1、 一、总论1、 三国时期华佗首创了对骨折做逆向牵引和夹板固定的治疗原则，并发明了麻醉药“麻沸散”，用于外科手术中 止痛，施行过“刮骨疗毒”术。中唐时期的蔺道人，在仙授理伤续断秘方中，将整复、固定、活动和内外 用药确认为治疗骨折的大法，对开放性骨折主张首先冲洗伤口、后行手法整复骨折或扩创复位、缝合伤口、小 夹板外固定和内外用药的治法。 2. 骨的发生有膜内化骨、软骨化骨、软骨的形成和长骨的形成四个阶段。 二、骨伤科物理检查一、基本检查法: 1、望诊：望神色、形态；望肿胀、瘀斑；望畸形2、触诊：压痛；异常活动及骨擦感；弹性固定；包块骨擦感在摆动、触摸骨折肢体时感知骨折断端的摩擦弹性固定脱位关节因筋
2、肉牵拉，常保持在一特殊畸形位置上，若对该关节被动活动，虽仍有活动度，但 存在阻力，当外力去除后，肢体又回到原来固定的特殊位置3、量诊：A、上肢：肩峰至桡骨茎突尖（或中指）；上臂：肩峰至肱骨外上髁；前臂：尺骨鹰嘴至尺骨茎突或桡骨头至桡骨茎突 ；下肢：髂前上棘至内踝尖，或脐至内踝尖（骨盆骨折或髋部病变时用） ；大腿：髂钱上棘至股骨外髁，或股骨大转子顶点至膝关节外侧平面 ；小腿：膝关节内侧缘至内踝尖B、肢体周径的测量，应注意双侧肢体对照，同一水平对比测量，大腿测髌上1015cm，小腿测最粗处，肿胀者测最肿胀处。4、 中立位0法：每个关节由中立位（即0）到关节运动所达到的最大角度称为关节活动度。此种以
3、中立位为 零度测量关节活动的方法称为中立位0法。二、骨关节检查法颈部：1、 颈椎间孔挤压试验：患者取坐位，可向患侧或健侧屈颈，亦可前屈后伸颈部，检查者双手掌面压患者头顶部加 力，若出现颈痛且向上肢肢端放射为阳性。多见于颈椎间盘突出症2、 臂丛神经牵拉试验：患者取坐位，头微屈，检查者一手推患者头部向健侧，另一手握患侧腕部作相对牵引，若 患肢出现放射痛、麻木，为阳性。多见于神经根型颈椎病。3、椎动脉扭转试验：患者头向后仰并向侧方转动，出现头晕、目眩、恶心、呕吐为阳性。多见于椎动脉型颈椎病。肩部： 1、搭肩（Dugas）试验：患者取坐位或站立位，肘关节屈曲位，将手搭于对肩，若肘关节能贴近胸壁为正 常
4、， 否则为肩关节脱位 2、疼痛弧试验：患者主动或被动外展肩外展，当展至60-120出现疼痛为阳性。提示冈上肌病变肘部： 肘后（Huter）直线及三角：正常的人肘关节伸直时，肘骨内上髁、外上髁与尺骨鹰嘴突在同一条直线上；肘 关节屈曲90时，肘骨内上髁、外上髁与尺骨鹰嘴突三点形成一个等腰三角形。肘关节脱位，巩固内上髁、 外上髁骨折移位时，此三点正常解剖关系异常。髋部：1、托马斯征：患者仰卧，双腿伸直，则腰部前凸，屈健侧髋关节，令脊柱代偿性前凸消失，若患侧大腿被迫 抬起为阳性。见于髋关节结核、类风湿性关节炎等引起髋关节屈曲挛缩畸形。2、望远镜试验：患者仰卧，髋、膝关节伸直，助手固定骨盆，检查者一手置
5、于大粗隆部，另一手持小腿或膝 部将大腿抬高约30，并上推下拉，若股骨头有上下活动或打气筒的抽筒样感，提示患者先天性髋关节脱位。3、艾利斯征：患者仰卧，两腿屈髋屈膝，两足并齐放于床面，若双膝一高一低，提示髋关节后脱位或股骨、 胫骨短缩 4、屈德伦堡试验：患者单腿站立，抬腿侧骨盆下降者为阳性。提示负重侧臀中、小肌肌力弱或髋关节不稳。膝部：1、麦氏试验：患者仰卧，患侧髋、膝关节充分屈曲，尽量使足跟触臀部。检查内侧半月板是，检查者一手握 膝部以稳定大腿及注意膝关节内的感觉，另一手握足部使小腿在充分外旋、外展位伸直膝关节，在伸着过 程中，出现摩擦感或弹响并有疼痛，为阳性。检查外侧半月板时，使小腿充分内收
6、、内旋位伸直膝关节， 出现摩擦感或弹响有并疼痛，为阳性。提示半月板损伤。2、浮髌试验：患者仰卧，膝关节伸直，检查者一手压髌上囊，另一手轻压髌骨后快速松开，若感到髌骨浮动， 为阳性，提示关节积液达到50ml腰背部：1、直退抬高及加强试验：患者仰卧，检查者握患者踝部，保持膝关节伸直位，患者主动抬高下肢，正常可达 7090，若小于70即感到沿坐骨神经放射痛或麻木，为阳性。多见于坐骨神经痛或腰椎间盘突出症。 直腿抬高到最大限度还没出现疼痛是，检查者背伸踝关节，引起患肢后侧放射痛为阳性。骨盆：1、挤压分离试验：患者仰卧位，检查者双手于两侧髂翼同时向中线挤压骨盆，或患者侧卧，检查者挤压其上 方的髂嵴，成为
