1、关键词】 创伤性膈疝 修补术 麻醉创伤性膈疝是由于胸腹部严重损伤导致膈肌破裂，致腹腔内脏器因腹腔压力变化而进入胸腔所致。其发病率低，多复合有其它脏器损伤，病情危重，临床表现复杂，麻醉处理有一定的难度。为探讨合理的麻醉处理方法，现就我院近年来11例创伤性膈疝修补术的麻醉处理总结和分析如下： 1 临床资料 1.1一般资料 本组11例，男8例，女3例，年龄1754岁，左侧膈疝9例，右侧膈疝2例，合并肠破裂1例，多发肋骨骨折并血气胸3例，上肢骨折2例，颅脑外伤2例，17年前曾有陈旧性肋骨骨折病史1例。全组病人均为急诊手术，术前均有不同程度的呼吸困难、心悸、胸腹部疼痛、呕吐等症状。其中有2例患者不能平卧
2、而呈坐位，试平卧位有濒死感。 1.2 麻醉方法 术前常规胃肠减压，留置尿管，对合并血气胸者麻醉前放置胸腔闭式引流管，肌注长托宁0.5mg，入室后开放2条静脉通路，评诂术中大出血者建立中心静脉通路并测压，行BP、HR、RR、ECG、SPO2监测。气管内插管全身麻醉，9例可以平卧的患者，取头高足低位1530，静脉注射咪唑安定0.040.1mg/kg，芬太尼24g/kg，维库溴胺0.10.12mg/kg，丙泊酚0.51mg/kg，快速诱导，诱导前面罩吸纯氧去氮5分钟以上，诱导时面罩加压给氧宜浅快，并同时采用Selick手法，将环状软骨向脊柱方向按压，将食管上口压闭，以防胃肠胀气及反流误吸。插管后接麻
3、醉机低压低潮气量正压控制呼吸（潮气量57ml/kg），呼吸频率1821次/分，PetCO23545mmHg。2例不能平卧的患者取坐位先给于面罩吸氧5分钟，其中1例诱导方法同上，麻醉深度及肌松满意后，改上半身抬高体位30，快速气管内插管，插管后立即将上半身抬高6080，接麻醉机低压低潮气量正压控制呼吸；另1例静注咪唑安定0.02mg/kg，芬太尼1g/kg，口咽喉部充分表面麻醉下气管内插管接麻醉机给氧，维持患者自主呼吸，随静注丙泊酚0.5mg/kg，持续泵入0.002瑞芬太尼710ml/h。术者辅以局麻进胸，提起疝内容物后即给予维库溴胺0.10.12 mg/kg静注，并行低压低潮气量正压控制呼吸
4、。11例患者均以丙泊酚及瑞芬太尼持续微量泵注入，间断静注维库溴胺吸入异氟烷，维持麻醉深度，疝内容物回纳后逐渐调整呼吸参数，至潮气量810ml/kg，呼吸频率1012次/分，PetCO23040mmHg。 2 结果 本组病例10例麻醉手术经过顺利，1例右侧膈疝呈坐位的患者诱导后转上半身抬高30体位时，血压骤降，快速气管插管，气道阻力骤升，气体无法进入肺，立即摇手术床与背板呈6080，血压回升，气道阻力下降至16mmHg。手术探查发现胸腔内充满高度充盈小肠、横结肠、增厚变形的大网膜及全部肝脏，又中下叶肺受压不张，膈肌裂孔（缺损）约15cm15cm，边缘明显增厚，其后及左右缘与肝周韧带相连并粘连。手
5、术胸腔内肠管及肝脏还纳腹腔，逐渐胀肺，良好。术毕，患者自主呼吸恢复，循环稳定，意识恢复，拔出气管内导管。 3 讨论 创伤性膈疝是外伤致膈肌破裂，胸腹腔间形成压力差，腹腔内脏器经膈肌裂口突入胸腔形成的一种疝。单纯创伤性膈疝临床少见，绝大多数同时伴有其它脏器损伤。膈疝形成使胸腔内压力上升，心肺及大血管受压，引起纵隔移位及严重呼吸循环障碍。病人可出现呼吸困难、心悸、休克，如不及时抢救，甚至可在短期内死亡1。创伤性膈疝一经确诊应尽早手术治疗，对合并心脏大血管和腹腔内实质性脏器破裂伴休克者，应在积极抗休克同时急诊手术。合并血胸者及时行胸腔闭式引流，合并颅脑外伤者应视两者的损伤程度对呼吸循环的影响，以确定
