1、当前位置：诊疗指南急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2015 年，南昌)诊疗指南急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2015 年，南昌)2015-12-31 21:37点击次数：4311发表评论诊疗主题：Endoscopy,内窥镜检查急性非静脉曲张性上消化道出血(acute nonva-riceal upper gastrointestinal bleeding， ANVUGIB)是临床最常见的危重急症之一，中华内科杂志中华消化杂志中华消化内镜杂志曾于2009 年在杭州组织消化内科消化内镜普通外科及危重医学等多个学科专家进行多次专题讨论，共同制定并颁布了急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指
2、南1 ，该指南对我国ANVUGIB 的临床诊治起到了很好的指导作用近5 年来，随着各学科技术的飞速发展，对于ANVUGIB 的诊断和治疗又有了新的研究，2009 年颁布的指南已不能完全适应目前临床实际工作的需要因此中华内科杂志中华医学杂志中华消化杂志中华消化内镜杂志于2015 年11 月再次组织相关领域的专家，结合近年来国内外循证医学证据及参考更新的国外指南，对2009 年颁布的指南修订如下一定义ANVUGIB 是指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血一项包括93 项临床研究的系统评价显示其年发病率为(19.4 57. 0)
3、 /10 万， 发病后7 d 再出血率为13.9%病死率为8.6% 2 二ANVUGIB的诊断1. 症状及体征:若患者出现呕血和(或)黑便症状，伴或不伴头晕心悸面色苍白心率增快血压降低等周围循环衰竭征象时，急性上消化道出血诊断基本可成立部分患者出血量较大肠蠕动过快也可出现血便少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，此类患者应避免漏诊2. 内镜检查:无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现出血病灶，可确诊ANVUGIB3. 应避免将下列情况误诊为ANVUGIB:某些口鼻咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，服用某些药物(如铁剂铋剂等)和食物(如动物血等)可引起粪便发黑对可疑患者可行胃液呕吐物或粪便隐血试
4、验三ANVUGIB的病因诊断1. ANVUGIB 的病因:多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起，其中以消化性溃疡上消化道肿瘤应激性溃疡急慢性上消化道黏膜炎症最为常见近年来服用非甾体类消炎药(NSAIDs)阿司匹林或其他抗血小板聚集药物也逐渐成为上消化道出血的重要病因少见的病因有Mallory-Weiss综合征上消化道血管畸形Dieulafoy 病胃黏膜脱垂或套叠急性胃扩张或扭转理化和放射损伤壶腹周围肿瘤胰腺肿瘤胆胰管结石胆管肿瘤等某些全身性疾病，如感染肝肾功能障碍凝血机制障碍结缔组织病等也可引起上消化道出血对20002011 年我国15 733 例上消化道出血患者临床流行病学资料的分析显示
5、，我国上消化道出血最常见的病因分别是消化性溃疡急性胃黏膜病变上消化道恶性肿瘤和食管胃底静脉曲张3 2. 重视病史与体征在病因诊断中的作用:如消化性溃疡常有慢性反复发作上腹痛史;应激性溃疡患者多有明确的应激源;恶性肿瘤患者多有乏力食欲不振消瘦等表现;有黄疸右上腹绞痛症状应考虑胆道出血3. 内镜检查是病因诊断中的关键:(1)内镜检查能发现上消化道的病变，应尽早在出血后24 h 内进行，并备好止血药物和器械(2)有循环衰竭征象者， 如心率 120 次/ min， 收缩压30 mmHg血红蛋白 0 5 mlkg-1 h-1 )，提示出血停止由于留置胃管常给患者带来明显不适，且不能帮助临床医生准确判断患
6、者是否需要内镜止血治疗，也无法有效改善内镜检查视野，对改善患者预后无明确价值，因此不建议常规留置胃管5 (1)临床上，下述症候与实验室检查均提示有活动性出血: 呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃; 经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降; 红细胞计数血红蛋白浓度和红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高; 补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高; 胃管抽出物有较多新鲜血(2)内镜检查时如发现溃疡出血，可根据溃疡基底特征判断患者发生再出血的风险，凡基底有血凝块血管显露者易于再出血，内镜检查
