1、（1）新近，欧洲高血压协会（ESH）对2007版高血压指南进行了更新并正式颁布。新指南以上一版指南为基础，充分参照近两年来新揭晓的临床试验证据，对高血压的诊断与治疗建议做出了更新与完善。在新版指南中，有以下10个方面值得关注： 1. 高血压患者的心血管系统整体风险水平是制定降压治疗策略的基础，因此对于每位患者，均应根据其血压水平、并存的靶器官损害和/或亚临床型靶器官损害情况进行心血管风险评估； 2. 对于不伴有糖尿病或无心血管病病史的正常血压高值（SBP130-139mmHg或/和DBP85-89mmHg）人群，不建议进行药物治疗。若糖尿病患者血压处于正常高值，且已经存在亚临床靶器官损害（特别
2、是出现微量白蛋白尿或蛋白尿），应开始药物治疗； 3. 目前尚无充分证据支持将心血管风险极高危（有心血管事件史）或糖尿病患者收缩压降至130mmHg以下，对于具有心脑血管病史的高血压患者亦是如此。因此，不再强调将上述人群的血压控制在130/80mmHg以下，而是建议根据患者具体情况适度降低血压。荟萃分析显示各类降压药物皆可降低糖尿病患者心血管事件发生率，故均可选用。有证据显示糖尿病患者应用血管紧张素II受体拮抗剂(AR类药物具有更好的肾脏保护作用，故可优先选用； 4. 基于现有证据，将所有高血压患者血压目标值控制在130-139/80-85mmHg范围是合理的，并在这个范围将血压尽可能降低； 5
3、. 近年来，降压治疗过程中的J形曲线现象重新受到广泛关注。新指南认为，除非患者存在严重动脉粥样硬化病变，当血压水平在120/75mmHg以上时，可能不会发生J形曲线现象。若患者已经存在严重冠状动脉疾病或缺血性脑卒中，不宜采取过于激进的降压治疗策略，以免血压过低而对患者产生不利影响； 6. 传统的一线、二线降压药物的分类方法缺乏科学性和实用性，本指南不推荐使用。常用5类降压药物即利尿剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、ARB和受体阻滞剂的降压作用无显著差别，均可根据患者具体情况用于抗高血压的初始与维持治疗； 7. 继2006年英国高血压指南明确指出此类药物不应继续用作
4、一线降压药物之后，其他国家的指南（如日本、加拿大等）均不同程度的下调了受体阻滞剂的地位。然而，本次修订的欧洲指南认为现有证据尚不足以证明此类药物的降压效果与靶器官保护作用弱于其他降压药物。虽然受体阻滞剂对糖代谢具有潜在不良影响且可能增加新发糖尿病的发生率，但药物诱发的糖尿病是否与自然发生的糖尿病具有相同的不良预后尚属未知，因此不宜据此否认此药的临床作用。由于上述理由，冒然下调此类药物的临床地位是不甚妥当的，故受体阻滞剂仍应被视为一类有效的降压药物。 8. 虽然美国JNC7指南中认为噻嗪类利尿剂具有独特地位，但新版欧洲指南认为此类药物的临床地位仍存在争议，目前关于其逆转靶器官损害的研究证据很少，
5、现有的少数研究显示噻嗪类利尿剂的靶器官保护作用逊于CCB或ACEI。不仅如此，大量研究还表明在各类常用降压药物中，利尿剂和受体阻滞剂的耐受性最差。此外，ACCOMPLISH 研究结果则有力撼动了噻嗪类利尿剂在联合用药中的基石地位。基于上述考虑，新指南并不认为噻嗪类利尿剂是一类出众的降压药物。 9. 联合用药是提高患者血压达标率的重要手段。固定剂量复方制剂可简化治疗方案，有助于提高患者治疗依从性，故应优先选用。临床研究表明利尿剂与ACEI、ARB或CCB联合应用更有助于改善患者预后，而新近大型研究显示ACEI与CCB组合具有更佳疗效。同时，ARB与CCB的联合应用也被认为是合理的，因此上述组合均