6、手术的先后，两者若病情危急同时手术。创伤性膈疝的这些临床特点，给麻醉诱导，维持及管理带来一定困难，麻醉管理不当就会加重呼吸循环功能。所以围手术期麻醉管理极其重要，我们对该病应做到以下几点：（1）术前正确评估及积极准备：麻醉前首先明确病人病情，了解患者有无合并伤及程度如何，明确哪些腹腔脏器进入胸腔，及对肺、纵隔、心脏的影响。膈疝手术术前均置胃肠减压管并尽量吸尽胃肠道内容物，插导尿管，积极建立静脉通道，必要时行中心静脉穿刺测压。（2）体位：体位的摆放对膈疝病人至关重要，以尽量减少疝内容物对胸腔内压的影响为原则，患者取头高脚低或上半身抬高1530，对于巨大膈疝不能平卧者，采用坐位或上半身抬高6080
7、。（3）麻醉诱导：气管内插管全身麻醉是膈疝手术的绝对适应症，麻醉处理的关键在于麻醉诱导和疝内容物还纳前，应尽量避免加剧呼吸和循环功能障碍。麻醉诱导插管选择快诱导还是清醒插管以病人的病理生理改变为决定因素2。膈肌破裂口小，疝进入胸腔内容物少，对呼吸循环功能影响小的病人，可选择快速诱导插管。对疝内容物大者，呼吸循环功能严重抑制的危重病人应清醒插管，适当应用镇静镇痛药物，辅以局麻，保留患者自主呼吸至开胸。麻醉诱导期充分供氧，面罩给氧不宜加压，加压可使部分氧气进入胃内，加重胸腔内压，进一步加重呼吸循环抑制。我们对1例不能平卧，坐位稍微呼吸困难循环稳定的患者，坐位快诱导后改上半身抬高30快速插管，血压骤
8、降气道阻力骤升上半身抬高6070，血压回升气道阻力下降。由此表明麻醉诱导及体位对膈疝患者的影响。（4）术中加强监测与管理，严密监测呼吸、循环生命体征等，连续监测有创动脉血压，随时判断麻醉深浅及血容量等情况，疝内容物还纳前采用低压低潮气量控制呼吸，术中检测血气随时调整呼吸参数，注意复合伤及休克、酸碱平衡、电解质紊乱的处理，确保内环境稳定。（5）复张性肺水肿的防治：疝内容物回纳腹腔后，腹压升高，胸腔内压下降，呼吸系统顺应性升高，增加潮气量，应缓慢张肺，术前术中使用糖皮质激素及肺泡表面活性物质的治疗，以免发生复张性肺水肿。【参考文献】 1 刘晓霞，田月霞.创伤性隔疝修复术的麻醉处理J.陕西医学杂志，
9、2000；29（1）：11122 王林.创伤性膈疝修补术的麻醉处理J.现代中西医结合杂志，2007；16（20）：2911【关键词】 创伤；膈疝；麻醉 创伤性膈疝是由于外伤导致膈肌损伤，使腹腔内容物如胃、肠、肾、脾等器官从损伤处疝入胸腔，致使消化道梗阻，而且会压迫心脏、双肺。病人情况危急，如何使病人转危为安，积极进行手术，这对麻醉医生来说是一大考验，现将10例膈疝手术麻醉体会报告如下。1 资料和方法11 一般资料本组10例中，男6例，女4例，年龄1865岁，ASA分级级，其中1例合并下腔静脉破裂，肝毁损。另1例结肠多发性破裂，弥漫性腹膜炎，感染性休克。12 麻醉方法入室后建立两条静脉通道，其中
10、一条是颈内静脉置管，监测有创血压、中心静脉压、心率、血氧饱和度、心电图。面罩吸氧5 min，静注咪达唑仑001 mg/kg，芬太尼12 g/kg，环甲膜穿刺或声门表面麻醉下清醒插管，插入气管内导管后，接高频通气，驱动压为005 kg/cm2，频率120次/min，不用肌松药，维持病人自主呼吸，将气道压维持在低水平，呼末二氧化碳分压维持在3050 mmHg。同时术者用局麻药麻醉手术切口，回纳腹腔内容物后，建立持续气道正压通气，潮气量812 ml/kg，呼吸频率（RR）1215次/min，用阿曲库铵1015 g/kg/min，丙泊酚60100 g/（kgmin）维持麻醉，异氟烷持续吸入和间断给芬太
11、尼，手术结束后酌情拔管，创伤大、呼吸循环不稳、饱胃的病人保留气管导管送往ICU。2 结果10例中，1例合并下腔静脉破裂，肝毁损者在术中因失血性休克死亡，另1例结肠多发性破裂，弥漫性腹膜炎，感染性休克在术后10 d 死于弥漫性血管内凝血及多器官功能衰竭。余8例均安全度过围手术期，缺氧状况改善，血流动力学恢复稳定。3 讨论膈疝分为先天性膈疝和后天性膈疝，后天性膈疝多由外伤引起，腹腔内容物疝入胸腔，从而压迫心肺，使心脏受压，大血管扭曲，心排量骤减，肺萎缩，通气、交换功能下降，V：Q比例失调，缺氧，二氧化碳蓄积，使病人对呼吸、心率、循环的变化非常敏感。因此，围手术期的麻醉处理尤为重要。我们的体会如下：