7、骨盆挤压试验。反之检查者两手分别置于两侧髂前上棘前面，两手同时向外下方推压，称 为骨盆分离试验。挤压分离试验外力传到骨盆环状体的各部，若出现疼痛，即为阳性，提示有骨盆骨折或 骶髂关节病变。2、床边试验：患者卧于床边，健侧髋、膝关节屈至腹壁，双手抱膝。让患肢垂于床边，检查者一手推健侧膝 部协助髋、膝关节屈曲，另一手压患侧大腿，使髋关节尽量后伸，若该侧骶髂关节疼痛为阳性，提示骶髂 关节病变。3、“4”字试验：双下肢成“4”字形，检查者一手固定骨盆，另一手放在屈曲的膝关节内侧，向下按压，若 患侧骶髂关节疼痛或髋关节疼痛，则为阳性。提示骶髂关节或髋关节有病变。三、神经系统检查法1、肌力测定（Code分
8、级）：0级，肌力完全消失，无活动；肌肉能收缩，不能活动关节；肌肉能收缩，稍能 活动关节，但不能对抗肢体重力；能对抗肢体重力使关节活动，但不能对抗外来阻力；能对抗外来阻力使 关节活动，但肌力较弱；肌力正常。2、深反射膝腱反射（患者坐床边，膝关节半屈位，双小腿自然下垂，以叩诊锤轻叩髌韧带，引出伸膝活 动）跟腱反射（患者仰卧，膝关节半屈位，小腿外旋，检查者一手握患者前足，使踝关节轻度背伸，以叩 诊锤叩击跟腱，引起踝关节跖屈动作。3、巴彬斯基：以钝器由后向前划足底外侧皮肤，出现踇趾背伸，其余四趾呈扇形分离，为阳性。4、桡神经损伤后的典型表现为上肢伸肌群萎缩，腕下垂。高位损伤肘、腕、手指不能伸直，手背桡
9、侧皮肤 感觉障碍。尺神经伤后典型表现为第4、5掌指关节过伸且指间关节屈曲，呈“爪形手”，拇指不能内收， 其余四指不能内收、外展。正中神经伤后典型表现为拇指对掌功能丧失，除环、小指外其他各指不能屈 曲，大鱼际肌肉萎缩，呈“猿手”畸形。手掌桡侧三个半指感觉障碍。股神经伤后典型表现为屈髋无力， 行走困难，股四头肌萎缩，不能伸膝，下肢前内侧皮肤感觉障碍，膝腱反射消失。坐骨神经伤后膝关节 屈肌、小腿及足全部肌肉瘫痪，足下垂，大腿后侧小腿后侧、外侧及足背感觉障碍。腓总神经伤后足下 垂，不能伸趾及内外翻，小腿及足背外侧皮肤感觉障碍。胫神经伤后足不能跖屈，内翻力弱，趾不能 屈曲。足底及各趾末节背侧皮肤感觉障碍
10、。 三、骨伤科医技检查1、骨与关节X线照片的分析（知常答变）A软组织疾病X线的基本表现-软组织疾患可继发于骨组织疾病，亦可发于软组织本身，X线的征象为： a溃疡或瘘管于皮肤之表面显不规则像或内陷像，为慢性炎症的征象之一，尤易见于骨结核或慢性化脓性感染。 b. 软组织肿胀炎症、水肿、出血、脓肿及肿瘤都可显出软组织肿胀象。 c. 软组织高密度影象可因为金属异物、药物或离断的碎骨片等造成密度较高的影象。 d. 软组织内钙化象由于血管、淋巴管、脓肿壁、寄生虫或肿瘤等钙化所致，可以形成各种不同程度的密度增高 钙化影像。 e. 软组织内气体像可见于外伤引起的气胸、气性坏疽感染或开放性创伤缝合口残存气体等所
11、致。于皮下、肌肉 束间或肌肉内出现多数泡沫状透亮像。B四肢骨疾患的X线表现 外形异常，如外形扭曲、膨大、纤细、缺损、边缘不规则等，常见于先天畸形、骨发育 异常、慢性感染、外伤 肿瘤及骨萎缩变形等。 大小的异常，表现在骨骼大小及长短与正常解剖不一致。 骨膜的异常，正常骨膜不显影，固密因骨化而显影则属异常。常见于骨及周围病变、骨膜病变、氧化障碍和全身 性疾病等。C骨质异常 密度减低常见骨质疏松症，骨质软化和骨质破坏等，X线表现为局部的骨质密度减低，骨皮质与骨小梁模 糊以至消失。 密度增高常见于骨质增生硬化、骨压缩、骨内或软骨的钙化、骨内矿物质沉积和死骨等。D关节腔狭窄 软骨退变见于骨关节炎、创伤性
