抚州市申报认定教师资格人员体检表姓名出生年月性别婚否民族照 片籍贯户籍所在地(毕业学校)联系电话申报教师资格种类及学科既往病史(本人如实填写)五官科裸眼视力右矫正视力右矫正度数右医生意见签名:左左左辨色力眼病听力右耳 米左耳 米鼻嗅觉鼻及鼻窦面部咽喉口腔唇腭齿其它外科淋巴脊柱医生意见签名:四肢关节皮肤颈部其它内科营养状况医生意见签名:血压心脏及血管呼吸系统腹部器官神经及精神其他妇科检查签名:胸部透视签名:化验检查签名:体检结论 负责医师签字:体检医院意 见 体检医院公章: 年 月 日2
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