12、31 术前明确诊断及做好术前准备通过X线胸片，仔细判断膈肌有无缺损。体检见患侧胸腔饱满，膨隆，呼吸运动减弱，下胸部叩诊浊音，呼吸音减弱或消失，但可闻肠鸣音，腹部呈舟状腹伴空虚感，这些都是确诊膈疝的证据。术前做好常规检查，如胸片、血常规、血生化、血型、心电图等。术前置胃肠减压管，并尽量吸尽胃肠道内容物，插好导尿管。32 做好麻醉诱导膈疝手术麻醉的危险在于麻醉诱导期间呼吸停止，疝内容物回纳前，由于膈肌松弛，胸腔内原被压迫的肺叶在诱导期加压呼吸时膨胀，从而加重了心脏大血管的挤压，可发生心搏停止1。诱导时禁用加压面罩给氧，以防胃肠进一步胀气，心肺进一步受压。少量镇静药、镇痛药静注，环甲膜穿刺或咽喉部局
13、麻，保持自主呼吸的前提下进行清醒气管插管，并在插管时采用selick手法，将环状软骨向脊柱方向按压，将食道上口压闭，以防反流误吸。如果诱导时发生心跳骤停，禁做胸外按压，以免腹腔内容物进一步疝入胸腔，这时应该果断进胸腔，进行胸内按压。33 呼吸道的管理腹腔内容物回纳前进行高频通气，高频通气具有气道压力小，不致肺膨胀，保留自主呼吸的优点。高频通气与传统通气的区别在于使用小潮气量和高频率2。如果没有高频通气条件时，尽量用低潮气量和高呼吸频率，使气道压力维持低水平。但是小潮气量通气将引起二氧化碳分压升高，造成高碳酸血症3。当腹腔脏器回纳后，腹压显著升高，并且呼吸系统顺应性也有所增高，应增加潮气量，采用
14、过度通气和碳酸氢钠纠正酸中毒和高碳酸血症4。34 建立完善的监护术中监测有创血压、心电图（ECG）、血氧饱和度、气道压力、呼末二氧化碳分压、中心静脉压、血常规，为术中治疗提供参考，必要时测血气分析、水电解质。肺膨胀后要警惕复张性肺水肿的发生，密切注意病人的变化。术后的监护治疗也不能放松，因创伤性膈疝病情较重，常合并其他处的损伤，因此术后要进行充分的治疗，以防多器官功能障碍综合征，进一步发展为多器官功能衰竭。【参考文献】 1 孙增勤.麻醉失误与防范M.第2版.北京:科学技术出版社,1999:269.2 Paum G,Barash B,Cullen.临床麻醉学M.第4版.北京:人民卫生出版社,20
15、04:744.3 庄心良,曾因明,陈伯銮,等.现代麻醉学M.第3版.北京:人民卫生出版社,2003:2417.4 郑利民.少见病的麻醉M.北京:人民卫生出版社,2004:243.摘要】 目的 探讨创伤性膈疝的临床特征和诊治。方法 对28例创伤性膈疝患者的临床资料进行回顾分析。结果 全组治愈25例，死亡3例，死亡率10.7%。结论 胸腹部创伤患者应警惕膈肌的损伤，创伤性膈疝表现常被合并伤的表现所掩盖。早期诊断，及早手术，及时处理多发伤和并发症是提高治愈率、降低死亡率的关键。 【关键词】 创伤性膈疝；临床特征；诊治创伤性膈疝是一种少见且易被延误诊断的疾病，其延误诊断率较高。临床表现复杂且缺乏典型的
16、临床征象，又因本症同时多伴有其他重要脏器损伤，往往给早期诊断带来困难。如不能及时诊断与治疗，死亡率高。我院自1994年至2008年收治28例创伤性膈疝患者，通过对其诊断与治疗的回顾，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组患者共28例，男19例，女9例，年龄1461岁，以青壮年居多。伤后就诊时间30 min3天。 1.2 致伤原因 刀刺伤5例，交通事故伤11例，挤压伤4例，坠落伤8例。 1.3 临床表现和体征 呼吸困难伴胸闷、气急12例，其中进行性加剧4例，胸痛9例，腹痛16例，腰背部牵拉痛3例，伴恶心频繁呕吐5例，腹膜刺激征22例，胸廓饱满19例，气管移位10例，呼吸音减弱或消失
