1、外科学单元授课备课笔记内 容备注外科学授课科目：外科学 授课内容：骨折概论授课对象：2010级五年制各专业授课时数：4学时授课教师：孙兆忠授课时间：2013年10月14日10月20日 2013年11月11日11月17日2013年11月25日12月01日授课教室：滨州校区32003、31002、31003题目板书单元授课内容 骨折概论一、 成因及分类：骨折可由创伤和骨骼疾病所致，后者如骨髓炎、骨肿瘤所致骨质破坏，受轻微外力即发生的骨折，称为病理性骨折。 1直接暴力：暴力直接作用使受伤部位发生骨折，常伴有不同程度的软组织损伤。 2间接暴力：暴力通过传导、杠杆、旋转和肌收缩使肢体远处发生骨折。 3积
2、累性劳损：长期、反复、轻微的直接或间接损伤可致使肢体某一特定部位骨折。 分类 (一)根据骨折处皮肤、粘膜的完整性分类 1闭合性骨折 ：骨折处皮肤或粘膜完整，骨折端不与外界相通。 2.开放性骨折：骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折端与外界相通。（二）根据骨折的程度和形态分类1.不完全骨折（1）裂缝骨折（2）青枝骨折2完全骨折骨的完整性和连续性全部中断，按骨折线的方向及其形态可分为(1)横形骨折：骨折线与骨干纵轴接近垂直。 (2)斜形骨折：骨折线与骨干纵轴呈一定角度。 (3)螺旋形骨折：骨折线呈螺旋状。 (4)粉碎性骨折：骨质碎裂成三块以上。骨折线呈T形或Y形者又称为T形或Y形骨折。 (5)嵌插骨折：骨折
3、片相互嵌插，多见于干骺端骨折。即骨干的坚质骨嵌插入骺端的松内(图61-5)。 (6)压缩性骨折：骨质因压缩而变形，多见于松质骨，如脊椎骨和跟骨。 (7)凹陷性骨折：骨折片局部下陷，多见于颅骨。 (8)骨骺分离：经过骨骺的骨折，骨骺的断面可带有数量不等的骨组织。(三)根据骨折端稳定程度分类 l.稳定性骨折：骨折端不易移位或复位后不易再发生移位者，如裂缝骨折、青枝骨折、横形骨折、压缩性骨折、嵌插骨折等。 2不稳定性骨折：骨折端易移位或复位后易再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等。 骨折段移位:大多数骨折骨折段均有不同程度的移位。即成角移位侧方移位缩短移位分离移位旋转移位二、 临床表现:大
4、多数骨折一般只引起局部症状，严重骨折和多发性骨折可导致全身反应。 (一)全身表现 1休克：骨折所致的休克主要原因是出血，特别是骨盆骨折、股骨骨折和多发性骨折。 2发热：骨折后一般体温正常，出血量较大的骨折可出现低热，开放性骨折感染后可出现高热。 (二)局部表现 1骨折的一般表现：为局部疼痛、肿胀和功能障碍。 2骨折的特有体征(1)畸形：主要表现为缩短、成角或旋转畸形。(2)异常活动：骨折后出现不正常的活动。(3)骨擦音或骨擦感：骨折后，两骨折端相互摩擦可产生骨擦音或骨擦感。 具有以上三个骨折特有体征之一者，即可诊断为骨折。 骨折的x线检查 ：x线检查对骨折的诊断和治疗具有重要价值。 骨折的X线
