1、鼓室穿刺抽液注药联合腺样体切除术治疗儿童分泌性中耳炎嘉兴市第一医院耳鼻咽喉科分泌性中耳炎是引起儿童听力下降的重要原因，其机制主要是咽鼓管功能不良、感染、变应性及免疫反应引起咽鼓管调节功能障碍导致鼓室积液形成。一直以来，腺样体肥大和腺样体炎被认为是引起儿童分泌性中耳炎的主要原因。因此，腺样体切除术联合鼓膜置管术是治疗分泌性中耳炎的主要方法。近期临床研究发现，与鼓膜置管术相比，鼓膜切开联合腺样体切除术可达到相同疗效。回顾分析我科2007年10月2011年10月收治的伴腺样体肥大的儿童分泌性中耳炎，其中62例患者行鼻内镜下电动吸切器腺样体切除联合鼓室穿刺抽液注药术，取得了良好疗效，现报道如下。1、
2、资料与方法11 一般资料 2007年10月至2011年10月共收治152例儿童分泌性中耳炎伴腺样体肥大患者，所有患者治疗前均告知患者父母亲三种治疗方法（单纯行腺样体或伴扁桃体切除术、鼓膜置管联合腺样体切除术、鼓室穿刺抽液注药联合腺样体切除术）的优缺点，由父母亲选择其中之一治疗方法，病程大于半年不推荐行单纯腺样体或伴扁桃体切除术。其中62例（98耳）患者行鼻内镜下电动吸切器腺样体切除联合鼓室穿刺抽液注药术。既往有鼓膜穿刺或置管术、腺样体和或扁桃体手术史、腭裂患者以及伴有神经性耳聋患者排除在外。男性38例，女性24例；年龄514岁，平均(7503)岁；病程3个月至2年。临床表现为耳闷、耳鸣、听力下
3、降，同时伴有鼻塞、睡时打鼾。耳内镜检查见鼓膜呈淡黄色、浑浊内陷，活动度差、并可见液平面或气泡。术前行鼻咽部CT扫描及鼻咽部x线侧位片检查，年龄大于10岁能配合鼻内镜检查的加行鼻内镜检查。30例同时伴扁桃体肥大，20例伴鼻窦炎。治疗前听力检查证实均为传导性聋，其中听力为2030 dB HL 24例，3140 dB HL 28例，4l50 dB HL 10例；声导抗测试为B型曲线40例，C型曲线22例。12 治疗方法 作者单位：浙江省嘉兴市第一医院耳鼻咽喉科通讯作者：岳利华（Email:）经口腺样体切除术。气管插管静脉复合全身麻醉，置开口器，将二根细导尿管分别自左右鼻中引入、口中引出，首尾端拉紧打
4、结将软腭牵向前方，充分暴露鼻咽。以70度鼻内镜经口放置于咽后壁处观察腺样体，以弯头吸引器吸除后鼻孔贮留的分泌物，辨认鼻中隔后端、下鼻甲后端及咽鼓管圆枕。观察清楚后，先用扁桃体抓钳钳取一小块腺样体组织留作病理标本，然后用弯头电动吸割器经口送人鼻咽部切除腺样体，切除自咽鼓管圆枕内侧向中部切除，上至鼻咽顶，下至圆枕下缘，深度至圆枕与咽后壁交界处，自外向内、自上向下切除，充分切除咽鼓管咽口周围及后鼻孔处腺样体组织。切除后以纱球自口中送人压迫创面止血，35 min后取出，活动性出血点用双极电凝止血。伴扁桃体肥大者同时行扁桃体切除术。鼓室穿刺抽液注药术。用75%酒精消毒外耳道，在显微镜下用9号长针头自鼓膜
5、前下象限穿刺抽液，抽出液体后将曲安奈德液0.5ml自原穿刺孔注入鼓室冲洗2次，留部分液体于鼓室内。术后患者均予常规抗感染1周，呋麻滴鼻液滴鼻1周，桃金娘胶囊口服1月。严禁耳道进水。伴有鼻窦炎患者延长抗菌素治疗时间至鼻部症状消失。治疗后1个月、3个月及12个月各随访1次，询问患者耳闷、听力情况以及行鼓气耳镜检查、听力检查、声导抗检查。2、 结果。见表1。术后1个月，45（72.6%）例患者耳部症状消失，听力恢复，鼓室未见积液征，但鼓膜内陷仍明显。术后3个月，56(90.3%)例患者耳部症状消失，听力恢复，鼓室未见积液征，鼓膜形态恢复正常。术后12个月，5（8.1%）例患者有急性中耳炎复发史，6（
6、9.7%）例患者听力未恢复正常，其中3（4.8%）例分泌性中耳炎复发。无1例患者出现鼓膜穿孔及鼓膜钙斑。1例患者术后1周出现鼻咽部出血，经保守治疗后出血止。3、讨论作者单位：浙江省嘉兴市第一医院耳鼻咽喉科通讯作者：岳利华（Email:）儿童分泌性中耳炎会对听力和语言造成影响，因此如何治疗，选择什么时机治疗成为学术界关注的焦点。美国耳鼻咽喉头颈外科学会发表的分泌性中耳炎的诊断和处理指南推荐，临床医师应严密观察尚无危险的患儿，从分泌性中耳炎出现或诊断之日起，一直观察治疗至少3个月方可考虑手术干预。鼓膜置管术是手术治疗的首选方法，初次手术置管不考虑腺样体切除术1。但随后的临床研究发现，单纯行鼓膜置管
7、术分泌性中耳炎复发率高，腺样体切除术可减少鼓膜再置管率2。肥大的腺样体阻塞耳咽管鼓口致咽鼓管或中耳腔引流障碍。伴炎症的腺样体是细菌寄生的场所，腺样体可以释放炎性介质，如前列腺素、组胺等，增加血管通透性，引起咽鼓管和中耳黏膜水肿。因此治疗分泌性中耳炎需要首先处理肥大的腺样体。采用鼻内镜下电动吸切器切除腺样体有如下优点：(1)直观、术野清晰；(2)切除彻底、手术时间短；(3)出血少、止血方便；(4)有利于保护咽鼓管结构；(5)创伤小、恢复快、发生并发症机会少3。本组病例行腺样体切除术后鼻塞、打鼾症状消失，仅有1例患者出现术后出血。鼻内镜下电动吸切器腺样体切除术是安全有效的手术。近期研究发现腺样体切