6、可作为联合治疗的首选方案。受体阻滞剂与利尿剂联合应用可能对糖代谢产生不利影响，应尽量避免。ACEI与ARB联合应用可显著增加严重不良反应发生率，不推荐常规应用；10. 噻嗪类利尿剂、ACEI、CCB、ARB、受体阻滞剂均可用于老年患者的初始及维持治疗。HYVET研究提示降压治疗同样可使80岁以上高龄老年患者获益，因此即使患者年龄80岁也应继续或开始降压治疗。需要注意的是HYVET研究所入选患者健康状况较好，其结论是否适用于心血管风险较高的80岁老年人群尚不清楚。在临床实践中应采取个体化的治疗策略，根据患者具体情况决定是否进行降压药物治疗，且治疗期间应严密监测患者病情。对于老年高血压患者，现有的
7、临床终点试验仅涉及了SBP160mmHg的人群，并且尚无研究证实将SBP控制在140mmHg以下能否使患者获益，对此尚需进一步研究论证。 1. 老年扩张型心肌病的治疗 治疗目标：阻止诱发因素，有效的控制心力衰竭和心律失常，预防猝死和栓塞，提高老年性扩张性心肌病患者的生活质量和生存率。 1.1 病因治疗 对于不明原因的DCM要积极寻找病因，排除任何引起心肌疾病的可能病因并给予积极的治疗，如控制感染、严格限酒或戒酒、改变不良的生活方式等。 1.2 药物治疗 心力衰竭的治疗：2005年美国慢性心力衰竭诊断与治疗指南将心力衰竭分为4个阶段。DCM初次诊断时患者的心功能状态各异，近年来由于DCM得到早期
8、诊断和治疗，使患者的预后有了明显改善。因此，有必要针对DCM心力衰竭各个阶段进行治疗，国内多中心资料将DCM分为6期。 在早期阶段，仅仅是心脏结构的改变，超声心动图显示心脏扩大、收缩功能损害但无心力衰竭的临床表现。此阶段应积极地进行早期药物干预治疗，包括受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，可减少心肌损伤和延缓病变发展。在DCM早期针对病因和发病机理的治疗更为重要。 在中期阶段，超声心动图显示心脏扩大、LVEF降低并有心力衰竭的临床表现。此阶段应按中华医学会心血管病学分会慢性收缩性心力衰竭治疗建议进行治疗3。 在晚期阶段，超声心动图显示心脏扩大、LVEF明显降低并有顽固性终末期心力衰
9、竭的临床表现。此阶段在上述利尿剂、ACEI/ARB、地高辛等药物治疗基础上，可考虑短期应用cAMP正性肌力药物(35)天，推荐剂量为多巴酚丁胺(25)g/kgmin，磷酸二酯酶抑制剂米力农50g/kg负荷量，继以(0.3750.75)g/kgmin。药物不能改善症状者建议考虑心脏移植等非药物治疗方案。 栓塞的预防：DCM患者扩大心腔内形成附壁血栓很常见，栓塞是本病的常见合并症，对于有心房颤动或深静脉血栓形成等发生栓塞性疾病风险且没有禁忌证的患者口服阿司匹林(75100)mg/d，预防附壁血栓形成。对于已经有附壁血栓形成和发生血栓栓塞的患者必须长期抗凝治疗，口服华法林，调节剂量使国际化标准比值(
10、INR：)保持在(22.5)之间。 改善心肌代谢：辅酶Q10参与氧化磷酸化及能量的生成过程，并有抗氧自由基及膜稳定作用，用法为辅酶Q10片10mg，每日3次。曲美他嗪通过抑制游离脂肪酸氧化，促进葡萄糖氧化，利用有限的氧，产生更多ATP，优化缺血心肌能量代谢作用，有助于心肌功能的改善，可以试用于缺血性心肌病，曲美他嗪20mg口服，每日3次。 1.3 非药物治疗 少数患者有严重的心律失常，危及生命，药物治疗不能控制，LVEF30，伴轻至中度心力衰竭症状、预期临床状态预后良好的患者建议置入心脏电复律除颤器(ICD)，预防猝死的发生。CRT：大约1/3 LVEF降低和NYHA心功能级的心力衰竭患者，Q