12、关节炎、大骨节病。 软骨破坏见于感染性关节炎、血友病、类风湿性关节炎、痛风等。E关节强直 骨性强直：关节间隙显著变窄或完全消失，并可见骨小梁贯通其间。严重者呈两端完全骨性融合，关节面消失， 常为化脓性关节炎、强制性脊柱炎等的后遗症。 纤维性强直：常见于关节结核，但关节纤维性强直不能单凭X线的征象来诊断，须结合临床才能确诊。F 骨密度检查：SPA（单光子吸收法）法、DPA（双光子吸收法）法 四、骨伤科辨证施治基础（一）骨伤科内治法 1内治法：内治法是通过服药使局部与整体得以兼治的一种方法。临床一般采用损伤三期辨证施治的方法。 三期分治方法是以调和疏通气血、生新续损、强筋壮骨为主要目的。 2初期治
13、法：伤后12 周内，由于气滞血瘀，需消瘀退肿，用 “下法”或“消法”；若瘀血郁而化热，或邪 毒人侵，或迫血妄行，可用“清法”；气闭昏厥或瘀血攻心，则用“开法”。应治血与理气兼顾。A攻下逐瘀法：本法适用于早期蓄瘀，便秘，腹胀，苔黄，脉数的体实患者。多应用于胸、腰、腹部损伤蓄 瘀而致阳明腑实证，常用的方剂有桃核承气汤、鸡鸣散、大成汤、黎洞丸等。B行气消瘀法：为骨伤科内治法中最常用的一种治法。本法适用于气滞血瘀，局部肿痛，无里实热证，或宿 伤而有瘀血内结及有某种禁忌而不能猛攻急下者。常用的方剂有以活血化瘀为主的复元活血汤、 活血止痛汤;行气为主的柴胡疏肝散、复元通气散;行气与活血并重的膈下逐瘀汤、顺
14、气活血汤等。C清热凉血法：本法包括清热解毒与凉血止血法。损伤引起的错经妄行，创伤感染，火毒内攻热邪蕴结或壅 聚成毒等证宜采用清热凉血法。常用的清热解毒方剂有加味犀角地黄汤清心药、五味消毒饮;凉血止血 方剂有十灰散、四生丸小蓟饮子等。D开窍通关法：开窍通关法使用的是辛香走窜、开窍通关的药物，适用于头部损伤或跌打重症神志昏迷者。 常用的方剂有苏合香丸、安宫牛黄丸，紫雪丹等。 E补气摄血法：多适用于严重创伤骨折失血较多者。常用补气摄血方剂有独参汤。 3中期治法：为伤后36 周。此时瘀阻去而瘀血未尽，疼痛减而未止，仍应以活血化瘀、和营生新、接骨续筋 为主，故以“和”、“续”两法为基础。A合营止痛法：适
15、用于损伤中期，仍有瘀凝，气滞肿痛尚未尽除，而续用攻下之法又恐伤正气者。方剂有： 和营止痛汤、定痛和血汤、正骨紫金丹、七厘散等。B接骨续筋法：用于损伤中期，骨位已正，筋已理顺，筋骨已有连接但未坚实，尚有瘀血未去者，瘀血不去 则新血不生，新血不生则骨不能合，筋不能续。常用方为续骨活血汤、新伤续断汤、接骨丹、接骨紫金丹C舒筋活络法：适用于损伤肿痛稳定后而又瘀血凝滞、筋膜粘连的伤筋中期。常用的方剂有：舒筋活血汤、 蠲痹汤、独活寄生汤。 4后期治法：伤后7 周以后。此时筋骨尚未坚实，功能尚未恢复，应以坚骨壮筋，补养气血、肝肾、脾胃为主； 而筋肌拘挛，风寒湿痹，关节屈伸不利者则予以温经散寒、舒筋活络，故后
16、期多施“补”、“舒”两法。 A补气养血法：适用于外伤筋骨，内伤气血以及长期卧床不能经常活动而导致体质虚弱，出现各种气血亏损、 筋骨萎弱等症候者。常用方剂有：四君子汤、四物汤、八珍汤、十全大补汤等。B补益脾胃法：适用于损伤日久，耗伤正气，气血脏腑亏损，或伤后缺少活动，而导致的脾胃虚弱，运化失 职者。常用方剂有参苓白术散、健脾养胃汤、归脾汤。C补益肝肾法：用于损伤后期，年老体弱、骨折迟缓愈合、骨质琉松而肝肾虚弱者，多与补气养血法结合。 常用的方剂有壮筋养血汤、生血补髓汤。D温经通络法：适用于骨折、脱位、伤筋后气血运行不畅，或因阳气不足、腠理空虚，风寒湿邪滞留或损伤 日久，气血凝滞而出现疲血凝滞，筋
17、膜粘连，或兼风湿，筋络发生挛缩、强直，关节屈伸不利者。常用方 剂有舒筋活血汤、活血舒筋汤、舒筋汤、蠲痹汤等。（2） 骨伤外治法：是指骨折损伤后的局部用药，常用的方法有：敷、贴、洗、搽、撒、浸、熨等。按剂型可分 为敷贴药、搽擦药、熏洗湿敷药与热熨药。1敷贴药，有药膏、膏药和撒剂三种。2搽擦药分为酒剂如正骨水，油膏与油剂如活络油、跌打万花油。3熏洗湿敷药有热敷熏洗（新伤痰血积聚者，用海桐皮汤、舒筋活血洗方。陈伤风湿冷痛及瘀血已初步消散 者，用八仙逍遥汤、上肢损伤洗方、下肢损伤洗方等）湿敷洗涤（常用的有野菊花煎水，黄柏溶液，以及 蒲公英鲜药煎汁） 五、骨伤科常用基本技术手法： 1手法是指医者用指、掌