17、24例，液气胸11例。 1.4 膈疝情况 闭合性创伤性膈疝19例，开放性创伤性膈疝9例；左侧膈疝25例，右侧膈疝3例。其中由中心腱向周围放射样裂开15例，肋骨旁横形裂开6例，食管裂孔向外裂开2例，不规则形裂开5例。疝入胸腔组织：胃12例，横结肠3例，小肠1例，脾4例，网膜10例，肝2例。 1.5 合并脏器损伤 肝破裂10例，胃肠破裂2例，脾破裂6例，多发肋骨骨折11例，骨盆骨折5例，四肢骨折6例，腰椎骨折3例，膀胱破裂并尿道损伤2例，脑挫伤8例，肠管挫伤6例，肾挫伤2例。 1.6 诊断情况 术前确诊18例，占64.2%，胸腹联合X线片检查确诊14例；钡餐检查确诊1例，CT检查确诊3例；手术探查
18、术中确诊5例，占17.8%，误诊5例，占17.8%。 1.7 手术治疗 手术原则：主要是还纳腹腔脏器，修补膈肌，同时清除失活组织，修补或切除破裂脏器。全部病例均急诊手术治疗，经腹手术修补21例，经胸手术修补5例，经胸腹联合手术修补2例。术中经修补破裂脏器，还纳疝入胸腔脏器等处理后，修补破裂膈肌。 2 结果 全组治愈25例，死亡3例，死亡率10.7%，死亡原因为失血性休克1例，多脏器功能衰竭2例。 3 讨论 创伤性膈疝是由于外伤致膈肌破裂，腹腔脏器疝入胸腔所致。创伤性膈肌破裂发生率占胸腹部创伤的2.3%6.7%1。正常状态下，胸腹腔压力差为0.6861.96kPa，最大限度吸气时，其压力差可达9
19、.8 kPa。实验证明，当胸腹腔压力差上升到13.3 kPa以上时，膈肌即可能破裂2。当腹部受外力作用面积小时，腹腔较大的容量空间能缓冲和分散力的作用，仅使某一或数个脏器爆裂。只有当外力作用于腹部较大面积或极深幅度使腹腔容积瞬间严重压缩，导致腹腔脏器压向腹周四壁，才会使肌力相对薄弱的膈肌首先承受压力发生爆裂。另上腹部及前胸第5肋、后胸第8肋以下的穿透性伤均有伤及膈肌的可能3。膈疝形成可能与以下因素有关：（1）上腹部及前胸第5肋、后胸第8肋以下穿透性伤直接造成膈肌破裂形成膈疝；（2）下胸部受创致胸廓变形，由于膈肌各组成纤维方向不一致，与受力方向垂直的肌纤维过度伸长，使与受力一致的肌纤维裂开，致膈
20、肌撕裂；（3）当腹部受到外力挤压时，腹腔压力骤然增大并向腹腔各部传导，冲击膈肌，使膈肌紧张而破裂。 创伤性膈疝临床表现缺乏特异性，易被伴发的胸腹部脏器的损伤所掩盖，容易误诊。早期诊断的关键，在于提高对该病的认识及警觉性。我们对以下几种情况高度怀疑创伤性膈疝：（1）发生于下胸部或上腹部的严重挤压伤或冲击伤坠落伤。（2）上腹部及前胸第5肋，后胸第8肋以下的穿透伤。（3）腹部损伤后出现胸部症状、体征，如胸痛、呼吸困难、一侧胸廓饱满、叩诊鼓音或实音、呼吸音消失、闻及肠鸣音等；胸部损伤后出现腹部症状、体征如腹痛、呕吐、腹膜刺激征、肠梗阻表现等，均应考虑膈肌损伤的存在4。（4）胸部或上腹部闭合损伤后，一侧
21、胸痛并向同侧肩部放射。（5）X线检查腔内胃肠道阴影、胃泡液平、肠道积气、气泡或致密阴影，肺缘线因受压而呈线状，有压迹或呈弧状，膈顶部呈凸向上的弓形影等心脏及纵隔阴影向健侧移位。发现以上情况不能够确诊的可行超声或CT检查，行钡餐胃肠造影、胸腔镜检查、腹腔镜检查等，或手术探查。 膈肌损伤无论大小，均不能自愈，约85%的潜伏期患者在外伤后3年内可进入梗阻、绞窄期5。创伤性膈疝一经确诊应尽早手术治疗，术中应仔细探查，按先重后轻原则，首先处理致命伤。手术径路的选择应视伤情而定，一般有经胸和经腹2种。急性膈疝患者应首选剖腹探查切口。【参考文献】 1 戴建华，李国仁.创伤性膈疝.临床医学，2001，21（3
