢复肢体的力线及长度，无旋转，尽量行以微创保护骨折局部血运，促进愈合；采用生物学固定方法及早期进行康复锻炼的原则。病因与分类多数骨折由强大的直接暴力所致，如重物击伤、车轮辗压、火器伤等；一部分骨折有间接暴力所致，如杠杆作用、扭转作用，由高处坠落等。前者
21、多引起横断或粉碎性骨折，而后者多引起斜面或螺旋型骨折。骨折移位机理股骨骨折以股骨干中下13交界处为最多，上13或下13次之。骨折端因受暴力作用的方向，肌群的收缩，下肢本身重力的牵拉和不适当的搬运与手法整复，可能发生各种不同的移位。股骨干上1/3骨折时，骨折近端受髂腰肌，臀中、小肌及外旋肌的作用，而产生屈曲、外展及外旋移位；骨折远端则向后上、内移位股骨干中1/3骨折时，骨折端得移位无一定的规律，视暴力方向而异，若骨折端尚有接触而无重叠时，由于内收肌的作用，骨折向外成角。股骨干下1/3骨折时，由于膝后方的关节囊及腓肠肌的牵拉，骨折远端多向后倾斜，有压迫或损伤动、静脉和神经的危险，而骨折近端内收向前
22、移位。临床表现和诊断一般有外伤史，伤后肢体疼痛剧烈、局部压痛及轴向叩击痛、胀肿、畸形和骨擦音和肢体短缩、功能障碍。X线检查可作出诊断。特别重要的是检查股骨粗隆和膝部体征，以免遗漏同时存在的其他损伤，如髋关节脱位、膝关节骨折和血管、神经损伤。及失血性休克。治疗全身情况处理：如有合并伤及失血性休克，必须考虑优先处理（一）非手术疗法 牵引悬吊牵引法适用于4-5岁以内儿童，将患儿的两下肢用皮肤牵引，两腿同时垂直向上悬吊，其重量以患儿臀部稍稍离床为度。牵引3-4周后，根据X线显示骨折愈合情况，去掉牵引。不强求解剖复位，如成角不超过10，重叠不超过2厘米，功能一般不受影响。平衡牵引法青少年及成人股骨干骨折
23、的骨牵引疗法，由于需长期卧床，住院时间长，并发症多，目前已经逐渐少用，骨牵引现在更多的是作为常规的术前准备或其他治疗前使用牵引的要求和注意事项1、 将患肢放置于带副架的托马斯架上或布朗架上，以方便膝关节活动及控制远端旋转；2、 经常测量下肢长度及骨折的轴线；3、 复位要求：无重叠、无成角、横行移位不超过1/2直径，无旋转移位。手术适应症（1）牵引失败（2）软组织嵌入：骨折端不接触，或不能维持对位，检查时无骨擦音（3）合并重要神经、血管损伤，需手术探查者，可同时行开放复位内固定（4）骨折畸形愈合或不愈合者手术治疗原则足够强度的内固定材料，使固定后能早期功能锻炼而不至于骨折愈合前发生内固定断裂及失
24、效；骨折固定方法上要提倡微创，尽量减少骨折局部血运的破坏及内固定材料不应有应力集中及符合生物固定原则，以促进骨折的愈合。按照AO固定原则，四肢长骨干骨折治疗中不再强调骨折解剖复位和绝对坚强内固定，比较重视生物学的接骨板固定方法，如锁定加压接骨板，手术方法也逐渐改进。今年来AO骨折治疗原则发生了些改变，提出BO及生物学固定的概念，强调恢复邻近关节的解剖关系，对于骨干骨折要求恢复长度，控制旋转和成角，尽可能保护软组织血供，有求的适当稳定的固定。钢板螺钉固定适应症：儿童骨折。无髓内钉内固定装置及不适宜髓内固定患者。遵循原则： 1、钢板放置于股骨张力侧； 2、8-10孔钢板，保证足够稳定性； 3、钢板
25、对侧稳定髓内钉固定轴心固定，生物力学较骨外钢板偏心固定优越。髓内钉的发展从梅花髓内钉、扩髓髓内钉、不扩髓髓内钉，到髓内扩张自锁钉，更符合生物学接骨的要求。20世纪70年代末80年代初Gross研制应用了带锁髓内钉，其在骨组织和钉体之间提供了较均匀的弹性应力分布，可避免钢板螺钉内固定时广泛的组织剥离，有良好的抗旋、抗压缩能力，对断端固定性好，能较好地解决钢板、外固定架等无法解决的骨质疏松、骨缺损情况下的固定问题。由于带锁髓内钉固定较符合人体生理学特点，固定确切，目前已经成为治疗复杂长骨干骨折的较好方法。外固定架对开放性的，大面积污染的骨折，以及因血管修复，需要快速稳定的骨折，首选外固定架固定，待伤口覆盖后（2周），将外固定变成髓内钉固定。
