临床交流技能剧本-腹痛.docx

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资源描述

1、交流技能剧本 腹痛(消化性溃疡) 开始谈话 确认患者信息 介绍自己 解释谈话目的 医生:您好,是王勇先生吧?(起身打招呼) 患者:是的大夫 医生:年龄多大啦? 患者:39 岁 医生:请您坐下吧(伸手请患者入座)我姓张,是消化 内科的专科医生,您可以叫我张大夫。 患者:谢谢张大夫 医生:接下来,我需要向您询问一些问题,请您配合一 下! 患者:好的张大夫 What(属于开放性 问题现病史) 共情 医生:我知道您很不舒服,能和我详细说说吗? 患者:这次来主要是肚子不舒服,有一段时间了,时好 时坏,心口也觉得难受,来看看有什么问题。 医生:您能说说肚子不舒服具体是几天么? 患者:4 天前开始的,本来寻

2、思过两天就能好了,但是 反而感觉越来越疼了。 医生:那您疼了有一段日子了,一定很遭罪吧? 患者:恩,这也是老毛病了,之前的时候没在意,最近 感觉疼的更厉害了。 Where 对疼痛进行定位 对转移的了解 确认疼痛位置 医生:请说说您最开始肚子痛时是哪里? 患者:是在这里(患者指向上腹部,剑突附近) 医生:只有这里痛么?周围有没有痛感? 患者:主要是这里痛(指着上腹部) ,然后心口也疼。 别的地方不疼。 医生:现在是这里是吧(伸出右手确认一下) 患者:是的,大夫 When 病情的开始时间 症状的频率 症状持续时间 具体有多久 所有症状的了解 医生:您说您肚子疼是老毛病,您之前也经常腹痛么? 请您详

3、细回忆一下这种情况最初从什么时候开始 的? 患者:有大概 3 年多了吧,入冬的时候容易出现,每年 都是这样,反反复复时好时坏。工作忙时就厉害 些,吃了药就好一会,但最近三个月基本一直疼, 吃药也不怎么管用了。 医生:在这期间,那您大约什么时候会疼痛? 患者:有时候加班疼的厉害些,疼的时候吧多数是吃完 饭。 医生:那每次会持续多久? 患者:以前吃一点胃舒平,1-2 周就好了,最近 3 个月 持续的疼 医生:您能不能说说药物治疗的情况? 患者:3 年前开始在药房买药,胃舒平,每天吃两片, 现在每天 3-4 片,最多一天 6-7 片,后来效果越 来越差,这一年,去诊所看病,给我开了雷尼什 么丁。 医

4、生:是雷尼替丁吧 患者:对对对,就是雷尼替丁 医生:那效果如何呢? 患者:刚开始还行,现在感觉没那么好使了 How 疼痛的感觉 共情,控制谈话方向 医生:您能不能讲一讲是怎么个疼法?是一阵一阵的疼 法,还是一个劲的疼?形容一下,能忍受么? 患者:是一个劲的疼,丝丝拉拉的,虽然能忍受,可是 一直疼呀,干啥都没心情,难受呀!吃饭也 没 胃口,睡觉也睡不好,有几次呀,半夜就给我疼 醒了,我这个人吧本来就睡眠不好,醒了就睡不 着了,第二天顶着个熊猫眼,工作也没精神,你 说这个平时也没预兆,晚上说疼就疼,唉呀妈呀, 遭老罪了,但是吧过去那阵,就没啥疼的感觉了, 工作忙呀,天天送快递,有时候还碰到那种特别

5、 气人的人 医生:王先生,我理解您的感受,这一定对您的生活造 成了很多不便。 Why 患者理解的病因 医生:那您这次是什么情况下开始肚子疼的? 患者:这次吧我这两天有点忙,一直在加班,可能是累 的,没休息好 疼痛加剧/ 缓解的因 素 医生:您能不能讲讲哪些时候您疼的会更厉害么? 患者:一般吧,好像是快要饿的时候疼的重,有时候半 夜能疼醒,还有就是喝茶呀,吃油大的饭菜会疼 得厉害 医生:哪些因素能缓解您的疼痛呢? 患者:吃点饭或者饼干疼的就轻了,喝点苏打水也轻好 多,一般休息休息,不吃油腻的食物就好些。 了解其他症状 医生:那您最近除了肚子痛,心口不舒服,还有其他不 舒服的吗? 患者:有时候会恶