22、）：23-24.2 刘志民，郭允希，齐兆生.腹部外科诊疗参考.北京：中国医药科技出版社，1994，247.3 胡启帮.普胸外科基础.北京：人民卫生出版社，1991，279.4 郑镇木，蒋仁超，国斌，等.创伤性膈疝的诊断和治疗.中国实用外科杂志，2002，24（7）：406.5 黄孝迈.手术学全集胸外科卷.北京：人民军医出版社，2005，382-384.（本文编辑：陆 华）【关键词】 ,创伤性膈疝;诊断;治疗 【摘 要】 目的 探讨创伤性膈疝的诊断与治疗体会。 方法 回顾性总结23例病例，并结合文献对创伤性膈疝的病因、误诊原因、死亡率及治疗措施等进行分析。 结果 23例中左侧19例，右侧4例;间
23、接暴力伤17例，直接暴力伤6例;误诊或延误诊断10例（43.48%）;治愈19例（82.61%），死亡4例（17.39%）。 结论 创伤性膈疝多为复合伤且伤情重，容易掩盖膈疝症状是误诊的主要原因。提高认识、早期诊断、及时治疗、正确处理合并伤是提高诊断率、降低病死率的关键。 【关键词】 创伤性膈疝;诊断;治疗 胸部或腹部创伤均可能引起膈肌的破裂，腹腔脏器疝入胸腔内形成创伤性膈疝。国内外报道创伤性膈疝的病例逐渐增多。据统计，在闭合性胸腹部创伤中，膈肌破裂发生率占4.5%1 ，延误诊断常造成严重后果。现将我们于1995年10月2002年12月在临床教学中遇到的23例病例加以报道与分析如下。 1 临床
24、资料 1.1 一般情况 本组23例，男19例，女4例，年龄1252岁，以青壮年为多。损伤至确诊时间:最短7h，最长10m，大部分为伤后24d。暴力作用类型:间接暴力17例（塌方或交通事故致胸腹部挤压伤），直接暴力6例（其中刺伤5例，野猪咬伤1例）。膈肌损伤部位:左侧19例，右侧4例。 1.2 临床表现 绝大多数有不同程度的呼吸困难，其中缺氧紫绀13例，创伤性窒息3例，创伤性休克7例，腹胀7例，腹痛23例，恶心呕吐16例，肠梗阻症状4例，腹膜炎6例，伤侧胸部听诊有肠鸣音6例，合并肋骨骨折7例，骨盆骨折及左小腿闭合性骨折1例。 1.3 处理方法 本组23例（其中10例手术前确诊）均在插管全麻下进行
25、手术，其中胸进路11例，腹进路9例，胸腹联合切口3例。术中所见:膈肌破裂以中心腱为中心裂开者居多，裂口313cm，膈肌完全破裂者1例（陈旧性右膈疝），均作了膈肌缝合修 复及相应合并伤处理。 1.4 治疗结果 本组术后19例痊愈出院，4例死亡（分别于术后7h，20h，23h及30h死于感染性休克）。 2 讨 论 2.1 病因机制 胸腹部闭合性或开放性损伤，不论直接暴力或间接暴力均能引起膈肌破裂，由于膈肌随呼吸活动，故裂口无自愈的可能。直接暴力伤:主要为刀刺、枪击及动物咬伤等，少数为医源性损伤（如食道、贲门手术损伤）。间接暴力伤:多为交通事故、高空坠落等。直接性穿透性膈肌损伤引起膈疝易于理解，而间
26、接性损伤的机制意见尚不一致，从膈肌的解剖位置及功能来看，可能与下列因素有关:（1）一般认为胸腹腔内压力差是本病发生的重要因素，在声门未关闭时肺组织缺乏抵抗，胸腹压力差达73.68mmHg时即可造成膈肌薄弱区破裂，引起膈疝 2 。在严重挤压伤发生的瞬间，腹部的压力可以骤然增大10倍，而胸腔内为负压，强大的腹压传至伤侧膈肌，大大超过其所承受的能力，以致膈肌薄弱的中心腱呈放射状破裂，通常在膈肌破裂的同时或短时间内即发生膈疝3 。（2）肋骨骨折伤及膈肌。2.2 诊断 2.2.1 临床表现:由于创伤性膈疝患者常为多发性损伤，伤情严重而复杂，急性期常以激烈的疼痛、呼吸困难及创伤性休克为主要表现，缺乏典型的
27、特征，症状易被其他伤情掩盖而导致误诊或漏诊，误诊率可达12%60%4，5 。本组误诊10例，占43.48%，其中误诊为血气胸6例，急性胃扩张2例，急性肠梗阻1例，漏诊1例。大部分直至伤后24d才确诊，其中漏诊1例系被拖拉机辗伤腹部，合并骨盆骨折及左小腿闭合性骨折，在基层医院治疗2个月后骨折痊愈出院，出院后一直出现右上腹不适、腹胀、气促，不能平卧，进食后症状加重，直至伤后10个月才确诊手术，这教训是深刻的。因此对胸腹创伤患者，凡有下列情况者，应考虑创伤性膈疝的可能:（1）伤后疼痛在下胸及上腹部并向肩颈部放射者;（2）同时出现消化和呼吸系统症状者;（3）创伤性窒息:主要表现是头颈、面部皮肤青紫，眼
