急性白血病病人的护理.doc

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资源描述

1、模块十三 任务十三 急性白血病病人的护理 【案例】 张女士 20 岁。不明原因的低热 1 月,刷牙时牙龈出血,伴皮肤散在出血点。1 周来高热、 乏力、出血加重,抗生素治疗无效。体检:全身皮肤散在瘀点、瘀斑,牙龈渗血,扁桃体 有脓性分泌物,胸骨下端压痛,肝肋下 1cm。血红蛋白 50g/L、白细胞 14109/L,血小板 22109/L;涂片中有幼稚淋巴细胞;骨髓增生极度活跃,淋巴细胞明显增多,以原始细胞 及幼稚细胞为主,幼红细胞和巨核细胞减少。 临床诊断:急性白血病 思考: 1.该患者诊断为急性白血病的依据是什么? 2.该患者急性白血病的化疗护理要点是什么? 【职业综合能力培养目标】 1.专业

2、职业能力:具备无菌技术操作的能力;具备对化疗出现外渗行皮下注射的能力。 2.专业理论知识:掌握急性白血病的概念、病因、临床表现、治疗原则及护理措施。 3.职业核心能力:具备对急性白血病病人病情评估的能力;在护理过程中进行有效沟通的 能力;具备为急性白血病病人制定护理方案的能力。 (图片) 【新课讲解】 一、概念 急性白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。克隆的白血病细胞增殖失控、分化障碍、 凋亡受阻,停滞在细胞发育的不同阶段,在骨髓和其他造血组织中大量增生累积,并浸润 其他器官和组织,而正常造血功能受抑制。本病以进行性贫血、持续发热或反复感染、出 血和组织器官浸润及外周血出现幼稚细胞为特征。

3、 二、 病因 1.病毒感染。 2.放射:电离辐射可致白血病已被肯定。 3.化学因素。 (视频) 4.遗传因素。 三、临床表现 起病急,进展快,自然病程仅为数月。发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞大量增殖 并广泛浸润全身各组织、器官,产生相应临床表现,主要表现:贫血,出血,发热,白血病细 胞浸润组织和器官。 1.贫血(图片) 常为首发症状,随病情发展而加重,贫血原因主要是正常红细胞生成减少。 2.发热(图片) 是本病常见的症状之一。可低热也可高达 39-40以上,常伴恶寒、出汗。发热的主要原 因是感染,发生感染最主要的原因是成熟粒细胞缺乏。以口腔炎最多见,牙龈炎、咽峡炎 也是常见的感染,还有肺

4、部感染及肛周炎、肛周脓肿。 3.出血(图片) 最主要原因是血小板减少。多数病人有出血表现,但出血程度不同。出血部位可遍及全身, 常见皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、齿龈出血、口腔血肿、子宫出血,眼底出血可影响视力, 颅内出血最为严重,常表现头痛、呕吐,瞳孔大小不等,瘫痪,甚至昏迷或突然死亡。 4.白血病细胞浸润不同部位的表现(图片) (1 )肝脾及淋巴结肿大:急性淋细胞白血病病人多见,肝脾一般轻度至中度肿大,表面光 滑,偶伴轻度压痛。浅表淋巴结多为轻度肿大无压痛。 (2 )骨骼和关节:胸骨下端局部压痛最为常见。四肢关节痛和骨痛以儿童多见。 (3 )中枢神经系统白血病:化疗药物不易通过血-脑脊液屏障,隐

5、藏在中枢神经系统的白 血病细胞不能被有效杀伤,导致中枢神经系统白血病。表现为头痛、呕吐、颈强直,重者 抽搐、昏迷,但不发热,脑脊液压力增高。 (4 )皮肤及粘膜浸润:皮肤浸润表现为弥漫性斑丘疹、结节性红斑等;牙龈可增生、肿胀。 (5 )白血病细胞浸润眼眶骨膜,可引起眼球突出、复视或失明。睾丸受浸润表现无痛性肿 大,多为一侧性。 四、辅助检查(图片) 1.血象 血分析中可见早幼细胞和原始细胞增殖达 30%-90%,多数病人白细胞计数增多,甚至可大 于 100109L,部分病人白细胞数正常或减少。 2.骨髓象 骨髓检查是诊断白血病的重要依据,骨髓一般性增生明显活跃或极度活跃,主要细胞为白 血病原始

