1、高血脂症1.临床基础（1）血脂的分类（2）高脂血症的分型（3）各种脂类水平的临床意义（4）高脂血症的临床表现2.治疗与合理用药（1）高脂血症的非药物治疗（2）调节血脂药的治疗原则（3）血脂调节药的选用与联合应用（4）常用调节血脂药的种类（5）调节血脂药的合理应用与药学监护一、临床基础高脂血症甘油三脂（TG）、胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）高！高密度脂蛋白（HDL）低！高脂血症的分型我国的简易临床分型：高胆固醇血症TC高高甘油三酯血症TG高混合型高脂血症TG、TC都高高密度脂蛋白低HDL低世界卫生组织的分型：五型六类：型、型（包括a和b）、型、型、型血脂水平表5-7 各类脂类血浆水平的临
2、床意义（mmol/L）脂类名称理论水平临界水平需药物治疗水平 治疗低限目标TC5.725.72LDL3.642.261.041.04高血脂症的临床表现常无任何症状和体征脂质在真皮内沉积黄色瘤（少见）；脂质在血管内皮沉积动脉硬化（冠心病、周围血管病）体检：血脂高于同性别正常值；高密度脂蛋白低于同性别正常值；多伴有脂肪肝和肥胖；可出现角膜弓和脂血症眼底改变；可并发高血压、糖尿病、动脉硬化、血小板功能亢进等。二、治疗与合理用药高血脂症的非药物治疗饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。无论是否进行药物调脂治疗都必须坚持控制饮食和改善生活方式。减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，少吃动物脂肪、肥肉，
3、多吃蔬菜、水果、谷物，适当增加蛋白质和碳水化合物的比例。减轻体重，坚持有规律的体力劳动和运动，增加肝脏内的脂肪的分解和消耗。控制诱发心血管事件的危险因素，减少饮酒或戒烈酒、控制摄盐和血压、戒烟。治疗原则首先采用饮食疗法、膳食控制、增加运动其次消除恶化因素（吸烟、饮酒、肥胖）最后考虑药物治疗常用血脂调节药的种类表5-10 常用调节血脂药口服调节血脂药物每日剂量（mg）分服次数主要的不良反应羟甲基戊二酰辅酶A还原酶和抑制剂 辛伐他汀10-20（最大80mg/d）1腹泻、腹胀、肌痛、肌炎、横纹肌溶解洛伐他汀10-20（最大80mg/d）1肌痛、肌炎、横纹肌溶解、AST及ALT升高普伐他汀10-20（
4、最大40mg/d）1腹泻、肌痛、肌炎、横纹肌溶解续表口服调节血脂药物每日剂量（mg）分服次数主要的不良反应氟伐他汀20-40（最大40mg/d）1腹泻、肌痛、肌炎、横纹肌溶解阿托伐他汀钙10-40（最大40mg/d）1便秘、腹痛、肌痛、肌炎、横纹肌溶解瑞舒伐他汀10-80（最大80mg/d）1低血压、心悸、肌痛、肌炎、AST及ALT升高匹伐他汀2-4（最大4mg/d）1皮疹、抑郁、头痛、瘙痒及ALT及AST升高、横纹肌溶解和肌病续表口服调节血脂药物每日剂量（mg）分服次数主要的不良反应贝丁酸类 苯扎贝特600-12003胃饱胀感、肌痛、肌乏力非诺贝特3003腹部不适、腹泻、便秘、乏力、肌痛、肌
5、炎吉非贝齐600-12002胆石症、胃痛、嗳气、贫血、横纹肌溶解续表口服调节血脂药物每日剂量（mg）分服次数主要的不良反应烟酸类 烟酸缓释剂375-5001低血压阿昔莫司500-7502-3潮热、瘙痒、胃灼热、腹痛、头痛、哮喘胆酸螯合剂 考来替泊15-30g2-4便秘、胆石症、胃肠出血、脂肪泻考来烯胺2-24g3便秘、肠梗阻、胃痛、消化不良、恶心续表口服调节血脂药物每日剂量（mg）分服次数主要的不良反应其他普罗布考10002腹泻、腹痛、呕吐、心电图Q-T间期延长泛硫乙胺6003腹泻、食欲不振、腹部胀满、呕吐益多脂5002腹部饱胀、瘙痒-3脂肪酸2.7-9g3发热、腹泻、肌痛、咽喉痛、胆结石续表
