1、 临床科室新员工岗前病历书写培训记录 时间： 地点：8 楼会议室 人员：新员工 主讲： 主要目的：要求各位医护人员要掌握医疗机构病历书写规范的内容， 在医护人员中要树立法律意识，加强医患沟通，加强自我保护，强 调病人的权利。进行医疗质量管理教育，对医护常规操作进行培训 及考核，对主要医疗核心规章制度，医疗安全工作，合理用药等内 容。作为岗前培训的主要内容进行管理培训。 主要内容： 一，门急诊病历基本规范。 1、病历书写中存在问题：病历书写前后矛盾，左右不分，上下不分， 修改，涂改不规范，原内容要能够辨认出来，并签名。填写项目不 全，诊断主次不分，病名不规范。知情同意，家属签，无授权委托。 封面
2、名字由病人及家属自己书写，以防弄错。 2、诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注 明时间并签名，过敏史记录时间，症状。急诊病历书写就诊时间必 须具体到分钟，抢救结束后 6 小时内据实补记，重大手术的谈话具 体到分钟。 3、辅助检查结果，外院结果应记录，医院名称，检查时间，项目， 检查编号，结果，有无报告单。 4、初步诊断意见：原则上不用症状代替诊断，若诊断难于肯定可在 病名后加“？”符号，或者症状待查，待诊后，加考虑诊断，后面 加“？”尽量避免，待查诊断。 5、治疗意见，要详细记述处理意见，所用药物要写明剂型，剂量和 用法，每种药物或者疗法各写一行，对患者拒绝的检查和治疗，应
3、 予以说明，必要时可要求患者签名，应注明是否需复诊和复诊要求， 拒绝住院应当签字，签字应当在门诊病历和门诊日志上均需签注， 一般应书面告知，不适随诊。 6、医师签名应当签全名。 7、特殊检查治疗及门急诊手术知情同意书适用于有一定危险性， 可能对患者产生不良后果，危险的检查和治疗。临床试验性检查和 治疗。较大经济负担的检查和治疗。 8、知情同意书，已与患者谈话并征得同意，或者已与患者谈话，拒 绝进行*检查或治疗 ，患者要注明自己的观点，不能光签名。 9、门急诊留观记录，具体到分钟，病情变化，诊疗处理意见， 遵照谁观察谁记录的原则，在病历续页中书写。 10、抢救患者病历记录说明，随时记录抢救情况，
4、时间具体到分钟， 病情变化及相应的抢救措施，检验结果，参与抢救医师的意见，记 录患者的体温，呼吸，脉搏，血压，神智，瞳孔，尿量，大便，抢 救措施。记录具体，详细，药物，剂量，用法，速度，检验结果， 要有分析说明，上级医师，会诊医师意见，有上级医师参与抢救应 冠签名。 11、死亡患者病历记录说明，记录时间具体到分钟，死 亡前的重要检验结果，可能的死因，死亡诊断，记录客观情况，避 免主观的观点，记录病人的情况，少自己的主观判断。 二，处方基本规范 1 处方要注明诊断，使用规范的中文名称书写，用药品通用名称， 书写药品名称，剂量，规格，用法，用量要准确规范，不能使用 “遵医嘱，自用”等含糊不清的用语
5、，不能多种文字混用。 2 婴幼儿要注明，日月龄，必要时注明体重，每张处方不得超过 5 种，应使用法定剂量单位，g,mg,ug,ng,l,ml,国际单位 IU,单位 U。 3 做皮试的药品，处方医师必须注明过敏试验及结果的判定 4 急诊处方，淡黄色，麻精一，淡红色，精二，白色，普通处方， 白色，儿科，淡绿色。急诊三天量，慢性病七天量，超过此期限应 当注明原因，麻醉药品或者第一类精神药品门急诊患者开具的 控缓释制剂，每张处方不得超过 7 日常用量，其他剂型，每张处方 不得超过 3 日常用量。要注明患者和代办人的身份证编号，由门诊 开具的麻醉药品和精一注射剂，每张处方为一次常用量，盐酸哌替 啶处方为
6、一次常用量，空安瓿要求回收，精二，每张处方不超过 7 天用量。 三，住院病历基本规范 1、客观，真实，准确，及时，完整，严禁涂改，用双横线划在错字 上，注明修改时间，注明此页修改多少处，大病历，首次病程记录 均需有执业资格及执业助理资格，主治医师首次查房记录在 48 小时 内完成，凡是规定应取得患者书面同意书方可进行的医疗活动，必 须由患者本人签字或者其近亲属或法定代理人签字并注明与患者的 关系，可按手印代替认同，用右手拇指，缺右拇指用左拇指，盖后 并标明。实施保护性医疗措施，应行授权委托书，与委托人签字。 2、身份证号要如实填写，多个疾病合并在一起，主要症状就是现在 病人来要求解决的问题，最