7、时对出血性病变应行改良的Forrest分级(图1)近期一项多中心研究显示我国的出血性溃疡中43 4% 为高危溃疡( Forrest a b 级)，但其中仅25 2%接受内镜下止血治疗6 预后的评估:(1)病情严重程度分级:一般根据年龄症状失血量等指标将ANVUGIB 分为轻中重度年龄超过65 岁伴发重要器官疾患休克血红蛋白浓度低需要输血者的再出血危险性增高无肝肾疾患者的血尿素氮肌酐或血清转氨酶升高者，病死率增高此外，多部国际指南中一致推荐使用经过临床验证的预后评分体系来评估患者的病情严重度，以指导后续治疗这类评分中应用较为广泛的有:(2) Rockall 评分系统分级(表2):Rockall
8、评分系统用于评估患者的病死率，是目前临床广泛使用的评分依据之一，该系统依据患者年龄休克状况伴发病内镜诊断和内镜下出血征象5 项指标，将患者分为高危中危或低危人群，其取值范围为0 11 分7 (3)Blatchford 评分(表3):Blatchford 评分系统用于在内镜检查前预判哪些患者需要接受输血内镜检查或手术等后续干预措施，其取值范围为0 23 分8 近期研究认为Blatchford 评分在预测上消化道出血患者病死率方面与Rockall 评分准确性相当，而在预测输血率手术率等方面则优于Rockall 评分9 上述评分体系尽管在临床研究中有所应用，但在临床实践中的使用较为有限，其原因之一就
9、在于计算较为复杂因此2011 年提出AIMS65 评分系统( 白蛋白 1.5，神智改变，收缩压 65 岁)，该系统相对较为简便10 ，目前虽有数项研究比较了AIMS65 评分系统与Rockall 评分系统Blatchford 评分系统对AN-VUGIB 患者预后的预测价值， 但结论并不一致11-12 ，因此其临床有效性尚待更多研究证明六ANVUGIB的治疗应根据病情按照循证医学原则行个体化分级救治，高危ANVUGlB 的救治应由相关学科协作实施推荐的诊治流程见图2(一)出血征象的监测1. 症状和实验室检查:记录呕血黑便和便血的频度颜色性质次数和总量，定期复查红细胞计数血红蛋白红细胞压积与血尿素
10、氮等，需要注意红细胞压积在24 72 h 后才能真实反映出血程度2. 生命体征和循环状况:监测意识状态心率和血压肢体温度皮肤和甲床色泽周围静脉特别是颈静脉充盈情况尿量等，意识障碍和排尿困难者需留置导尿管，危重大出血者必要时进行中心静脉压血清乳酸测定，老年患者常需心电血氧饱和度和呼吸监护(二)液体复苏1. 血容量的补充:应立即建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备输血，最好能留置中心静脉导管根据失血的多少在短时间内输入足量液体，以纠正循环血量的不足对高龄伴心肺肾疾病患者，应防止输液量过多，以免引起急性肺水肿对于急性大量出血者，应尽可能施行中心静脉压监测以指导液体的输入量下述征象对血容量补充有很好的
11、指导作用:意识恢复;四肢末端由湿冷青紫转为温暖红润，肛温与皮温差减小( 1);脉搏由快弱转为正常有力，收缩压接近正常，脉压差大于30 mmHg;尿量多于0.5 mlkg-1 h-1;中心静脉压改善2. 液体的种类和输液量:常用液体包括生理盐水平衡液全血或其他血浆代用品失血量较大(如超过20%血容量)时，可输入胶体扩容剂下列情况时可输血，紧急时输液输血同时进行:(1)收缩压30 mmHg;(2) 血红蛋白 70 g/ L，红细胞压积 120 次/ min)近期一项大样本量随机对照研究表明，对上消化道出血患者采取限制性输血(血红蛋白 70 g/ L 时输血，目标为血红蛋白70 90 g/ L)与开
12、放性输血(血红蛋白90 g/ L 时输血，目标为血红蛋白90 110 g/ L) 相比，可改善患者的预后，减少再出血率和降低病死率13 对于合并有缺血性心脏病等严重疾患的患者，输血目标可适当提高14 3. 血管活性药物的使用:在积极补液的前提下，可以适当选用血管活性药物(如多巴胺或去甲肾上腺素)以改善重要脏器的血液灌注(三)止血措施1. 抑酸药物:抑酸药能提高胃内pH 值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡临床常用的抑酸剂包括质子泵抑制剂(PPIs)和H2 受体拮抗剂(H2RAs)，常用的PPIs 针剂有埃索美拉唑奥美拉唑泮托
13、拉唑兰索拉唑雷贝拉唑等，常用的H2RAs 针剂包括雷尼替丁法莫替丁等临床资料表明:(1)PPIs 的止血效果显著优于H2RAs，它起效快并可显著降低再出血的发生率15 (2)尽可能早期应用PPIs，内镜检查前应用PPIs 可以改善出血病灶的内镜下表现，从而减少内镜下止血的需要16 (3)内镜治疗后，应用大剂量PPIs可以降低高危患者再出血的发生率，并降低病死率我国一项多中心随机对照研究发现，溃疡再出血高危患者在内镜止血后，与应用西咪替丁相比，静脉应用大剂量埃索美拉唑(80 mg 静脉推注+8 mg/ h 速度持续输注72 h)可降低再出血率(0.9% 比5.6%)17 而且大剂量静脉埃索美拉唑