5、检查一般应拍摄包括邻近一个关节在内的正、侧位片必要时应拍摄特殊位置的x线片。如掌骨和跖骨拍正位及斜位片，跟骨拍侧位和轴心位，腕舟状骨拍正位和蝶位。三、 并发症。骨折常由较严重的创伤所致。在一些复杂的损伤中，有时骨折本身并不重要，重要的是骨折伴有或所致重要组织或重要器官损伤，常引起严重的全身反应，甚至危及病人的生命。 (一)早期并发症 1休克严重创伤，骨折引起大出血或重要器官损伤所致。 2脂肪栓塞综合征：发生于成人，是由于骨折处髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，可引起肺、脑脂肪栓塞。临床上出现呼吸功能不全、发绀，胸部拍片有广泛性肺实变。动脉低血氧可致烦躁不安、嗜睡，甚至昏
6、迷和死亡。 3重要内脏器官损伤 (1)肝、脾破裂 (2)肺损伤 (3)膀胱和尿道损伤 (4)直肠损伤： 4重要周围组织损伤 (1)重要血管损伤 (2)周围神经损伤 (3)脊髓损伤 5骨筋膜室综合征:即由骨滑问膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期征候群。根据其缺血的不同程度而导致：濒临缺血性肌挛缩-缺血期及时处理恢复血液供应后可不发生或仅发生极小量肌肉坏死，可不影响肢体功缺血性肌挛缩较短时间或程度较重的不完全缺血，恢复血液供应后大部分肌肉坏死，形成挛缩畸形，严重影响患肢功能。坏疽广泛、长时间完全缺血，大量肌肉坏疽常需截肢。如有大量毒素进人血循环，还可致休克、心
7、律不齐和急性肾衰竭。 (二)晚期并发症 1坠积性肺炎：主要发生于因骨折长期卧床不起的病人，特别是老年、体弱和伴有慢性病的患者。 2压疮：严重创伤骨折，长期卧床不起，身体骨突起处受压，局部血循环障碍，易形成压疮。常见部位有骶骨部、髋部、足跟部。 3下肢深静脉血栓形成：多见于骨盆骨折或下肢骨折，下肢长时间制动，静脉血回流缓慢，加之创伤所致血液高凝状态，易发生血栓形成。 4感染：开放性骨折，特别是污染较重或伴有较严重的软组织损伤者，若清创不彻底，坏组织残留或软组织覆盖不佳，可能发生感染。 5损伤性骨化：又称骨化性肌炎。因骨折后骨膜下血肿机化并在关节附近软组织内广泛骨化，造成严重关节活动功能障碍。 6
8、创伤性关节炎：关节内骨折，关节面遭到破坏，又未能准确复位，骨愈合后使关节面不平整，长期磨损易引起创伤性关节炎，致使关节活动时出现疼痛。 7关节僵硬：即指患肢长时问固定，静脉和淋巴回流不畅，关节周围组织中浆液纤维性渗出和纤维蛋白沉积，发生纤维粘连。并伴有关节囊和周围肌挛缩，致使关节活动障碍。 8急性骨萎缩(acute bone atrophy，Sudecks atrophy) ：即损伤所致关节附近的痛性骨质疏松，亦称反射性交感神经性骨营养不良。 9缺血性骨坏死：骨折使某一骨折段的血液供应被破坏，而发生该骨折段缺血性坏死。 10缺血性肌挛缩：是骨筋膜室综合征处理不当的严重后果。它可由骨折和软组织损
9、伤直接所致，更常见于外固定过紧。四、骨折愈合过程及影响因素：骨折愈合是一个复杂而连续的过程，从组织学和细胞学的变化，通常将其分为三个阶段： 1血肿炎症机化期:骨折导致骨髓腔、骨膜下和周围组织血管破裂出血，在骨折断端及其周围形成血肿。 2原始骨痂形成期:骨内、外膜增生，新生血管长人，成骨细胞大量增生，合成并分泌骨基质，使骨折端附近内外形成的骨样组织逐渐骨化，形成新骨，即膜内成骨。 3骨板形成塑形期:原始骨痂中新生骨小梁逐渐增粗，排列逐渐规则和致密。骨折端的坏死骨经破骨和成骨细胞的侵入，完成死骨清除和新骨形成的爬行替代过程。 骨折愈合影响因素： (一)全身因素 1年龄：不同年龄骨折愈合差异很大。
