广西壮族自治区申请认定教师资格人员体检表.doc

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广西壮族自治区申请认定教师资格人员体检表 编号: 姓 名性别年龄婚否民族二寸正面免冠相片文化程度职业 申请教师资格种类单位或住址电话 既往病史五官科眼视力右矫正视力右辨色力医师:左左其 他耳听力右 公尺耳疾医师:左 公尺鼻嗅觉 鼻疾咽喉语言口腔唇腭齿 医师:口吃外科身长 公分胸廓医师:体重 公斤脊柱淋巴甲状腺四肢关节面部内科血压 /kpn医师:肺及呼吸道心血管腹部器官肝脾神经及精 神胸部X线透视医师:化验检查 肝功能(ALT、AST)体检医院结论 负责医师:年 月 日(单位盖章)注:用A4纸双面打印

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