6、心,前几天还吐过一次酸水,还经常 烧心,打嗝。 医生:您说的吐酸水,具体的量有多少?一杯那么多 (指着桌面 300ml 的杯子)? 患者:差不多吧。 医生:您这三年多就只有腹痛,心口不适,烧心,恶心 呕吐没有其他不舒服了么? 患者:哦,对了,曾经有两次大便出血? 医生:您怎么指导是大便出血? 患者:到医院看了,一次是一年前,另一次是三个月前, 在市医院检查的,大便是黑色的,像是柏油路的 颜色 医生:治疗后怎么样呢? 患者:效果挺好的,大便颜色恢复正常了,但是出院后 还是有一段时间疼。 医生:这几天您有过黑便么? 患者:没有 Who 对患者生活质量的影 响 鼓励性提问 共情 理解患者 医生:您的

7、症状一定对您的生活造成很多不便和困扰吧! 患者:很多呢,首先觉就没睡好,刚才我也说了,再加 上还总疼,身体这样真的让我特别闹心。 医生:您能否解释一下为什么闹心? 患者: 因为工作忙嘛,每天跑物流,生活节奏就挺快 的,也不轻松,而且现在竞争压力也大,家里开 销也多,我父母身体也不很硬朗,需要照顾 医生:我特别理解您也心情,这只是暂时的,您就诊很 及时,相信我们会尽快让您恢复健康的。您要保 证好心态,身体才会好的快! 患者:谢谢您,我相信您 针对 5W+1H 进行确 认 对现病史进行总结 医生:好的王先生,我现在需要确认一下我对您现病史 的理解是否准确,如果有差错的地方或有需要补 充的地方请您及

8、时告诉我! 患者:好的 医生:您在 3 年前饮食不当出现上腹痛,伴恶心,嗳气 无 ,自服胃药后好转,此后秋冬交替时餐后夜 间易上腹痛,烧心,反酸,空腹减轻,期间发生 过两次便血,就医后恢复。4 天前劳累再次发作, 疼痛较之前剧烈 患者:很全面的,确实是这样 各个系统进行询问 (封闭式提问) 心血管系统 排除心血管系统症状 呼吸系统 排除呼吸系统症状 神经系统 排除神经系统症状 消化系统 确认消化系统症状 睡眠质量 睡眠对患者的影响 二便是否正常 泌尿系统正常 医生:那好,接下来还需要向您问一些其他相关的问题, 这样可以确保我们不会错过任何重要的信息 患者:好的 医生:您能否告诉我您心脏是否有问

9、题?是否有胸痛会 心悸? 患者:没有这些感觉的 医生:那您的肺呢,比如气短、咳嗽?是否有痰? 患者:都没有 医生:您能否告诉我您有没有头痛、眩晕、麻木等症状 患者:没有的 医生:除了腹痛、恶心、呕吐,您有腹泻吗? 患者:腹泻倒是没有 医生:您昨晚睡眠是不太好吧? 患者:是的,没怎么睡着 医生:那您大小便都正常吗 患者:小便正常,没有大便 以往就医史 医生:您说过您 4 天前再次腹痛?那您发生肚子痛后有 去哪里就诊过吗? 患者:没有的,今天早上受不了了马上来的这里看病 既往史 (封闭式提问) 传染病史 排除传染病的隐患 过去所患的疾病/传 染病史 手术史 遗传病史 排除遗传病的隐患 输血外伤史