28、结膜下出血，许多学者认为这一综合征常是急性膈肌破裂的佐证（本组占6.23）;（4）伤侧下胸部叩诊实音或鼓音（本组占13.23），胸部听诊有肠鸣音（这是本病特有的体征，本组占6.23）。另外，膈疝患者常喜欢伤侧高坡卧位，腹部微曲，以减轻疝入脏器对纵隔及健侧肺的挤压及引起的牵拉痛，这种防御性体位，对诊断有一定的价值（本组占9.23）。 膈疝目前临床上多采用Grimnes的分期方法:（1）急性期。从受伤开始至创伤情况基本稳定为止，一般持续2周左右，可出现程度不一的消化系统和呼吸系统综合征，这是创伤性膈疝的重要特征 6 。（2）间隔期。是受伤后腹部脏器疝入胸腔内程度不同的适应期，表现各异。如膈肌裂口已
29、被肝或网膜封闭，可无症状;如脏器疝入胸腔则可引起消化系统和呼吸系统的症状，多以消化系统症状为主，如腹部不适、呕吐、嗳气等，排气后症状可缓解。（3）梗阻期。疝入胸腔的腹腔脏器发生梗阻或绞窄，甚至出现中毒性休克，如治疗抢救不及时可很快死亡。创伤性膈疝以左侧多见，因右膈有致密的肝脏和右肾的缓冲保护，故破裂的发生率较低。文献报道7 ，左侧膈疝占83.5%，右侧膈疝占14.1%，双侧膈疝为2.4%。本组病例左侧19例（82.6%），右侧4例（17.4%）。 2.2.2 辅助检查:（1）胸部X线检查。是有价值的诊断手段，有75%患者X线可发现异常8 ，示患侧膈肌升高，弓形影像，膈肌水平上出现新异影像（如气
30、泡或致密影），邻近弓形影像常有盘状肺不张，但仍有1.4患者胸片可正常8 。（2）钡餐检查。采用头低足高位，见钡影进入膈肌以上胸水平可确诊。（3）人工气腹。向腹腔注气（氧气）5001000ml，立位摄片可显示疝入脏器和继发性气胸，是一种比较安全可行的方法，但可出现假阴性。（4）B超检查。 具有简单、无创伤的优点，膈疝时声相图象可示膈肌 连续性中断，并可判断疝入胸腔的肝或脾9 。（5）其他检查。胸部CT或MRI检查对创伤性膈疝诊断优于普通胸片。有人统计，CT检查的特异性为87%，且能清晰显示膈肌及其周围脏器异常情况，具有诊断及鉴别诊断价值 9 （本组只有近期的2例作此检查并及时确诊）。近来还报道使
31、用胸腔镜或腹腔镜检查，诊断阳性率达100%，而且可视具体情况进行治疗，避免了部分患者要进行开胸或开腹手术，但内窥镜对大的膈肌缺损及脏器的损伤难以处理。 2.3 治疗 一经确诊，无论裂口大小，均应及时手术，否则随时有腹内疝入的脏器并发嵌顿、梗阻的可能，预后凶险。手术进路视具体情况而定，如伴有腹内脏器损伤和左侧膈疝者经腹进路较为适宜，便以处理腹内脏器损伤及减少对胸部较大的创伤，对右侧膈疝或慢性膈疝病例（考虑有黏连）需要有良好的膈肌暴露或常需作肺纤维剥离术，故胸进路更为适宜。本组3例采用了胸腹联合切口，术后出现肋弓部剧痛，不敢深呼吸，导致肺部感染，故应尽量避免采用。膈疝还纳复位后，膈肌修补可用传统的
32、7号丝线全层间断或对叠缝合即可，修补前作膈神经封闭使其松弛，有利于缝合，少数病例膈肌需用自体筋膜或补片修补。对陈旧性膈疝，术后注意胸腹脏器功能的恢复，因肺长时间受压及重建的膈肌早期活动受限，故肺功能恢复需一定时间。另外，腹腔脏器还纳后常不适应而发生功能紊乱，本组1例陈旧性右膈疝，术后出现严重腹胀并影响呼吸，予以持续胃肠减压6天，腹胀消退，胃肠功能恢复。 参考文献 1 刘权章，朱永湘.创伤性隔疝诊断的体会.广州医药，1987，18（5）:41-43. 2 Rajesh.Traumatic rupture of diaphragm.Ann Thorac Surg.1995，60（5）:1444-1