18、、腕、臂的劲力，运用一定的技巧，整复骨折、关节脱位以及治疗筋伤的方法。 在清代吴谦等医宗金鉴.正骨心法要旨提出“摸、接、端、提、推、拿、按、摩”八法。后世称为正骨 八法。习惯上分为正骨手法、理伤手法和脱位整复手法。2正骨手法：常用手法有拔伸、旋转、屈伸、提按、端挤、摇摆、触碰、分骨、折顶、回旋。3理伤手法：是治疗筋伤的最主要方法，分为舒筋通络法和活络关节法两大类。4脱位整复法：常用的整复方法有：蹬顶法，用于肩关节脱位等；杠杆法，多用于难以整复的肩关节脱位或外固定技术：1外固定技术是指伤病后用于体外的一种固定方法。常用方法：常用的外固定法有夹板固定、石膏固定、 持续牵引和骨外固定器固定。2 夹板
19、固定的作用机制：A布带的约束力是夹板固定力的直接来源。布带的约束力使骨折远、近端与夹板连接成为一体，恢复了 肢体骨干的杠杆作用。B夹板的弹性固定力来源于布带的约束力，在其作用下利用夹板的弹性，对骨折端产生了一个持续的固 定力，保持骨折的对位对线。C纸压垫的效应力是纠正和防止成角或侧方移位的直接作用力，来源前两个作用力，通过调整纸压垫的 厚度大小可改变效应力的大小。D肌肉收缩的内在动力与夹板的固定力、纸压垫的效应力协同作用，可矫正残余的成角及侧方移位，起 到慢性复位的作用，还可加强外固定的固定作用，促进血液循环和骨折愈合。 E必要的牵引力作为辅助的固定力，对抗骨折重叠移位和短缩畸形。F软组织在骨
20、干骨折复位固定中的作用为“筋能束骨”，骨折断端通过肌肉及筋膜等软组织的牵拉及联结 作用，可帮助骨折复位，保持骨折端固定稳定。3夹板固定的适应症：1、四肢闭合性骨折 2、四肢开放性骨折，创口较小经处理者 3、四肢陈旧性骨折适合于手法复位者4夹板制作的要求夹板固定一般为45块，总宽度相当于所需要固定肢体周径的4/5或5/6左右；每块夹板间 要有一定的间隙，约一指宽；厚度竹板为1.52.5mm，木板为34mm，夹板增长时，其厚度也要增加。 内面衬：0.5cm厚毡垫或棉花 常用材料：杉树皮、柳木板、竹板、厚纸板、金属铝板等。5固定垫常用的固定垫放置法有：一垫固定法、二垫固定法、三垫固定法。6扎带用12
21、CM宽的布带或绷带折叠成扎带34条，用以捆绑夹板。7夹板固定的操作步骤：（骨干骨折为例）A外敷药；B放置固定垫；C安放夹板；D布带捆扎。安放夹板时， 如果为不稳定骨折可采用续增包扎法，即在放置对骨折固定起主要作用的两块夹板后，以绷带包扎两周予以 固定，再放置其他夹板固定。8夹板固定的注意事项：1轻柔稳妥地搬运，防止骨折再移位。 2根据骨折部位、受伤机制和原始骨折移位的 情况，选用合适的托板或支架将伤肢置于有利于骨折稳定，功能恢复和肢端血液回流的恰当位置。3密切观察 伤肢的血运情况，观察肢端皮肤颜色、温度、感觉及肿胀程度。如发现肢端肿胀、疼痛、温度下降、颜色紫暗、 麻木、伸屈活动障碍并伴剧痛者，
22、应及时处理，以防发生缺血性坏死。4经常调整布带的松紧度，过松达不到 固定作用，过紧压迫溃疡或坏死。 5定期作X线透视或照片检查，了解骨折是否发生再移位。9骨牵引胫骨结节牵引的定位：穿针的部位在胫骨结节向后两横指处，在此点平面稍向远侧部位即为进针点，穿针时 一定要从内侧向外侧进针，以免损伤腓总神经。牵引重量为78kg，维持量35kg。跟骨牵引定位：内踝尖与足跟后下缘连线的中点为穿针部位；或者内踝顶点下3cm处，再向后画3cm长的 垂线，其顶点即是穿针处。注意穿针的方向，胫腓骨骨折时，针与踝关节面呈15，即进针处低，出针 处高，有利于恢复胫骨的正常生理弧度。牵引重量为35kg。10布托牵引常用的有