11、RS增宽大于120ms，提示心室收缩不同步。有证据表明，心室收缩不同步导致心力衰竭死亡率增加，通过双腔起搏器同步刺激左、右心室即CRT，可纠正不同步收缩，改善心脏功能和血流动力学而不增加氧耗，并使衰竭心脏产生适应性生化改变，能改善严重心力衰竭患者的症状、提高6分钟步行能力和显著改善生活质量。8个全球大范围随机临床试验资料提示，LVEF120ms伴有室内传导阻滞的严重心力衰竭患者是CRT的适应症。 1.4 外科治疗 近年来，药物和非药物的治疗的广泛开展，多数DCM患者生活质量和生存率提高，但部分患者尽管采用了最佳的治疗方案仍进展到心力衰竭的晚期，需要考虑特殊治疗策略。左室辅助装置治疗可提供血流动
12、力学支持，建议：等待心脏移植;不适于心脏移植的患者或估计药物治疗1年死亡率大于50的患者，给予永久性或“终生”左室辅助装置治疗。对于常规内科或介入等方法治疗无效的难治性心力衰竭，心脏移植是目前惟一已确立的外科治疗方法。 1.5 探索中的治疗方法 目前DCM的治疗主要针对心力衰竭和心律失常，现有的抗心力衰竭药物能在一定程度上提高患者的生存率，但至今仍无有效的治疗措施从根本上逆转心肌细胞损害、改善心脏功能。对于DCM病因及发病机理的阐明，有助于探索针对DCM的早期防治。以下列举几种治疗方法。 免疫学治疗：DCM患者抗心肌抗体介导心肌细胞损害机制已阐明，临床常规检测抗心肌抗体(抗ANT)进行病因诊断
13、，有助于对早期DCM患者进行免疫学治疗。阻止抗体效应：针对DCM患者抗ANT抗体选用地尔硫卓、抗受体抗体选用受体阻滞剂，可以阻止抗体介导的心肌损害，防止或逆转心肌病的进程。免疫吸附抗体：几项研究表明免疫吸附清除抗1受体抗体使DCM患者LVEF、LVEDd和心功能明显改善，临床试验证明自身抗体在DCM发病中有作用。免疫调节：新近诊断的DCM(出现症状时间在5个月内)患者静脉注射免疫球蛋白，通过调节炎症因子与抗炎因子之间的平衡，产生良好的抗炎症效应和改善患者心功能10。免疫抑制治疗：近年来有研究指出免疫抑制治疗对DCM有益。类固醇和硫唑嘌呤短期免疫抑制治疗对慢性心力衰竭和经免疫组织学证实的心肌炎患
14、者有益。在治疗DCM时，国际上采用环磷酰胺、抗CD4单抗阻断自身免疫反应进行治疗，取得了良好疗效。 重组人生长激素治疗：基因重组分泌型人生长激素对DCM心力衰竭患者具有一定的改善心功能的作用，生长激素直接或间接通过血浆中的胰岛素样生长因子发挥作用5。有研究指出，生长激素增加了心肌质量，缩小了心室内径，导致血流动力学参数和心肌能量代谢及临床状态的改善。 细胞移植：骨髓干细胞具有多向分化能力，可产生与亲代表型和基因一致的子代细胞。有报道骨髓干细胞移植至心脏可以分化为含连接蛋白(connexin 43，CX43)的心肌细胞而与原心肌细胞形成缝隙连接，参与心脏的同步收缩抑制左室重构，还可分化为内皮祖细
15、胞(EPC)在缺血区能形成新的营养血管，促使心脏功能的恢复6，7。在美国，DCM心力衰竭细胞治疗已初步形成规则，部分市场化，FDA已介入。用统一的细胞株培养、扩增后由导管或手术时注入心脏，主要用肌原细胞作为研究实践应用，部分进入期临床。 基因治疗：随着分子生物学技术的发展和对DCM认识的深入，发现基因缺陷是部分患者发病机制中的重要环节，通过基因治疗DCM也成为了目前研究热点。近年实验研究发现补充正常delta-SG基因、肝细胞生长因子基因治疗DCM仓鼠，可改善心功能、延长寿命;转染单核细胞趋化蛋白-1基因治疗可明显减轻自身免疫性心肌炎8-10。 中医药疗法11：临床实践发现生脉饮、真武汤等中药