10、排除外伤或输血隐患 过敏史 排除药物或食物过敏 医生:您已经谈了有关您消化道情况的许多问题,我也 问了您许多问题。现在我想问一下您过去曾得过 的疾病,您可否讲一下? 患者:我吧,身体偏瘦,16 岁的时候得过肝炎住院一个 月,诊断为甲肝。 医生:以后又做过什么检查么? 患者:化验过血,出院后也查过几次,都正常。也没什 么问题,现在就不查了。肝功能也正常。 医生:在哪里住院的? 患者:旅顺口区人民医院。 医生:您除了肝炎还有其他的疾病么?是否患过其他传 染病,比如结核之类的? 患者:没有 医生:您之前是否做过手术? 患者:10 年前做过阑尾手术。 医生:那您患过高血压、糖尿病等遗传病吗? 患者:都

11、没有 医生:您有过外伤及输血吗 患者:都没有 医生:您对药物或者食物有过敏的吗 患者:我对磺胺类药物过敏 医生:是什么时候? 患者:小时候,读小学时,扁桃体发炎,医生开了磺胺 类的药。 医生:当时服药后是什么症状,比如不舒服,你是怎么 确定是药物过敏? 患者:左手手臂有一大片皮疹,医生说是药物过敏。 医生:其他的呢,有没有做过预防接种? 患者:儿童时期打过乙肝疫苗,2 年前单位组织又打了 乙肝疫苗。 医生:您打了几次? 患者:3 次 家族史 父母、兄妹是否有相 关疾病 排除家族遗传性疾病 医生:您的父亲和母亲身体都怎么样? 患者:我父母都退休了,父亲 66,身体挺好的,母亲身 体不太好,有冠心

12、病 医生:那您有没有兄弟姐妹,他们怎么样? 患者:有一个哥哥,他身体挺好的 医生:那您的家里还有其他的遗传病吗? 患者:没听说了 婚育史 医生:您结婚了吗? 患者:结婚 10 年了 询问有没有子女 若有是否有参考症状 患者妻子的身体状况 医生:孩子不小了吧? 患者:9 岁了都 医生:那您妻子身体怎么样? 患者:她身体一直很好 社会活动史 患者概况 了解工作是否劳累 压力的来源 了解压力可以更好的 对患者进行诊治 共情 生活方式 烟龄 烟量 排除不良生活方式 医生:您能否讲一下您的个人情况? 患者:我现在是一个快递员,每天工作一直挺忙 医生:您目前工作累吗? 患者:现在还好,但是因为工作比较琐碎

13、,每天的工作 量也不小,有时候忙起来也顾不上吃饭,有时候 派件还会被被投诉,也挺苦恼的 医生:看来您工作的压力不小呀! 患者:是呀,现在快递行业竞争压力也很大,而且现在 很多自助取件的驿站越来越多,真担心哪一天饭 碗就没了! 医生:要是换成我也是这么想的!那再请问您一下平时 吸烟喝酒吗? 患者:抽烟,以前多的时候一天一包,毕竟对身体有害 嘛,我老婆让我戒烟,我现在正在控制,一般一 天 10 支以下。 医生:您爱喝酒么? 患者:不怎么喝,因为工作要开车,基本没什么机会。 对目前了解的情况再 次确认 对患者理解了多少做 出总结 告诉患者配合做检查 的原因及检查项目 医生:好的,现在再将您的病情总结

14、一下,您再看看有 没有需要补充的? 患者:好的 医生:王先生您在 3 年前饮食不当出现上腹痛,伴恶心, 嗳气无 ,自服胃药后好转,此后秋冬交替时餐 后夜间易上腹痛,烧心,反酸,空腹减轻,期间 发生过两次便血,就医后恢复。4 天前劳累再次 发作,疼痛较之前剧烈。您 16 岁得过肝炎,就 医后康复,10 年前做过阑尾炎手术,两年前接种 了乙肝疫苗,且对磺胺类药物过敏,您父亲身体 硬朗,母亲有冠心病,有吸烟的习惯目前正努力 戒烟,最近工作较忙,且压力也很大。您看对么? 有什么需要补充的么? 患者:很正确,没有要补充的。 医生:那好王先生,您的这些症状在临床上会在很多疾 病中出现,为了更准确的做出诊断