7、主要的问题，急与重的含义基本相同， 危是指生命体征不稳定，诊断情况：门诊与出院无法对比，如正常 分娩，取内固定，肿瘤病人。 3、24 小时内出入院记录，24 小时内死亡记录，可代替住院志，出 院小结，如有大病历，一定要写病程记录，注明 24 小时内出院原因， 出院医嘱，随时到医院复诊书面文字告知 ，发现阳性体征要描述 清楚。诊断：病因，解剖，病理生理，并发症，儿科可增加患者出 生日期，父母姓名及联系方式，陈述者签名前后不符，主诉：主要 症状，病变部位，性质，时间。现病史：起病情况，主要症状，伴 随症状，诊治经过，一般情况。首程：入院后 8 小时内完成，姓名， 性别，年龄，病例特点，主诉，现病史
8、，一般情况，体检，辅检， 诊断，诊断依据，鉴别诊断，诊疗计划：1 检查计划，2 治疗计划， 与后面的治疗相吻合。 4、日常病程记录：病危每天记录至少一次，记录时间具体到分钟， 对病重者 2 天记录一次，病情稳定至少 3 天记录一次，慢性病者至 少 5 天记录一次病程记录。要反映三级医师查房的工作记录。记录 内容：患者自觉症状，情绪变化，心理状态，睡眠，饮食，病情的 演变，新症状，并发症，化验与特殊检查阳性结果，治疗的效果及 其反应，重要医嘱的更改及其理由。病程记录患者无权复印，有异 议者可以封存， 5、主治医师首次查房记录，48 小时内完成，三 天无法确诊应进行疑难病例讨论记录。交接班记录，发
9、生在患者经 治医师发生变更之际。阶段小结，住院时间一月以上，包括：小结 时间，姓名，性别，年龄，住院病历号，入院时间，主诉，入院情 况，治疗经过，目前情况，目前诊断，治疗计划。交接班记录，转 科记录可代替阶段小结，如患者住院刚满 30 天或者超过两天即出院 者，可免写阶段小结。 6、抢救记录：6 小时内据实补记，内容包括：病情发作情况，演变， 治疗措施，效果，相关检查结果，主持抢救的医师，最高职称医师 意见。 7、会诊记录：急会诊 10 分钟到位，平会诊 48 小时到位。 8、术前小结：小型手术。术前讨论：中大型手术，术中可能出现的 风险，不良后果，应对措施。病历记录中不允许存在不同的观点，
10、结论是统一的观点，在急诊抢救手术前未行术前讨论的病历，在病 程记录中补记术前，术中的抢救情况，注明是急诊手术抢救记录。 9、麻醉术前访视。 10、手术记录：由手术者书写，第一助手医师书写时，应有手术者 签名，手术经过： 1）术前体位，术野消毒，手术探查： 2）施行手术的名称，方式及具体步骤，有无引流物及其位置，描述 病理标本肉眼所见。 3）术毕患者情况，术中用药及输血，输液，麻醉效果。谁记录谁签 名谁负责，特殊医用器材，合格证贴在手术记录背面，应当在术后 24 小时内完成。 11、手术护理记录单，建立。 12、手术护理记录 13、术后首次病程记录，手术起止时间，术中诊断，麻醉方式，手 术方式，
11、手术步骤，切除病灶的大小，术后注意观察事项，术后连 续三天应有病程记录。 14、授权委托书，经治医师主持委托授权，被委托人如为 2 人的其 中任何人单独或者共同签署知情同意书的，均视为有效。 15、医疗机构治疗方案知情同意书，医生推荐只一种，病人选择也 只一种，不做手术，或不同意检查风险亦应告知清楚。 16、输血治疗同意书，患者输血前检查项目，同意，拒绝均应签字。 17、知情同意书：明确履行告知义务，医疗措施可能出现的并发 症和不良后果及治疗风险，患者意愿的表达，可直接与责任人谈话， 特别授权委托书，签字顺序为：配偶，父母，成年子女。未成年人： 父母，祖父母，外祖父母，兄，姐。原则不能延误患者
12、的抢救，知 情同意书上注明患者不能签字的原因。对于一些医疗操作，谁操作， 谁谈话。 18、出院记录，注明出院医嘱，出院带药及服用方法， 复诊时间， 19、死亡记录，死亡后 24 小时内完成 20、死亡病历讨论记录，死亡后一周内，只记录讨论结果的综合意 见，不允许存在不同的观点。 21、长期医嘱：不能一行医嘱中混用不同文字，医嘱不可以修改， 用红笔取消，并签全名，注明取消的时间，护士也用红笔签全名。 医嘱开出后，已执行一次及以上的，不得使用取消，应按停止医嘱 处理。重整医嘱，术后医嘱，转科医嘱，均用蓝笔，加划单红线， 重整医嘱的时间，按照重整的时间据实书写，对继续执行的医嘱照 抄原医嘱时间，一项医嘱如需数行，不能使其分写在两页上，应用 蓝笔在日期栏，医嘱栏和签名栏分划斜线注销。一组医嘱停用其中 一种时，要全部停止此组医嘱，再开新医嘱，上午 0 点到中午 12 点 之前用 AM 表示，下午 12 点到凌晨 0 点用 PM 表示，不能分装的水 剂，膏剂，整瓶药品在临时医嘱上记账，用法在长期医嘱上注明。 22、临时医嘱：包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时 间、执行护士签名。