23、颌枕带牵引、骨盆悬吊牵引、骨盆牵引带牵引。11内固定主要有钢板和髓内钉两大类。第二篇第十章：创伤严重并发症1）创伤性休克是由于严重创伤、失血所致的心排出量及有效循环血量不足，微循环灌注下降，各重要生命器官因缺血、缺氧及代谢紊乱，而引发的一系列病理生理变化综合征。诊断为有明确的创伤史；伤后皮肤苍白、四肢湿冷、心跳加快，脉微弱，意识障碍，尿量减少，血压偏低，收缩压低于90mmHg，中心静脉压低（正常为612mmH2O）低于6 mmH2O是，表示血容量不足。2）骨筋膜室综合征又称筋膜间隔区综合征，是指四肢骨筋膜间室内的肌肉和神经因急性缺血而发生肌肉坏死、神经麻痹等一系列症状和体征。诊断要点：典型的5
24、P症状：A无痛Painless早期疼痛为进行性，不能缓解，被动牵拉痛，晚期因神经功能丧失无疼痛；B苍白Pallor或紫绀早期肿胀紫绀硬实，后期因动脉关闭变苍白C感觉异常Paresthsia受累神经的支配区皮肤感觉过敏或迟钝，晚期感觉丧失。两点分辨觉的消失和轻触觉的异常早期出现，有诊断意义；D肌肉瘫痪Paralysis患肢肌力减弱活动无力，后功能丧失；E无脉早期仍可在远端扪及动脉搏动和毛细血管充盈，后期出现无脉。3）挤压综合征是指四肢及躯干肌肉丰厚部位受到长时间挤压，造成肌肉组织缺血坏死，出现以肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾、急性肾功能衰竭和低血容量性休克为特点的一系列症候群。现场急救处理应及早解
25、除压迫，患肢制动降温，或止血。受伤患者饮用碱性饮料（每8g碳酸氢钠溶于10002000ml水中，加适量糖及食盐），或5%碳酸氢钠150ml静滴。尿液检查可见尿肌红蛋白阳性，尿中含有蛋白、红细胞或见管型。第十一章：颅脑损伤1）颅脑损伤的机制：1、直接暴力加速性损伤：头部由静到动 减速性损伤：头部由动到静 挤压性损伤：上下、左右、前后 锐器、严重钝器打击、火器损伤 2、间接暴力传递性损伤 挥鞭式损伤 胸部挤压性损伤中医学认为，颅脑损伤主要病机是脑髓损伤，清窍阻闭。（脑震荡）头部遭受暴力，脑髓震荡，统摄失司，气机逆乱，闭阻清窍而不省人事；（脑挫裂伤，颅内血肿）脑部经脉受损，脉络破裂，血溢脉外，瘀血停
26、留，阻闭清窍则昏迷，闭阻经络则偏瘫失语；瘀阻经络，不通则痛故见头痛；气机逆乱，升降失常则见恶心呕吐。 2） 分类：颅脑损伤分为闭合性和开放性两大类，包括头皮损伤、颅骨骨折、脑损伤、颅内血肿等。按中医伤科学 分，前两者属于外伤范畴，后两者术语内伤范畴。闭合性颅脑损伤中，头皮损伤有挫伤、血肿；颅内血肿有硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等。开放性颅脑损伤，有分为火器性损伤与非火器性损伤。非火器性损伤有头皮擦挫伤、裂伤、撕脱伤，开放性颅骨骨折，穿透性颅脑损伤；火器性损伤有非穿透伤和穿透伤，穿透伤分切线伤、盲管伤和贯通伤等。脑震荡、脑挫裂伤、脑弥漫性轴突损伤为原发性脑损伤。颅内血肿和脑水肿肿胀为继发
27、性脑损伤。脑干损伤则有原发性损伤和继发性损伤。3） 颅脑损伤采用格拉斯哥昏迷分级（Glasgow Coma Scale GCS）判断颅脑损伤的程度。1315分为轻型颅脑损伤， 912为中型颅脑损伤，38分为重型颅脑损伤。4） 脑震荡是一种原发性损伤，一般是在头部遭受轻度暴力后，产生短暂意识丧失，随即清醒，有近事遗忘，无神 经系统功能缺损表现。 脑挫裂伤是指暴力作用于头部所造成的脑组织器质性损伤。包括脑的挫伤和裂伤，是颅脑损伤中最常见的原发 性脑损伤。 两者的鉴别为脑震荡的意识障碍一般较轻，大多数不超过半小时，无神经系统的异常体征，腰椎穿刺 检查脑脊液正常，CT检查无异常征象。脑挫裂伤则昏迷较重