15、,需要您在配 合做以下一些检查,包括常规体格检查、血常规、 尿常规、HP 检测和胃镜等等(递给了一张纸) 患者:好的,我知道了 医生:明天是做胃镜的时间,您愿不愿意做个胃镜? 患者:当然可以 提供信息 患者:张医生,都出来结果了,您快帮看一下 说明谈话目的 与急性胆囊炎鉴别 排除胆囊炎/胆石症 排除肠炎 归纳对病情的理解, 初步确诊 向患者提供治疗方法 改变生活方式 与患者协商治疗方案 探究患者对我提供信 息的看法 解释患者疑惑 医生:好的王先生,请您不用担心,为了排除其他疾病 的干扰,我现在需要问您几个问题 患者:好的 医生:您在腹痛发作的时候有没有发热的情况? 患者:没有 医生:好的,刚刚

16、您在体格检查时您的感受是只有这里 才痛对吧?这里会吗?(手示意一下) 患者:没有的,现在就是这一个地方 医生:那您这里有没有疼痛?(手示意右上腹) 患者:没有 医生:您腹痛的同时没有过腹泻的情况是吧? 患者:没有 医生:刚才给您体格检查,剑突下压痛,您的化验单可 以看出您各项指标中除了幽门螺杆菌阳性外均正 常,腹部 B 超显示肝胆胰脾均没有问题。由于您 腹痛有 3 年多了,属慢性病程,反复发作,呈季 节性,规律性,且空腹或喝苏打水可缓解,伴恶 心呕吐,可以初步诊断为胃溃疡 患者:是胃溃疡呀,严重么? 医生:现在需要进一步做胃镜及粘膜活检,胃液分析才 能确诊,胃镜检查要明天才能做,但是您不用担

17、心,胃溃疡的治疗也很容易,您积极配合一定能 很快恢复。 患者:是不是要很多天,我工作也很忙,不想耽误太多 时间。 医生:这得看您身体状况,您要戒烟酒,避免过度疲劳 和精神紧张,避免辛辣食物, 患者:好的,我记住了 医生:上面我说的是一般治疗的注意事项,明天您来做 一下胃镜,确诊之后我们会根据您的情况给您开 一些抑酸药和胃黏膜保护剂,还会进行抗 Hp 治 疗 患者:好的,我记住了 医生:您现在还有什么不清楚的吗? 患者:我听说胃溃疡有穿孔的危险,那不是很严重么? 您为什么说的那么轻松? 医生:胃穿孔是胃溃疡的并发症之一,您的病程长,而 且疼痛尚可忍受,且您的各项指标均正常,也没 有大便潜血的表现

18、,您的病情并不严重,而且您 就医及时,进行治疗后一定能康复的,这个您无 需担心,但是您一定得积极配合治疗。 患者:我之前有个朋友,胃癌误诊成了胃溃疡,最后没 多久就去世了,大夫,你们医院不会发生这种误 诊吧!? 消除患者忧虑 鼓励患者 结束问诊 医生:首先,您的症状满足胃溃疡的诊断条件,胃癌多 数 50 以上人群好发,且胃癌会伴有食欲减退身 体消瘦以及贫血,胃癌的疼痛是持续性的隐痛, 而您的症状是规律性餐后痛,且癌性的潜血,便 血是持续性的,您目前并没有潜血表现,所以您 不用担心。 患者:大夫,那胃溃疡会癌变么? 医生:胃溃疡癌变的几率在 5%左右,概率很小的,且 您目前症状不严重,相信经过治疗后一定能快速 痊愈,只要您康复后注意饮食生活习惯,溃疡病 想复发都难。所以您不要担心。 患者:那我就放心了,谢谢张医生,我相信我很快就会 恢复的 医生:恩,明天记得来做胃镜。 患者:恩,好的 医生:相信您的配合结合我们精心的护理一定会使您早 日康复的。 患者:谢谢,医生再见 医生:再见(起身)

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