1、1 中山大学附属第三医院康复医学科 临床吞咽功能评估 姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 主观资料(S)： 诊断/主要病史和体格检查概况 _ 既往言语语言病理治疗_ 疼痛报告_ _ 既往的疾病史： 慢性阻塞性肺病，肺气肿，哮喘或其它呼吸道问题 胃食管反流性疾病 哽噎感 短暂性缺血发作，脑血管意外 其它神经疾病_ _ 认知障碍 手术史_ 化疗/放疗 误吸/吸入性肺炎 气管套管存在或其它影响吞咽的情况_ 其它_ 病人的主诉：_ 目前影响吞咽功能的药物使用情况_ 无/有 症状的发生:突然 逐渐：开始_接着_ 症状：进食固体差 进食液体差
2、 疲劳时差 口腔期出现症状 导致体重减轻 其它_ 客观资料(O): 意识水平： 清醒 嗜睡 昏迷 认知语言情况： 需更进一步评估 不需评估 口腔/颜面检查 呕吐： 完整 缺失 咳嗽： 强烈 弱 缺失 咳嗽反应时间： 马上 推迟 清嗓： 强烈 弱 缺失 清嗓反应时间： 马上 推迟 2 声音质量： 沙哑 带呼吸声 湿润 唇运动： 流涎 a b c d e 唇拢 a b c d e 唇缩 a b c d e 鼓腮 a b c d e 下颌运动: 下垂 a b c d e 咀嚼运动 a b c d e 舌运动: 伸舌 a b c d e 摆左 a b c d e 舔上唇 a b c d e 摆右 a
3、b c d e 舔下唇 a b c d e 软腭运动: 提升 a b c d e 咽反射 a b c d e 语言: 构音障碍 失语症 食物选择： 进食场所： 进食体位： 躯干位置 头部位置 帮助方式： 食物选择： 冰块 无需检查/正常范围/损伤 记录（请描述）_ _ 水 无需检查/正常范围/损伤 记录（请描述）_ _ 浓汤 无需检查/正常范围/损伤 记录（请描述）_ _ 固体 无需检查/正常范围/损伤 记录（请描述）_ _ 稠的液体 无需检查/正常范围/损伤 记录（请描述）_ _ 混合物 无需检查/正常范围/损伤 记录（请描述）_ _ 一口量（ml）： 食物放入位置： 吞咽模式： 吞咽时间：
4、 吞咽动作： 喉活动度： 咳嗽力量： 口腔残留/量： 食物返流： 呛咳： 咽部残留感： 吞咽后声音的变化： 3 咳出的痰中是否带有所进食的食物： 饮水试验： 吞咽障碍的分级： 评估(A): 病人没有临床误吸的症状或体征 病人存在明确的临床误吸体征 病人存在（严重 中等 轻微）的口腔期吞咽困难 病人存在（严重 中等 轻微）的咽腔期吞咽困难 其它： 预后（选一项）: 很好 好 一般 差 影响因素： 计划(P)： 1 不能经口进食,改变营养方式 不能经口进食,需进一步进行检查： 纤维电子喉镜吞咽检查(FEES) 改良的吞咽造影检查(MBSS) 不能经口进食, 在_天内重复临床评估 能经口进食以下食物：冰块 水 浓汤 稠的液体 混合物 2 需要吞咽治疗_次/周，持续 周， 目标如下： 增加口腔吞咽的运动功能 增加病人吞咽过程中的气道保护功能 增加咽的功能 提供给病人或照顾者安全的吞咽技巧 其它：_ 3病人及其照顾者的教育：根据治疗提供了建议与教育 其它：_ 治疗师签名：_ _ 日期：_ _