28、，大多半小时以上，脑膜刺激征可呈阳性，腰椎穿刺检查脑脊液多呈血性，CT检查显示有脑挫裂伤灶。） 脑干损伤是指中脑、脑桥和延髓的损伤，是一种严重的脑损伤。诊断要点有病史：有头部遭受暴力受伤史。症状：伤后立即深度昏迷并进行性加重；较早出现呼吸循环功能紊乱。体征：去大脑强直，双侧病理征阳性；影像学检查可见CT和MRI显示脑干损伤灶。继发性脑干损伤则于伤后一段时间发生脑疝，出现相应的表现。） 外伤性颅内血肿是颅脑损伤的继发性病变，为出血积聚于颅腔内某部位，达到一定的体积，形成局限性占位病变，对脑组织产生压迫和造成颅内压增高。血肿位于颅骨内板和硬脑膜之间称硬脑膜外血肿；位于硬脑膜与蛛网膜之间称硬脑膜下血
29、肿，位于脑实质内称脑内血肿。伤后小时内出现血肿症状称为特急性血肿，日内为急性血肿，日到周内为亚急性血肿，周以上称为慢性血肿。外伤性颅内血肿属于中医学头部 内伤范畴。临床表现：颅内压增高征象、脑受压局灶征象，脑疝征象。 颅内压增高征象：、头痛、恶心、呕吐躁动昏迷：（中间清醒期是指受伤后即有意识障碍，经 过一段时间后清醒或意识障碍好转，血肿形成和增大后再昏迷）生命体征变化如急性期出现血压升高 脉搏慢而有力眼底视乳头水肿颅脑检查，硬脑膜外血肿，在脑表面呈现双凸透镜形；硬脑膜下血肿，在脑表面呈新月形；脑内血肿， 在脑内可呈现圆形或椭圆形或不规则形。急性血肿或亚急性血肿，表现为高密度影或稍高密度影；慢性
30、血 肿，表现为等密度影或稍低密度影。手术指征：小脑幕上血肿超过30 ml，产生颅内压增高和脑受压症状与 体征，及有手术体征。手术方式：清除颅内血肿，主要有钻孔穿刺与冲洗引流、颅骨开窗或骨瓣开颅和减压术等手术方式。十二章1. 颞颌关节脱位，又称为下颌关节脱位，俗称掉下巴。据发病时间、部位及原因分为：新鲜性脱位、陈旧性脱位 和习惯性脱位；单侧脱位和双侧脱位；前脱位和后脱位等，临床上以前脱位多见。 症状：患者半张口，或口角歪斜，不能自然张合，言语不清，咬食不便，吞咽困难，流涎等症状。2. 锁骨骨折诊断要点：有明确的外伤史，锁骨部凸起畸形、压痛、扪及异常活动 及骨擦音，锁骨正位x线片可明确骨折段移位情
31、况。必要时加照断层x线片。 复位方法：患者取坐位，双手插腰、挺胸、双肩后伸。助手站在患者身后，用膝部顶住患者肩部正中，双手握 患者两肩外侧，向后上方徐徐用力拔伸，使之挺胸后伸肩，以矫正其短缩移位和成角畸形。术者以 两手拇指、示指、中指分别提住两骨折端，用捺正手法矫正侧方移位。 固定方法：“”绷带固定法3. 肱骨外科颈骨折：指肱骨解剖颈下23cm处的骨折。分为：外展型骨折，内收型骨折，肱骨外科颈骨折合并肩 关节脱位。诊断要点：1.病史：有明确的外伤史。2.临床表现：伤后患部肿胀、疼痛、功能障碍，上臂内侧可见皮下瘀斑，肩关节活动受限。3.体征：伤处压痛，关节活动受限。4.影像学检查：可明确骨折类型
32、和移位方向，必要时可加照内旋和外旋位x线片或CT检查。4. 肩关节脱位：之肩胛骨关节盂与肱骨头关节面脱离正常位置，也称肩肱关节脱位。分为：前脱位（包括盂下脱 位、喙突下脱位、锁骨下脱位）、后脱位。 肩关节脱位体征；“方肩”畸形肩关节脱位时，患肩失去圆形隆起外形，肩峰显著突出，形成典型的方肩 畸形。 Dugas征，即搭肩试验阳性肩关节脱位时，伤臂处于2030肩外展位；不能贴紧 胸壁，如肘部贴于胸前时，手掌不能同时接触对侧肩部。诊断要点：1.病史：有明确的外伤史。2.症状：肩部肿胀、疼痛，肩关节活动障碍。典型的“方肩”畸形。3.体征： 关节盂空虚，直尺试验阳性；搭肩试验阳性。4.影像学检查：肩关节
33、正位、穿胸侧位片、可显示脱位类型和 确定是否并发骨折。手法复位：手牵足蹬法。5. 肩锁关节脱位：指锁骨外端和肩峰关节面脱离正常位置发生的肩部损伤，占肩部损伤脱位的12%，多发于青壮 年，男性较多。分为：半脱位仅肩锁关节囊和肩锁韧带撕裂，锁骨外侧端由于喙锁韧带的限制作用，仅有 限度地向上移动。全脱位喙锁韧带撕裂，并显著向上移动。临床表现：1.伤后肩部疼痛、压痛、肿胀。2.半脱位者锁骨外侧端向上移位，肩峰与锁骨不在同一水平面上， 可触及高低不平的肩锁关节。双侧对比，被活动时，患侧锁骨外侧端活动范围增加，肩关节功能障碍。 3.全脱位锁骨外侧端隆起，畸形明显，患侧上肢外展，上举活动困难。于肩锁关节处可