33、448. 3 吴英恺，主编.胸部外科学.北京:人民卫生出版社，1994.517-519.4 载天阳.创伤性膈疝诊断与治疗.临床荟萃，2000，15（3）:137-139.5 孙强.创伤性膈肌破裂的急救处理.创伤外科杂志，2001，3（3）: 214-216. 6 冯树新，于凯江，张明文，等.创伤性膈疝的诊断和治疗.中华创伤杂志，1994，10（4）:177-178. 7 郑镇木，蒋仁超，国斌，等.创伤性膈疝诊断与治疗.中国实用外科杂志，1999，19（7）:405-406. 8 石万亮.膈肌破裂与创伤性膈疝的诊治体会.中国实用外科杂志， 2001，21（12）:738-739. 9 Israe
34、l RS，Mcdaniel PA，Primack SL，et al.Diagnosis of diaphragmatic trauma with helical CT in a swine model.A J R，1996，167（3）:637-639. 作者单位:510224 广州 广东药学院外科教研室（朱永湘，邱火良，钱聚标）;510220 广州市红十字会医院（肖穗春）关键词】 创伤,膈疝,诊断,手术【摘要】 目的 探讨创伤性膈疝的诊断及治疗方法。方法 对36例创伤性膈疝左侧28例,右侧7例,双侧1例病人的诊断及治疗进行总结分析。结果 36例病人治愈34例,随访13年均恢复正常生活,死亡1
35、例,自动出院1例。结论 早期诊断,早期治疗,是提高创伤性膈疝治愈率,降低死亡率的关键。【关键词】 创伤 膈疝 诊断 手术 创伤性膈疝的临床表现复杂且往往缺乏特异性，易被合并伤症状掩盖而导致误诊漏诊，并有潜在的危及生命的并发症，故早期诊断、及时处理尤为重要。我科19862004年共收治创伤性膈疝36例，报道如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组36例病人，男性29例，女性7例，年龄10岁64岁，平均年龄44.5岁。受伤原因：车祸伤18例，刀刺伤9例，坠落伤5例，枪伤2例，挤压伤2例。伤后入院时间30分钟20年，其中24小时内入院的31例，24小时10天5例，另外1例因上腹剧痛伴呕吐入院，胸片和
36、胸部CT发现左侧胸腔有扩张的结肠，追问病史，20年前曾出过车祸，背部受伤，在基层医院治疗后，一直正常生活，偶有上腹部隐痛不适。术前明确诊断32例，术中探察发现4例。左侧膈疝28例，右侧膈疝7例，双侧膈疝1例。膈肌破裂长度220cm。本组36例病人中，32例合并其他脏器损伤，包括多发肋骨骨折血气胸、肝破裂、脾破裂、颅脑损伤、胃肠破裂、肺挫伤、四肢骨折等。1.2 临床表现 临床表现多与复合伤有关。表现为胸痛、呼吸困难、血压下降、肋骨骨折、血气胸22例，腹痛、腹膜刺激症13例，肠梗阻剧痛伴呕吐1例。术前行X线检查30例，胸部CT检查21例，发现胸腔内胃泡影3例，结肠影1例，上消化道钡餐检查发现胃疝入
37、胸腔2例。诊断性胸穿12例，阳性2例。B超提示脾脏疝入胸腔1例。1.3 手术治疗 本组患者均经手术治疗，胸部切口手术11例，胸腹联合切口手术16例，腹部切口手术9例。手术探查后，证实有膈肌破裂，对膈肌破裂口无活动出血，首先处理合并伤，然后修补膈肌破裂口。切除失活组织，止血、修补破裂脏器，还纳疝入胸腔的腹腔脏器，膈肌裂口均采用7号或10号丝线间断或间断褥式全层缝合，安放胸腔引流管。腹腔引流管是否安放根据合并伤情况而定。2 结果本组36例病人，治愈34例，出院后随访13年，患者均恢复正常。死亡1例，自动出院1例。死亡1例病人，男性，43岁，既往有支气管哮喘病史30余年，术后诱发哮喘持续状态，同时合