8、除术加鼓膜置管术和腺样体切除术加鼓膜切开术在疗效方面相同。Popova等4对78例（156耳）3-7岁的儿童分泌性中耳炎随机分为2组，分别行腺样体切除加鼓膜置管术和腺样体切除加鼓膜切开术，前者有40%的患者继发化脓性中耳炎，而后者无1例发生，但在听力改善、中耳炎复发方面二者无显著差异。Pereira等5对75例儿童行鼓膜置管术后随访3年，47.3%的患者出现耳漏，2.1%的患者出现鼓膜穿孔，39.7%的患者出现鼓膜内陷，23.3%的患者出现鼓膜钙斑，16.7%的患者需行再次鼓膜置管术，但伴腺样体切除术的患者耳漏发生明显减少。说明鼓膜置管术并发症较多。本组患者行鼓膜穿刺抽液后鼓室内注入曲安奈德悬
9、液，取得了很好的疗效。术后3个月90.3%的患者耳部症状消失，听力恢复。术后12个月无1例患者出现鼓膜穿孔和鼓膜钙斑，大部分患者听力恢复。曲安奈德为中效糖皮质激素，具有抗炎、抗过敏、抑制免疫反应、减少组胺释放等作用，抗炎作用强而持久。鼓室内注入曲安奈德液后可使药液流向耳咽管，起到冲洗、扩张和畅通咽鼓管的作用，少量药液保留在中耳腔内，能够继续发挥药效。Iino等6用曲安奈德液注入鼓室治疗伴哮喘的成人嗜酸性中耳炎，与对照组相比，气导听力改善明显，罕有骨导下降，治愈率达81%。认为曲安奈德可有效控制中耳粘膜炎症和改善咽鼓管功能，并能减少炎症或积液对内耳的损害。因此，鼓室穿刺抽液曲安奈德注入联合腺样体
10、切除术治疗儿童分泌性中耳炎方便、安全、有效，可避免鼓膜置管后引起鼓膜穿孔等并发症，值得推荐。本组患者病程最长2年，对于超过2年以上病程的分泌性中耳炎患者有无疗效有待进一步研究。 参考文献作者单位：浙江省嘉兴市第一医院耳鼻咽喉科通讯作者：岳利华（Email:）1 Neff MJ，AAP，AAFP，et alAAP，AAFP，AAO-HNS release guideline on diagnosis and management of otitis media with effusionJ Am FamPhysician，2004，69(12)：2929-29312 Coyte PC, Crox
11、ford R, McIsaac W,et al. The role of adjuvant adenoidectomy and tonsillectomy in the outcome of the insertion of tympanostomy tubesJ. N Engl J Med,2001,344(16):1188-1195 3 陈朱井,程贤宁,王天友。鼻内镜下腺样体切除术治疗儿童分泌性中耳炎J。中国眼耳鼻喉科杂志,2008,8(l):26-274 Popova D, Varbanova S, Popov TM .Comparison between myringotomy and
12、 tympanostomy tubes in combination with adenoidectomy in 37-year-old children with otitis media with effusionJ. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2010 ,74(7):777-7805 Pereira MB, Pereira DR, Costa SS .Tympanostomy tube sequelae in children with otitis media with effusion:a three-year follow-up studyJ.
13、 Braz J Otorhinolaryngol ,2005,71(4):415-4206 Iino Y, Nagamine H, Kakizaki K, et al . Effectiveness of instillation of triamcinolone acetonide into the middle ear for eosinophilic otitis media associated with bronchial asthmaJ. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006 ,97(6):761-766作者单位：浙江省嘉兴市第一医院耳鼻咽喉科通讯作者：岳利华（Email:）表1 术后患者随访情况 1个月 3个月 12个月耳闷 17 6 0鼓膜内陷 60 5 3鼓膜混浊或液气泡 0 0 3听力 正常 45 56 56 下降 17 6 6声导抗 A型 45 56 53 B型 0 0 3 C型 17 6 6急性中耳炎发作史 0 2 5鼓膜穿孔 0 0 0鼓膜钙斑 0 0 0作者单位：浙江省嘉兴市第一医院耳鼻咽喉科通讯作者：岳利华（Email:）5