34、摸到一凹陷沟，按 压锁骨外侧端有明显弹跳征，如按琴弦。诊断要点：1.病史：有明确的外伤史。2.症状：伤后患部肿胀、疼痛、 肩关节活动受限。3.体征：伤处压痛，半 脱位可触及高低不平的关节。全脱位者，于肩锁关节处摸到一凹陷沟，按压锁骨外侧端有明显弹跳征。 4.影像学检查：双肩关节正位、穿胸位x线片对比观察。6.肩袖：由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌组成。 疼痛弧：患臂上举60120范围出现疼痛症状加重。诊断要点：1.病史：有明确的外伤史。2.症状：肩关节前方及三角肌区疼痛；肩关节功能障碍，活动受限，上举外展无力或不能外展；肩峰前下方与大结节之间的间隙压痛。疼痛弧征阳性，患臂外展上举60120范
35、围疼痛加重。3.体征：撞击试验与撞击注射试验阳性4.影像学检查：X线肩袖出口位可见型和型肩峰。MRI检查可见肩袖内信号不均匀。鉴别诊断：冻结肩：发生在中老年患者中，夜间痛更常见和严重，肩关节主动和被动活动范围在各个方向均明显受限。颈椎病：疼痛一般在肩上部，放射痛如果存在，一般超过肘关节之前臂和手指，肩关节本身活动范围不受限，撞击试验阳性。治疗原则：急性发作期以调整活动方式和休息为主，辅以对症药物治疗。慢性患者反复发作，并有明确病理解剖 证据，可考虑手术治疗。对于年老体弱不能耐受手术者，应综合应用中药薰洗、热敷和口服补益肝肾汤剂等治疗。7. 肩关节周围炎：简称肩周炎，指肩关节及其周围软组织退行性
36、改变所引起的肌肉、肌腱、滑囊、关节囊等肩关 节周围软组织的广泛慢性炎症反应。其特点为肩部疼痛和肩关节活动受限逐渐加剧，疼痛逐渐消退，功能慢慢恢复，最后自愈。又称五十肩、冻结肩或肩凝症分三期：早期凝结期 中期凝结期 解冻期中医病因病机：年老体衰，气血虚损，筋失濡养，风寒湿外邪侵袭肩部，经脉拘急所致。故气血虚损，血不容筋 为内因，风寒湿侵袭为外因。内外因相互作用，共同影响，引起肩关节周围炎。诊断要点：1.病史：慢性发病，多数无外伤史。2.症状与体征：主要症状是逐渐加重的肩部疼痛及肩关节活动障碍。肩前、后方、肩峰下处压痛，而肱二头肌长头腱部压痛最为明显。当上臂外展、外旋、后伸时疼痛加剧。3.影像学检
37、查：x线片可无明显异常。8. 冈上肌腱炎：发生在以肩峰大结节处为主的疼痛，并在肩外展60120时疼痛逐渐加重后缓解，病变中心以 冈上肌腱无菌性炎症表现的肩部损伤。本病一般起病缓慢，常有外伤史或受凉史。 鉴别诊断：冻结肩：见前面9. 肱骨干骨折：指肱骨外科颈一下2cm至内外髁上2cm处的骨折，占全身骨折的1.31%，多发于青年人， 分为：上、中、下1/3部位骨折。 诊断要点：1.病史：有明确的外伤史。2.症状：伤后患臂肿胀、疼痛、不能抬举。3.体征：患臂有压痛和纵轴叩 击痛，有移位的骨折见上臂缩短、并有异常活动和骨擦音。4.影像学检查：X线正位、侧位片。并发症：桡神经损伤：伸腕、伸拇指、伸食指关
38、节受限，手背虎口区皮肤感觉障碍。迟愈合与不愈合（中下1/3 骨折不愈合率最高）夹板外固定：复位后可用夹板固定，前后内外共四块夹板，其长度视骨折的部位而定。肱骨上1/3骨折超肩关节 固定，下1/3骨折超肘关节固定，下关节固定；同时注意前夹板下端不能压迫肘窝，压力 垫的厚度要适中。包扎后肘关节屈曲90，以带柱托板将前臂固定于中立位，患肢悬吊于胸前。固定时间成人 46周，儿童35周。临床思路：肱骨干骨折最易发生桡神经损伤。对并发桡神经损伤者，如为骨折挫伤胡牵伸所致，13个月内可望 恢复；如怀疑桡神经被挤在骨折端时，应手术探查，骨折同时切开复位内固定。肱骨干中、下1/3部位骨折易 发生迟愈合与不愈合，