16、可以明显改善DCM患者心功能。中药中有一些能保护脏器和抗纤维化的药物，如丹参、当归、黄芪、茯苓等，中医复方抗纤维化是一个很有研究价值和应用前景的领域。 2. 老年心肌病治疗中的特殊性 老年心肌病在治疗中应充分注意老年人的生理特点，个体差异。治疗用药与其他年龄组患者的用药相同，包括：限盐、休息、强心、利尿、血管扩张剂等综合治疗。利尿剂的应用，老年人肾功能减退、肾小管重吸收能力差，因此，利尿剂应合理、间歇使用为宜，如利尿剂使用不当会导致致命性心律失常。老年心肌病心衰患者易合并呼吸道感染，其感染又可加重心衰，有时老年人的感染症状往往不明显，治疗中应充分注意、及时发现、积极处理，抗菌素应选用杀菌作用强
17、而毒副作用小的抗菌素。老年心肌病患者易并存多系统疾病，它可相互影响，相互加重，老年人的各个器官功能均有不同程度的衰减，用药容易出现毒副作用，因此，在老年心肌病决定治疗方案时应全面考虑，抓主要矛盾，充分认识到老年心肌病心衰的临床治疗中的特殊性，同时也应特别重视综合治疗，及时、正确、合理地掌握治疗的每一个环节。近半个世纪以来，心血管疾病防治研究领域最重要的进展在于对各种致病危险因素（如高血压、高血糖、高血脂、吸烟、肥胖等）的认识与防控。基于大量基础与临床研究证据，积极控制各种危险因素可以显著降低心血管疾病的致死致残率已成为不争的共识。为进一步降低心血管风险，更大程度的减少心血管疾病患者的预后，许多
18、学者试图通过更为严格的控制血压、血糖、血脂等危险因素取得更大的临床获益。在此背景下，强化干预理念（强化降压、强化降糖、强化降脂）正在对临床实践发挥着重要影响，“越低越好”或“低一些更好”甚至一度成为心血管疾病防治的主旋律。然而，认真梳理现有研究结果不难发现，强化干预策略主要来自于专家的推断与共识，其循证医学证据却非常有限。 一、强化降压治疗 关于高血压的危害性以及降压与心血管获益之间的关系已经过大量流行病学和临床研究论证，将高血压患者的血压控制在140/90 mmHg以下可以有效降低患者的心血管风险。由于并存糖尿病或明显心脑肾靶器官损害的高血压患者具有更高的心血管事件危险性，因此许多学者认为更
19、为严格的控制此类患者的血压有助于进一步改善其心血管预后。基于这种理念，国内外多种高血压防治指南建议将高危患者的血压降至130/80mmHg。然而，这一目标值却带有很大的主观性，因为目前并无可靠证据显示对于前述高危患者强化降压治疗可使其更多获益。 在迄今已完成的关于糖尿病患者的降压治疗试验（包括亚组分析）中，如HOT、SHEP、UKPDS、SYST-EURO、ABCD、IDNT、ADVANCE等，仅样本规模很小的ABCD试验（强化降压组和标准降压组共470例患者）至研究结束时将受试者收缩压控制在130mmHg以下，而其他研究均未达到此目标值（见附图中左图）。因此将130/80mmHg作为糖尿病患
20、者的降压治疗目标值的证据力度明显不足。关于冠心病患者的降压治疗试验同样如此：在此类研究中，试验结束时收缩压降至130mmHg以下的研究有PREVENT、EUROPA、CAMELOT和PEACE研究，除EUROPA研究外，其他三项试验均未能肯定证实强化降压治疗可使冠心病患者更多获益（见附图中右图）。正因如此，在新近更新的2009版欧洲高血压指南中未继续建议将130/80mmHg作为高危高血压患者降压治疗的目标值。 在2010年美国心脏病学会（ACC）年会上刚刚公布了ACCORD（控制糖尿病心血管风险行动）降压试验结果。本研究共入选4733例T2DM患者，随机纳入强化降压治疗组（2362例，收缩压
