大连医科大学学生及家庭情况调查表院/系： 专业： 年级： 班级： 学生本人基本情况姓 名性 别出生年月民 族身份证号 码政 治面 貌入学前户 口城镇 农村毕 业高 中家 庭人口数个 人特 长孤 儿是否单 亲是否残 疾是否烈 士子 女是否残疾军人子女是否因公牺牲人员子女是否家庭通讯信息通讯地址 省（自治区） 市 县（区） 乡（镇） 村（街道）户口所在地邮政编码 家庭固定电话（区号）其他电话家庭成员情况与学生关 系姓名年龄工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况父亲母亲影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。其他情况： 。学生本人签 名学生家长或监护人签名学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：单位名称：（加盖公章） 年 月 日民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系电话 （区号）填表日期： 年 月 日 大连医科大学学生工作部国家助学贷款工作办公室制