6、口服调节血脂药物每日剂量（mg）分服次数主要的不良反应胆固醇吸收抑制剂 依折麦布101过敏、面部或舌头水肿、呼吸困难、吞咽困难常用血脂调节药的种类HMG-CoA还原酶抑制剂 *他汀贝丁酸类 *贝*：吉非贝齐、苯扎贝特、非诺贝特、氯贝丁酯烟酸类烟酸、阿昔莫司胆酸螯合剂考来*：考来烯胺、考来替泊胆固醇吸收抑制剂依折麦布、依替米贝其他普罗布考、泛硫乙胺、益多酯、-3脂肪酸常用血脂调节药的不良反应他汀类横纹肌溶解（肌炎、肌痛、CPK升高）肝损害（AST/ALT升高）贝丁酸类消化道反应、横纹肌溶解烟酸低血压考来 * *便秘、胆石症、消化不良、脂肪泻血脂调节药的选用表5-9 调节血脂药的选用参考高脂血症类
7、型首选次选可考虑的用药高TC血症他汀类胆酸螯合剂烟酸或贝丁酸类（贝特类）高TG血症贝丁酸类烟酸多烯脂肪酸类（鱼油）混合型血脂异常以高TC为主：他汀类烟酸贝丁酸类以高TG为主：贝丁酸类烟酸续表高脂血症类型首选次选可考虑的用药高TG和TC：胆酸螯合剂+贝丁酸类他汀类贝丁酸类+血脂康低HDL-ch血症贝丁酸类、阿普莫司他汀类多烯脂肪酸类阻止脂质浸润沉积吡卡酯、泛硫乙胺血脂调节药的选用单纯TC升高或者以TC升高为主的混合型，首选他汀类；单纯TG升高或以TG身高为主的混合型，首选贝丁酸类；TG和TC均衡升高：贝丁酸 + 胆酸鳌合剂HDL-ch低下：首选贝丁酸或阿昔莫司防止脂质浸润沉积：吡卡酯、泛硫乙胺
8、血脂调节药的联合作用（了解）严重、家族性高脂血症，单药难以控制，提倡联合用药。如：他汀类+依折麦布混合性高脂血症：他汀类+非诺贝特贝丁酸类+血脂康高胆固醇血症：胆酸螯合剂+依折麦布；低HDL-ch血症：他汀类+烟酸严重高三酰甘油血症非诺贝特+-3脂肪酸；严重混合高脂血症胆酸螯合剂+烟酸调节血脂药的合理应用与药学监护（1）定期检查血脂和安全指标他汀类和贝丁酸类都有肌肉毒性：包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。合用可能增加肌病风险；应用时必须监测肝毒性（ALT、AST）和肌肉毒性（AP、CPK、Mb）。若出现：肌痛、肌无力；CPK高于正常上限10倍以上；ALT、AST和Mb高于正常上限3倍以上；赤褐色尿应
9、考虑为肌病，须即停止药物治疗，并对异常指标跟踪观察。（2）联合用药时宜慎重他汀类和贝丁酸类联合应用注意事项：减量，中等剂量；不宜在同一时间服用，可于晨起服用贝丁酸类药而晚上服用他汀类，或隔日分别交替服用。其他易增加他汀类药物不良反应发生率的药物烟酸（烟酸可增加他汀类药的生物利用度，可能增加肌病的危险）CYP3A4抑制剂，如环孢素、依曲康唑、酮康唑、大环内酯类抗生素（可抑制他汀代谢，增高他汀类药的血浆水平）（3）应用他汀类药注意事项初始宜从小剂量起，将肌病的危险性告之患者，使其关注并及时报告所发生的肌痛、触痛或肌无力。有危险因素（如严重急性感染、大手术、创伤、严重的代谢内分泌和电解质紊乱、癫痫）者，及时停用他汀类药。提倡晚间服用他汀类，晚餐或晚餐后服药有助于提高疗效。（4）关注各药的不良反应、禁忌证和药物相互作用他汀类的禁忌症胆汁淤积和活动性肝病者；不同服葡萄柚汁、不饮酒烟酸的禁忌症慢性肝病、严重痛风者；不饮酒贝丁酸类的禁忌症对严重肾病和肝病者依折麦布若与胆酸螯合剂联合应用时至少间隔2h