21、目标值120mmHg）与标准降压治疗组（2371例，收缩压目标值140mmHg），平均随访4.7年。主要终点为由非致死性心肌梗死、非致死性卒中或心血管死亡所组成的复合终点。随访结束时数据显示，与标准治疗组相比，强化降压治疗并未降低T2DM患者主要复合终点事件发生率（2.09对1.87，p=0.20），但强化治疗组降压治疗相关性不良反应事件发生率高于标准治疗组（3.3对1.3，p0.001）。本研究提示试图将T2DM患者血压降低至正常或接近正常水平并不会更多获益。虽然ACCORD降压试验发现强化降压组卒中发生率较标准降压组降低59，但回顾现有随机化降压治疗对照研究可见，这一下降幅度相当于使用降压
22、药物与安慰剂对比研究时所出现的差异，因此此数据可能带有一定偶然性，不应将其视为支持强化降压治疗的证据。即便这一数据是可靠的，但在本研究中每89例患者治疗5年方能避免一次卒中事件，这显然不符合医疗经济学原则。 在本届ACC会议期间，研究者还公布了INVEST（国际维拉帕米群多普利研究）研究的新数据。该研究共入选6400例伴有冠心病的T2DM患者，随机纳入维拉帕米缓释剂治疗组与阿替洛尔治疗组，若血压不能达标两组患者均可加用群多普利与氢氯噻嗪。其血压目标值为130/85mmHg。本研究结果表明，两种治疗方案对受试者心脏终点事件发生率无显著影响。此后，研究者对该试验数据进行了更为深入细致的分析。将受试
23、者按照研究结束时血压的实际水平重新分组：1.血压未控制组：收缩压140 mmHg；2. 血压一般控制组：收缩压130-140 mmHg；3. 血压强化控制组：收缩压130mmHg。对上述各组患者的随访数据进行分析发现，在随访期内血压未控制组患者发生死亡/心肌梗死/卒中复合终点的危险性较血压一般控制组增高50。血压一般控制组与强化控制组患者发生上述复合终点事件的危险性相似。然而血压强化控制组患者全因死亡的风险却显著高于一般控制组。这一现象在随访30个月时开始出现并一直持续至研究结束。对强化控制组患者血压按照5mmHg的阶差分组发现，当收缩压低于115 mmHg时患者死亡率逐渐升高。 近来，降压治
24、疗过程中的J形曲线现象重新引起广泛关注。迄今，已有多项研究(INVEST, VALUE, TNT, ONTARGET, SYST-EUR,INSIGHT, ACTION, PROVE-IT试验或其亚组分析)提示较低的舒张压水平与心肌梗死之间密切相关。荟萃分析则显示，随着血压的明显升高或明显降低，患者心血管事件发生率均增高。尽管目前尚不能确定对于不同基础特征的患者何为最佳血压水平，但一个不争的事实是血压过度升高和降低均会对心血管系统产生不利影响。因此，高血压患者的降压治疗应掌握适度的原则，过于激进的强化降压对于许多患者而言很可能弊大于利。 二、强化降糖治疗 关于强化降糖治疗的是非功过始终是近年来
25、心血管病与糖尿病研究领域所热议的话题。流行病学研究显示，高血糖是心血管系统的重要危险因素，糖尿病可以显著增加心脑血管事件危险性。长期以来许多学者坚信，将糖尿病患者的血糖控制在正常或接近正常的水平有助于最大程度的降低其对心血管系统的危害。然而近十余年来先后结束的数项大型临床试验却未能证实上述推测。UKPDS、ACCORD、ADVANCE以及VADT研究均表明，强化降糖治疗只能减少部分微血管事件的发生，但不能降低糖尿病患者大血管事件发生率。其中ACCORD研究甚至发现，过于严格的血糖控制可以显著增加患者的全因死亡率。 近来发表的数项大型荟萃分析显示，对于急性冠状动脉综合征、心力衰竭或其他危重症患者