39、如已发现有分离，可每日由肘部沿肱骨纵轴轻轻 叩击数下，以促进断端接触。练功要及时，早期应禁止上臂旋转活动。10.肱骨髁上骨折 前倾角：30 50 外翻携带角：10 15分为：伸直型（尺偏型和桡偏型）、屈曲型、粉碎型。诊断要点：1.病史：有明确的外伤史 2.临床表现：肘部肿痛、疼痛，肿甚则出现张力性水疱，功能障碍。3.体征： 局部压痛，有异常活动和骨擦音，伸直型肱骨髁骨折肘部可呈现靴状畸形。4.影像学检查：肘关节正侧位X线片鉴别诊断：肱骨髁上骨折：肘后三角无变化，上臂短缩，前臂正常；肘关节脱位：肘关节不能 活动，肘后三角骨性标志有变化，前臂短缩。尺骨鹰嘴骨折：尺骨鹰嘴部疼痛、压痛，局限性肿胀，
40、肘关节屈曲活动障碍。分离移位时，可扪及鹰嘴骨片向上移和骨折间隙，主动伸肘功能丧失。关节内积血，屈肘 时鹰嘴两侧凹陷处隆起。并发症：肘内翻、血管神经损伤、缺血性肌挛缩。11. 肱骨外上髁炎：以肱骨外髁处疼痛为主症，表现为伸腕动作及端提、前臂旋前受限的综合征。又名“网球肘”。 临床表现：起病缓慢，初起时在劳累后偶感肘外侧疼痛，延久逐渐加重，疼痛为持续性，呈钝痛、酸痛，可向 上臂及前臂放射，影响肢体活动。做某一动作时出现，运动停止后疼痛缓解，症状 发展疼痛加重，逐渐变为持续性疼痛，甚至夜间疼痛影响休息和睡眠。如做拧毛巾、扫地、端壶倒水等动作 时疼痛加剧，前臂无力。肘关节活动正常，肱骨外上髁处有一个局
41、限而敏感的压痛点。特殊检查 包括Mills试验：肘伸直，腕屈曲，然后将前臂旋前，即可引起肘外侧部剧痛，为阳性。此疼痛只有在 “网球肘”中才有，若该试验阴性则对诊断表示怀疑。12. 桡尺骨干双骨折夹板固定：复位前桡尺骨相互靠拢者，可采用分骨垫放置在两骨之间；若骨折原有成角畸形， 则采用三点加压法，各垫放置妥后，依次放上掌侧、背侧、尺侧夹板，掌侧板由肘横纹至腕横纹；背侧 板由鹰嘴至腕关节或掌指关节；桡侧板由桡骨头至桡骨茎突；尺侧板由肱骨内上髁下至第五掌基底部；掌背两 侧夹板要比桡尺两侧夹板宽，夹板间距离约1cm。缚扎后，再用有柄托板固定，屈肘90，三角巾悬吊，前 臂放置在中立位，固定至临床愈合，成
42、人6到8周。固定后初期鼓励患者做手指、腕关节屈伸 活动及上肢肌肉舒缩活动；中期开始做肩、肘关节活动，活动范围逐渐增大，但不宜做前臂旋转活动，解除固 定后做前臂旋转活动。 并发症：桡尺骨桥形成，前臂骨筋膜间室综合征，神经损伤。13.尺骨上1/3 骨折合并桡骨头脱位又叫孟氏骨折。桡骨下1/3 骨折合并下尺桡骨头脱位又叫盖式骨折。14.桡骨远端骨折：指桡骨远端3cm范围内的骨折。分为伸直型骨折（Colles骨折）、屈曲型骨折(Smith骨折)、背 侧缘劈裂骨折(背侧Barton骨折)、掌侧缘劈裂骨折(掌侧Barton骨折) 临床表现：1.伸直型：骨折块移动明显时，掌侧隆起，可触及骨擦音及异常活动，出
43、现典型的 “餐叉样”或“枪刺样”畸形 2.屈曲型：腕部呈掌屈，腕上方向背侧突起，手偏向桡侧，尺骨小头向背侧翘起，手腕部形成“锅铲”畸形 3.背侧缘劈裂骨折和掌侧缘劈裂骨折：桡骨远端掌侧或背侧呈隆起状，压痛明显。掌侧缘骨折与桡骨远端屈曲型骨折相似，背侧缘骨折的症状与桡骨远端伸直型骨折相似。 诊断要点：1.病史：有明确的外伤史 2.临床表现：伤后腕关节上方明显肿胀，疼痛剧烈，有移位骨折畸形明显，腕关节活动受限。3.体征：桡骨下端压痛明显。有纵向叩击痛。腕关节功能部分或完全丧失。4.影像学检查：腕关节正侧位X线片可明确骨折类型和移位方向。15. 腕舟状骨骨折： 分为：舟状骨结节骨折、舟状骨腰部骨折、舟状骨近端骨折（发生骨不连续或缺血性坏死可能性甚大） 诊断标准：1.病史：有明确的外伤史 2.症状：“鼻烟窝”等部位明显肿胀，压痛，腕关节活动功能障碍。 4.影像学检查：可疑骨折线2到3周后被证实。16. 腕管综合症：指正中神经走行于腕管中，由于结构特点和外在因素的影响，可在腕管中受压，出现正中神经 损伤症状群。腕管有拇长屈肌腱，浅、深指屈肌肌腱个四条及正中神经。临床表现：手部正中神经分布区感觉障碍和疼痛为常见症状，夜间疼痛加重，挤压患手壶甩动患手后症状可缓解。 轻叩腕掌侧有触电感（Tinel征），压迫腕横韧带处可加重症状。极度屈腕并用力握
