山西省教师资格认定体检表.doc

山西省教师资格认定体检表姓 名性别出生年 月 日半身一寸 脱帽照片 单位盖骑 缝公章盖章有效文化程度民族职业婚否籍贯毕业学校或工作单位既往病史心脏病、肾炎、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、肺结核、 胃病（ ）以上由本人如实填写，学校及所在单位负责审核五官科眼视力左色盲医师签字右矫正视力左其他 疾病右耳听力左耳疾医师签字右口鼻嗅觉颜面部鼻及鼻窦疾病口吃咽喉唇颚门齿外 科身 高公分体 重公斤医师签字淋 巴甲状腺皮 肤胸 廓四 肢脊 柱关 节疝外貌 异常泌 尿 生殖期平跖足重 度 腋 臭皮 肤其 他内容血 压毫米汞柱医师签字心 率（次）/分发育及营养状况肺及呼吸道心 脏腹 部B 超肝脾其 他心电图胸 透化验检查（另附化验单）肝 功血 糖两对半结 论负责医师签 字体检医院意 见 体检医院公章 年 月 日说明：1.既往病史一栏，必须如实填写，并须在病名下面划横线，并在括号内写明患病时间，所在单位负责审核。 2.参加体检人员，查体当日须空腹。