6、细胞和幼稚细胞。 3.细胞化学染色 白血病的原始细胞形态相似,因此用此法可帮助区分。 五、治疗原则 1.对症支持治疗 病情较重的病人须卧床休息,最好是将病人安置在单间病室,骨髓移植病人应在无菌层流 室进行治疗。 (1 )防止感染:严重感染是白血病病人主要死亡原因。感染应作咽拭子及血培养和药敏试 验,同时应用广谱抗生素治疗。 (2 )控制出血:血小板计数20109L 而出血严重者,应输脓血小板悬液或新鲜血。 (3 )纠正贫血:严重贫血可输浓缩红细胞或全血。积极争取白血病缓解是纠正贫血最有效 地方法。 (4 )预防尿酸肾病:由于大量白血病细胞被破坏,可产生尿酸肾结石,引起肾小管阻塞, 严重者可致肾

7、衰竭,病人表现为少尿或无尿。故要求病人多饮水,给予别嘌醇以抑制尿酸 合成。 2.化学治疗 急性白血病的化疗过程分为诱导缓解及巩固强化治疗两个阶段。 (1 )诱导缓解:是指从化疗开始到完全缓解。完全缓解标准时白血病的症状、体征消失, 血象和骨髓象基本正常。 目前急淋白血病首选 VP 方案,即长春新碱 12mg w(周) ,静脉注射,泼尼松 40 60mgd ,分次口服,可连续用药 45 周,若疗效不佳时,可改用 VDP 或 VAP 等方 案。急非淋白血病一般常用 DA 方案,即 40mgd,第 13 天静注,阿糖胞苷 100150mg d,第 1、5、7 天静注,间隔 12 周,开始第二疗程。或

8、使用 HOAP 方案及 其他方案。 (2 )巩固强化治疗:巩固强化的目的是继续消灭体内残存的白血病细胞,防止复发,延长 缓解期,争取治愈。急淋白血病共计治疗 34 年。急非淋白血病共计治疗 12 年。 3.中枢神经系统白血病的防治 .所用药物是甲氨蝶呤+地塞米松=鞘内注射。 4.骨髓或外周干细胞移植。 六、护理诊断(小组讨论,学生依据临床表现提出可能存在的护理问题) 1.组织完整性受损 与血小板过低致皮肤黏膜出血有关 2.潜在并发症:脑出血 与血小板过低有关 3.活动无耐力 与白血病引起贫血、白血病致代谢率增高、化疗药物副作用有关 4.有感染的危险 与正常粒细胞减少,免疫力低下有关 5.体温过

9、高 与白血病引起感染有关 6.疼痛:全身骨骼痛 与白血病细胞浸润骨骼有关 7.预感性悲哀 与白血病久治不愈有关 8.知识缺乏:缺乏对急性白血病预防出血、感染的知识 七、护理措施 1.观察体温、脉率,口腔、鼻腔、皮肤有无出血,血象、骨髓象变化,以及肺部等感染征 象,贫血加重的征象及昏迷等颅内出血征象。 2.保证休息、活动和睡眠 据病人体力,活动与休息可以交替进行,以休息为主。每天睡眠 79 小时。 3.饮食护理 给予高蛋白、高维生素、高热量饮食。让家属带给病人平日喜爱的饭菜和水果,对恶心、 呕吐者,应在停止呕吐后指导病人进行深呼吸和有意识吞咽,以减轻恶心症状,可少量多 次进食。同时保证每天饮水量

10、。 4.化疗不良反应的护理 (1 )局部反应:某些化疗药物,如柔红霉素、氮芥、阿霉素等多次静注可引起静脉炎,药 物静注速度要慢,在静注后要用生理盐水冲洗经脉,以减轻其刺激。若发生静脉炎需及时 使用普鲁卡因局部封闭,或冷敷。静注时,注意血管要轮换使用。 (2 )骨髓抑制:在化疗中必须定期查血象、骨髓象,以便观察疗效及骨髓受抑制情况。 (3 )胃肠道反应:某些化疗药物可以引起恶心、呕吐、食欲不振等反应。化疗期间病人饮 食要清淡、易消化和富有营养,必要时可用止吐镇静剂。 (4 )其他:长春新碱能引起末梢神经炎、手足麻木感,停药后可逐渐消失。柔红霉素、高 三尖杉酯碱类药物可引起心肌及心脏传导损害,用药