14、滴注及后续口服治疗具有良好的安全性，不增加不良事件18 ;对于低危患者，可采用常规剂量PPIs 治疗，如埃索美拉唑40 mg静脉输注，每天2 次，实用性强，适于基层医院开展建议对内镜止血治疗后的高危患者，如Forrest 分级a b 级的溃疡内镜止血困难或内镜止血效果不确定者合并服用抗血小板药物或NSAIDs 者，给予静脉大剂量PPIs(如埃索美拉唑)72 h，并可适当延长大剂量PPIs 疗程，然后改为标准剂量PPIs 静脉输注，每日2 次，3 5 d，此后口服标准剂量PPIs 至溃疡愈合对于ESD/ EMR 术后形成的人工溃疡，应按照消化性溃疡的标准给予抑酸治疗，PPIs 是胃ESD 术后预
15、防出血和促进人工溃疡愈合的首选药物目前研究大多建议从手术当天起静脉应用标准剂量PPIs，每天2 次，2 3 d 后改为口服标准剂量PPIs，每日1 次，疗程4 8 周19 2. 内镜下止血:起效迅速疗效确切，应作为治疗的首选推荐对Forrest 分级a b 级的出血病变行内镜下止血治疗在内镜下止血前，对严重大出血或急性活动性出血患者必要时可使用红霉素(250 mg 静脉输注)，可显著减少胃内积血量改善内镜视野，且不良事件无明显增加14-15，20 常用的内镜止血方法包括药物局部注射热凝止血和机械止血3 种药物注射可选用1 10 000肾上腺素盐水高渗钠-肾上腺素溶液(HSE)等，其优点为简便易
16、行; 热凝止血包括高频电凝氩离子凝固术(APC)热探头微波等方法，止血效果可靠，但需要一定的设备与技术经验;机械止血主要采用各种止血夹，尤其适用于活动性出血，但对某些部位的病灶难以操作临床证据表明，在药物注射治疗的基础上，联合一种热凝或机械止血方法，可以进一步提高局部病灶的止血效果21 对于常规止血方法难以控制出血者，近年来有使用喷剂Hemospray或Over-The-Scope-Clip(OTSC) 系统进行止血的临床报道，初步研究显示其具有较高的止血率和较低的再出血率22-23 ，但目前尚缺乏Hemospray 或OTSC与传统止血方法的高质量对照研究3. 止血药物:止血药物对ANVUG
17、IB 的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用，对没有凝血功能障碍的患者，应避免滥用此类药物4. 选择性血管造影:有助于明确出血的部位与病因，必要时可行栓塞治疗5. 手术治疗:对经各种检查仍未能明确诊断而出血不止，病情特别凶险者;或药物内镜和放射介入治疗失败者，病情紧急时可考虑剖腹探查，可在术中结合内镜检查，明确出血部位后进行治疗七重要的病因治疗对出血病因明确者，为提高疗效防止复发，应采取针对原发病的病因治疗如幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡患者，应予幽门螺杆菌根除治疗及抗溃疡治疗，根除治疗应在出血停止后尽早开始，根除治疗结束后应注意随访评估根除的效果24 对服用抗血小板药物所致的上消化道出血的处理，
18、详见抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识25 参与本指南讨论的专家组成员(按姓氏拼音排序):柏愚(第二军医大学长海医院消化内科);陈旻湖(中山大学附属第一医院消化内科);杜奕奇(第二军医大学长海医院消化内科);冯缨(中华消化杂志编辑部);郭贵海(南昌大学第一附属医院消化内科介入专业);郭学刚(第四军医大学西京消化病院胆胰内科);侯晓华(武汉协和医院消化内科);Kwong Ming Fock(霍光明，新加坡樟宜综合医院消化内科);姜泊(北京清华长庚医院消化内科);揭志刚(南昌大学第一附属医院普外科);李鹏(首都医科大学附属北京友谊医院消化内科);李延青(山东大学齐鲁医院消化内科);李兆
19、申(第二军医大学长海医院消化内科);令狐恩强(解放军总医院消化内科);吕农华(南昌大学第一附属医院消化内科);钱家鸣(北京协和医院消化内科);钱克俭(南昌大学第一附属医院重症医学科);任旭(黑龙江省医院消化病院);沈志伟(中华内科杂志编辑部);孙明生(南昌大学第三附属医院普外科);William Tam(谭达恩，澳大利亚Lyell McEwin 医院消化内科);唐承薇(四川大学华西医院消化内科)唐涌进(中华消化内镜杂志编辑部);吴登雄(台湾高雄医学大学附设医院胃肠内科);吴开春(第四军医大学西京医院消化内科);谢谓芬(第二军医大学长征医院消化内科);徐红(吉林大学第一医院内镜中心);杨云生(解放军总医院消化内科);游苏宁(中华医学会继续教育部);张澍田(首都医科大学附属北京友谊医院消化内科);赵景辉(中华医学杂志编辑部);周丽雅(北京大学第三医院消化内科);邹多武(第二军医大学长海医院消化内科);邹晓平(南京大学医学院附属鼓楼医院消化内科)执笔人:柏愚(第二军医大学长海医院消化内科)