38、并严重肺部感染，导致呼吸衰竭死亡。另1例病人，男性，64岁，车祸致双侧膈肌破裂，同时合并严重肝脏裂伤失血性休克，膈肌修补术后3天，因经济原因自动出院。3 讨论3.1 病因及发病机制 创伤性膈疝是外伤引起膈肌破裂，由于胸膜腔内为负压，腹腔内压力高于胸腔内压力，膈肌破裂后较难自行闭合，而致腹腔内脏器疝入胸腔形成膈疝。引起膈肌损伤的原因很多，一般以胸腹部闭合性损伤多见，系间接损伤，且左侧破裂多于右侧，可能是肝脏对右侧膈肌有一定的缓冲及保护作用。相反，一旦有右侧膈肌破裂，多合并有不同程度的肝脏损伤。本组8例右侧膈肌破裂的病人，有6例合并肝脏裂伤。直接损伤多见于穿透性损伤，如刀刺伤、锐器戳伤、枪弹伤等，
39、可直接引起膈肌破裂而致膈疝。膈肌破裂程度，除了与直接或间接暴力的强度有关外，还与膈肌损伤的部位以及受伤者当时的姿态有关1。3.2 临床表现 创伤性膈疝的临床表现复杂，病人症状较为严重。除胸部外伤症状外，尚可伴有腹内脏器破裂引起出血、穿孔和胸腹腔严重污染。左膈肌破裂，膈下脏器可通过膈肌裂口疝入胸腔，引起胸部剧痛，并可放射至同侧肩部和上臂部，有时有上腹部疼痛或腹肌紧张。由于疝入胸内脏器的占位，压迫肺组织和心脏，纵隔向对侧移位，使肺容量明显减少，病人出现气急和呼吸困难，严重时有紫绀，心脏移位使大静脉回心血流受阻，心搏出量减少，引起心率加快、血压下降，甚至休克等呼吸循环障碍表现，其程度与疝入胸腔内胃肠
40、的多少、胀气的程度或合并伤有关2。如疝入胸内脏器发生梗阻或绞窄时，可出现腹痛、腹胀、恶心呕吐和呕血便血等梗阻症状，严重者可引起中毒性休克。体格检查发现患侧胸部叩诊呈浊音或鼓音，呼吸音减弱或消失，有时可听到肠鸣音。3.3 诊断 创伤性膈疝因多有较严重的合并伤，表现缺乏特异性，易被伴发的胸腹部脏器损伤所掩盖，而造成误诊或漏诊。首先要仔细询问病史，对于胸腹部突发暴力伤，病人出现胸痛、呼吸困难、心率加快、腹痛等，应该想到有膈疝的可能。其次要进行全面的体格检查，如一侧胸部膨隆、气管向健侧移位、叩诊呈鼓音或浊音、伤侧呼吸音减弱或消失、可闻及肠鸣音等。胸部X线片是最简单、最有价值的检查，对诊断膈疝起重要作用
41、。通常表现为患侧膈肌提高、膈面模糊、胸腔内巨大气泡影，如疝入实质性脏器，胸腔内可见较高密度的阴影，同时结合胸部CT、胃肠钡餐透视、B超等，可明确诊断3。诊断性胸腔穿刺有一定的参考价值，本组有2例胸穿抽出食物残渣。但有的病人膈肌破裂后短期内不一定形成膈疝，本组1例20年后才出现。3.4 治疗 创伤性膈疝一经确诊应尽早手术，对合并有心脏大血管损伤和腹腔内实质性脏器破裂伴休克者，应在积极抗休克治疗同时急诊手术，先重后轻，先处理致命伤，术式要简单有效。手术方式可经胸、腹或胸腹联合切口，以达到充分显露，有利于处理合并伤。经胸切口常采用第8肋间或肋床进胸，修补膈肌及脏器。经腹手术常采腹直肌切口，先处理脏器
42、伤，后修补膈肌。胸腹联合切口取3045侧位，经腹直肌切口处理脏器伤，延长切口至胸部，直视下修补膈肌4。对膈肌缺损大者，可游离阔筋膜片或采用医用涤纶片，予以修补。术后安放胸、腹腔引流管，支持呼吸功能，早期应用抗生素预防感染，注意预防并发症。总之，我们的体会是：早期诊断，早期手术，尽早修补膈肌裂口，正确处理脏器合并伤，将疝入胸腔内脏器还纳入腹腔，保持正常的生理解剖结构，是提高创伤性膈疝治愈率，降低死亡率的关键。参考文献1 何鹏.重症胸部创伤救治M.北京：人民军医出版社，2002：199-2012 郑镇木，蒋仁超，黄少明，等.49例胸腹联合伤的诊断与治疗J.中华创伤杂志，2005,11(11)：869-8703 刘兴锋，左福贵，郭晓荣.急性创伤性膈疝20例诊治体会J.中华外科杂志，2004,5(10):6304 郑镇木，蒋仁超，国斌，等.创伤性膈疝的诊断和治疗J.中国实用外科杂志，1999,7(7):406作者单位：河南省开封市第二人民医院胸心外科