11、时要缓慢静滴,注意听心率、心律, 复查心电图。甲氨蝶呤可引起口腔黏膜溃疡,可用 0.5普鲁卡因含漱,减轻疼痛,便于进 食和休息,亚叶酸钙可对抗其毒性作用,可遵医嘱使用。环磷酰胺可引起脱发及出血性膀 胱炎所致血尿,嘱病人多饮水,有血尿必须停药。 5.预防感染 加强口腔护理、会阴护理,做好保护性隔离,防止交叉感染。 6.输血或输血浆护理 病人全血减少或贫血明显,遵医嘱输血或血浆,以恢复抵抗力及体力。 八.健康指导 1.疾病知识指导 2.生活指导 【课堂小结】 (小先生) 急性白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病,以进行性贫血、持续发热或反复感染、 出血和组织器官浸润及外周血出现幼稚细胞为特征。骨

12、髓检查是诊断白血病的重要依据, 以胸骨下端局部压痛最为常见,严重感染是白血病病人主要死亡原因,注意化疗药物的不 良反应。 【案例分析】 你是小先生 请你来讲一讲: 通过案例中:该患者不明原因的低热 1 月,刷牙时牙龈出血,伴皮肤散在出血点; 1 周来 高热、乏力、出血加重,抗生素治疗无效;体检:全身皮肤散在瘀点、瘀斑,牙龈渗血, 扁桃体有脓性分泌物,胸骨下端压痛,肝肋下 1cm,血红蛋白 50g/L、白细胞 14109/L, 血小板 22109/L,涂片中有幼稚淋巴细胞,骨髓增生极度活跃,淋巴细胞明显增多,以 原始细胞及幼稚细胞为主,幼红细胞和巨核细胞减少。可诊断该患者为急性白血病,化疗 时要

13、做到:正确选择静脉,静脉穿刺时不拍打、挤压皮肤;长春新碱和柔红霉素分开注射, 不与其他药物配伍,先用 5葡萄糖注射液静脉推注,确保无外渗后,固定好血管,再换 注射器将药液缓慢注入,推注过程中反复试抽回血,推注完毕后,再换注射器推注 5葡 萄糖液,以免药液刺激血管和浪费药液;拔针后局部用干棉球加压数分钟止血。.注意观察 长春新碱和柔红霉素的不良反应。 【护考模拟】 (小组竞赛,学生回答并讲解问题) (12 题共用题干) 张先生,50 岁,患急性白血病。住院期间病人活动时突然出现头痛、呕吐、昏迷。 查体双侧瞳孔不等、瘫痪、 ( )1.该患者可能出现了 A.失血性休克 B.脑炎 C.脑膜炎 D.颅内

14、出血 E.败血症 ( )2.针对该患者采取的护理措施,错误的是 A.绝对安静平卧 B.头戴冰帽 C.吸氧 D.安置头低脚高位 E.遵医嘱给予脱水剂 (3 4 题共用题干) 李女士,35 岁,因月经量增多 4 个月伴发热、咽痛 1 周入院,入院后诊断为急性淋巴细胞 白血病。查体:T39.8,全身多处皮肤瘀点、瘀斑,肝脾及淋巴结肿大。 ( )3.下列为该患者采取的降温措施,错误的是 A.鼓励多饮水 B.头戴冰帽 C.乙醇擦浴 D.冷敷 E.遵医嘱给退热药 ( )4.护士为该患者静脉推注化疗药物时不慎将药液露出血管外,下列处理措施中错误的 是 A.抬高患侧肢体 B.普鲁卡因封闭 C.热敷 D.50的

15、硫酸镁湿敷 E.泼尼松 ( )5.急性白血病的首发症状是 A.发热 B.出血 C.贫血 D.肝脾肿大 E.骨骼压痛 ( )6.急性白血病患者易发生感染,最主要的原因是 A.长期贫血 B.广泛出血 C.成熟粒细胞减少 D.白血病细胞广泛浸润 E.红细胞减少 ( )7.急性白血病发生高热的主要原因是 A.感染 B.贫血 C.白细胞浸润 D.丙酸睾酮 E.化疗药物不良反应 ( )8.急性白血病病人缓解期出现中枢神经系统白血病的主要原因是 A.免疫功能低下 B.多数化疗药不能通过血脑脊液屏障 C.疗程不够 D.化疗药剂量不足 E.对化疗药产生耐药性 ( )9.治疗中枢性神经系统白血病的常用药物是 A.长春新碱 B.甲氨蝶呤 C.泼尼松 D.阿糖胞苷 E.环磷酰胺 ( )10.王先生,从事油漆工作,患急性白血病接受化疗。在缓解期患者突然出现头痛、 恶心、呕吐、瘫痪。该患者可能出现了 A.中枢神经系统白血病 B.脑炎 C.脑膜炎 D.颅内出血 E.败血症 【课后作业】 请写出急性白血病病人的临床表现,使用化疗药物治疗护理的注意事项,并预习下一节内 容。

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