10、2健康状况：健康状况欠佳，特别是患有慢性消耗性疾病者， (二)局部因素 1骨折的类型和数量：螺旋形和斜形骨折，骨折断面接触面大，愈合较快。横形骨折断面接触面小。愈合较慢。多发性骨折或一骨多段骨折，愈合较慢。 2骨折部位的血液供应：这是影响骨折愈合的重要因素，骨折的部位不同，骨折段的血液供应状况也不同， 3软组织损伤程度：严重的软组织损伤，特别是开放性损伤，可直接损伤骨折段附近的肌肉、血管和骨膜，破坏从其而来的血液供应，影响骨折的愈合。 4软组织嵌入：若有肌、肌腱等组织嵌人两骨折端之间，不仅影响骨折的复位，而且阻碍两骨折端的对合及接触，骨折难以愈合甚至不愈合。 5感染：开放性骨折，局部感染可导致
11、化脓性骨髓炎，出现软组织坏死和死骨形成，严重影响骨折愈合。 (三)治疗方法的影响 1反复多次的手法复位，可损伤局部软组织和骨外膜，不利于骨折愈合，应予避免。 2切开复位时，软组织和骨膜剥离过多影响骨折段血供，可能导致骨折延迟愈合或不愈合。 3开放性骨折清创时，过多地摘除碎骨片，造成骨质缺损，影响骨折愈合。 4骨折行持续骨牵引治疗时，牵引力过大，可造成骨折段分离，并可因血管痉挛而致局部血液供应不足，导致骨折延迟愈合或不愈合。 5骨折固定不牢固，骨折处仍可受到剪力和旋转力的影响，干扰骨痂生长不利于骨折愈台。 6过早和不恰当的功能锻炼，可能妨碍骨折部位的固定，影响骨折愈合。五、骨折急救。 骨折急救的
12、目的是用最为简单而有效的方法抢救生命、保护患肢、迅速转运。以便尽快得到妥善处理。 1抢救休克：首先检查病人全身情况，休克者应保温，减少搬动，立即输液、输血。合并颅脑损伤昏迷者，应保持呼吸道通畅。 2包扎伤口：开放性骨折，伤口出血绝大多数可用加压包扎止血。加压包扎不能止血时，可采用充气止血带止血，记录所用压力和时间。污染骨折断端不应将其复位，以免将污物带到伤口深处。 3妥善固定：固定是骨折急救的重要措施。凡疑有骨折者，均应按骨折处理。伴肢体畸形，并有穿破软组织或损伤附近重要血管、神经的危险时，可适当牵引患肢。 固定的目的：避免搬运过程中损伤周围重要组织；减少骨折端的活动，减轻病人疼痛；便于运送。
13、 4迅速转运：病人经初步处理，妥善固定后，应尽快地转运至就近的医院进行治疗。六、治疗。骨折的治疗有三大原则，即复位、固定和康复治疗。1复位：是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨的支架作用。 2固定：即将骨折维持在复位后的位置，使其在良好对位情况下达到牢固愈合。 3康复治疗：是在不影响固定的情况下，尽快地恢复患肢肌、肌腱、韧带、关节囊等软组织的舒缩活动。（一）.骨折的复位 1解剖复位：骨折段通过复位，恢复了正常的解剖关系，对位（两骨折端的接触面)和对线(两骨折段在纵轴上的关系)完全良好时，称解剖复位。 2功能复位：经复位后，两骨折段虽未恢复至正常的解剖关系，但在骨折愈合后对肢体功