26、，在血糖水平与死亡率之间存在U形曲线关系，即过高或过低的血糖水平均可增加患者死亡率。现有研究提示，不同患者的最佳血糖范围有所不同。对于糖尿病病史较短、年龄较轻、无明显靶器官损害、以及一般健康状况较好的患者，将血糖控制于正常或接近正常的水平可能有助于降低高血糖对心血管系统的危害；但对于糖尿病病史较长、高龄、已经存在明显心脑血管并发症、有严重低血糖事件史或一般健康状况较差的患者，强化降糖治疗的弊大于利，将其血糖维持在稍高于正常值的水平可能更为适宜。因此目前多数学者认为，对糖尿病患者应采取高度个体化的降糖治疗策略与目标值。 三、强化降胆固醇治疗 与强化降压和强化降糖治疗相比，以更大剂量他汀和更低的低
27、密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)目标值为核心的强化降脂治疗策略拥有着更多的循证医学证据。既便如此，现有临床试验结果仍存在诸多值得商榷与争议之处。 毋庸置疑，1994年公布的4S研究以及此后十余年间陆续揭晓的一系列具有里程碑意义的他汀治疗试验，有力奠定了他汀降胆固醇治疗在冠心病一级和二级预防中的基石地位。这些研究表明，从无明显靶器官损害的高胆固醇血症、到伴或不伴高胆固醇血症的冠心病、再到急性冠状动脉综合征，积极合理的应用他汀类药物治疗可以显著减少心肌梗死与心血管死亡乃至全因死亡的发生。然而，在试图通过大剂量他汀将LDL-C降低到更低水平以期获取更大幅度临床获益的研究中，所得到的结论却不甚一致。例如
28、，在针对急性冠状动脉综合征患者所进行的两项代表性的研究中，PROVE IT-TIMI22显示强化他汀治疗可以显著降低主要复合心血管终点事件发生率。但进一步分析可见，其主要终点发生率的降低主要是由血运重建与不稳定心绞痛住院等“软”终点所驱动的，诸如全因死亡、冠心病死亡、心肌梗死和卒中等“硬”终点事件并未减少。A to Z试验则发现与标准治疗组相比，强化他汀治疗并未能显著降低主要终点事件危险性，但显著增加了肌病发生率。以TNT和IDEAL为代表的针对稳定性冠心病患者进行的强化他汀治疗试验亦同样如此：TNT研究显示强化他汀治疗组主要复合终点事件发生率显著降低（虽然最值得关注的“硬”终点心血管死亡率未
29、显著减低），而在IDEAL研究中强化降胆固醇组患者主要终点事件发生率并未呈现统计学显著性下降。 由上述分析可见，迄今关于强化他汀治疗与临床获益的证据力度远不能称之为“确凿”。正因如此，现行国内外指南均将LDL-C100 mg/dl作为高危心血管病患者的降胆固醇治疗目标值，而LDL-C70-80 mg/dl的强化目标值只被推荐为一种“可选择”或“可以考虑”的方案。 一定水平的血压是维持组织器官有效血流灌注的基本保障，而适度的血糖与血脂水平亦是维持生命活动的必要元素。因此，在干预高血压、高血糖与高血脂时应掌握适度的原则，积极而不激进，过犹不及的哲理同样适用于心血管疾病防治领域。同时，在循证医学模式日渐成熟的今天，研究证据应成为制定诊疗决策、指导临床实践的根本要素，对于缺乏充分证据的诊疗措施需采取更为谨慎的态度对待。医学先哲希波克拉底的警言“不要在患者身上做得太多”和“首先不伤害”应成为我们日常临床实践的行为准则。 附图：现有关于糖尿病患者与冠心病患者的降压治疗试验汇总 2.