14、能无明显影响者，称功能复位。复位方法 ：骨折复位方法有两类，即手法复位和切开复位。 1手法复位：应用手法使骨折复位，称为手法复位。 步骤为： (1)解除疼痛：使用麻醉解除肌痉挛和消除疼痛。 (2)肌松弛位：麻醉后，将患肢各关节置于肌松弛位，以减少肌肉对骨折段的牵拉力。 (3)对准方向：骨折后，近侧骨折段的位置不易改变，而远侧骨折段失去连续性，骨折复位时，是将远侧骨折段对准近侧骨折段所指的方向。 (4)拔伸牵引：在对抗牵引下，于患肢远端，沿其纵轴以各种方法施行牵引，矫正骨折移位。 2切开复位：即手术切开骨折部位的软组织，暴露骨折段，在直视下将骨折复位，称为切开复位。 (1)切开复位的指征： 1)
15、手法复位失败者； 2)手法复位后对位不良，可能影响关节功能者； 3)手法复位未能达到功能复位的标准者； 4)并发主要血管、神经损伤，需修复血管、神经者； 5)多处骨折，选择适当的部位行切开复位。 (2)切开复位的优缺点： 优点：使手法复位不能复位的骨折达到解剖复位。方便护理，减少并发症。 缺点：1)切开复位时分离软组织和骨膜，减少骨折部位的血液供应。 2)易于发生感染，导致化脓性骨髓炎。 3)内固定器材的拔除，大多需再一次手术。（二）.骨折的固定 骨折的固定(fixation of fracture)方法有两类，即外固定-用于身体外部的固定，和内固定-用于身体内部的固定。 （一）外固定：外固定
16、(externalflxation)主要用于骨折经手法复位后的患者，也有些骨折经切开复位内固定术后需加用外固定者。目前常用的外固定方法有小夹板、石膏绷带、外展架、持续牵引和外固定器等。 (二)内固定：内固定主要用于切开复位后，采用金属内固定物，如接骨板、螺丝钉(图6l-30)、可吸收螺丝钉、髓内钉或带锁髓内钉(图61-31)和加压钢板等，将骨折段于解剖复位的位置予以固定。（三）.康复治疗1早期阶段：骨折后12周内，此期康复治疗的目的是促进患肢血液循环，消除肿胀，防止肌萎缩。2中期阶段：即骨折2周以后，患肢肿胀已消退，局部疼痛减轻，骨折处已有纤维连接，日趋稳定。3晚期阶段：骨折已达临床愈合标准，
17、外固定已拆除。：(一)胫腓骨骨折（案例式教学）（板书）病例导入 病例描述病例摘要：男性，20岁，车祸后左小腿疼痛1小时。患者驾驶小轿车与前车追尾，伤后神志清楚，无恶心呕吐，无皮肤活动出血及四肢麻木。由救护车送往医院。查体：神志清楚，面色口唇苍白，BP 8050mmHg，R ll0次分，心肺腹检查未见异常。专科情况：左小腿肿胀明显，可及骨擦音及骨擦感。左大腿皮肤感觉正常，足背动脉搏动弱。辅助检查：左小腿X线片示胫骨干骨折。血常规示Hb 92g/L，WBC 7.810 9/L，PLTl02109/L。胫骨骨折X线图问题1、患者所患什么疾病？常见病因及分型？2、患者为何出现面色口唇苍白、血压降低等表现？3、患者出现该病后常见体征为什么？4、患者的影响学表现应如何描述？5、该患者在院前急救时应注意什么？小结：结合病例分析总结骨折 分析常见骨折分型在骨折治疗上的重要性。总结骨折的愈合过程。骨折的保守及手术治疗方案分别有何优劣，长期及短期并发症后应如何预防及处理？简单结合图片展示提问式图片展示题目板书注意通过案例引入问题，激发学生学习兴趣题目板书图片展示注意！在讲解病变中应注重引发学生临床思维提问引发学生思考培养临床思维能力题目板书图片展示提问引发学生思考题目板书图片展示提问引发学生思考说明图片展示提问引发学生思考注意！引导学生根据骨折知识分析病例，对所提问题给予解释提出新问题。6
