1、手术治疗计划落实情况的 自查管理与持续改进工作 手册 记 录 科 室：心血管内科 记 录 年 度：2013 年-2015 年 表二 科室医疗质量持续改进记录表 科 室 心内科 讨论时间 2013 年 6 月 11 日 自查与讨论项目 手术治疗计划落实情况自查 存在问 题 1 部分无术前知情同意书 2部分患者无术前凝血常规、乙肝、梅毒、HIV 等传染病检查 对术中、术后并发症认识不清原因分 析 1、为每例手术患者制定手术治疗计划方案，明确术前诊断，主刀医师术前必须查看患者， 方案中要做好术中、术后出现问题及意外的对策，确定施行手术的的手术术式，手术中使用 的材料。 2、住院医师完成相关病案书写。
2、手术治疗计划应记录在病历中，重点内容需包括术前诊断、 拟施行手术名称、可能出现的问题与对策。 3、术前有和患者医患沟通的记录，有术前患者签名的同意书。改进措 施 持续改 进成效 记录人签名： 科主任签名： 签名 2013 年 6 月 11 日 2013 年 6 月 11 日 表二 科室医疗质量持续改进记录表 科 室 心内科 讨论时间 2013 年 12 月 13 日 自查与讨论项目 手术治疗计划落实情况自查 存在问 题 1 制度落实未到位 2 应针对每个患者制定个体化治疗方案 原因分 析 改进措 施 1 为每例手术患者制定手术治疗计划方案，明确术前诊断，主刀医师术前必须查看患者， 方案中要做好
3、术中、术后出现问题及意外的对策，确定施行手术的的手术术式，手术中使用 的材料。 2 住院医师完成相关病案书写。手术治疗计划应记录在病历中，重点内容需包括术前诊断、 拟施行手术名称、可能出现的问题与对策。 3 术前有和患者医患沟通的记录，有术前患者签名的同意书。 持续改 进成效 记录人签名： 科主任签名： 签名 2013 年 12 月 23 日 2013 年 12 月 23 日 表二 科室医疗质量持续改进记录表 科 室 心内科 讨论时间 2014 年 2 月 20 日 自查与讨论项目 手术治疗计划落实情况自查 存在问 题 1 格式不规范2 内容空泛，流于形式 3 麦全（81835）术前抽血未完善
4、；陈淑范（102461）术前讨论不合格 1、 对术前讨论格式不熟悉 2、 术前讨论制度不够重视 原因分 析 1 加强学习术前讨论制度 2 强调加强工作责任心改进措 施 术前讨论在病例中有所改进 持续改 进成效 记录人签名： 科主任签名： 签名 2014 年 2 月 20 日 2014 年 2 月 20 日 表二 科室医疗质量持续改进记录表 科 室 心内科 讨论时间 2014 年 5 月 28 日 自查与讨论项目 手术治疗计划落实情况自查 存在问 题 何顺开（102495 ）术前病历未完善，缺病程记录 1、制度落实不到位 2、加强学习术前手术计划落实制度 原因分 析 住院医师完成相关病案书写。手
5、术治疗计划应记录在病历中，重点内 容需包括术前诊断、拟施行手术名称、可能出现的问题与对策。 改进措 施 持续改进中 持续改 进成效 记录人签名： 科主任签名： 签名 2014 年 5 月 28 日 2014 年 5 月 28 日 表二 科室医疗质量持续改进记录表 科 室 心内科 讨论时间 2014 年 9 月 11 日 自查与讨论项目 手术治疗计划落实情况自查 存在问 题 1 本季度情况良好，未发现有遗漏 本季度重点监测“手术治疗计划落实情况自查”制度 原因分 析 继续发扬优点，持续改进医疗质量 改进措 施 情况良好，继续改进 持续改 进成效 记录人签名： 科主任签名： 签名 2014 年 9
6、 月 11 日 2014 年 9 月 11 日 科室医疗质量持续改进记录表 科 室 心内科 讨论时间 2014 年 12 月 20 日 自查与讨论项目 手术治疗计划落实情况自查 存在问 题 利月宽（62924）术前诊断未明确；罗惠旋（115370）无术前传染病筛查 对手术并发症认识不清，并未认识到病历对医疗风险的影响 原因分 析 做好各项术前检查，如血常规，血型，凝血四项，传染病筛查，胸片， 心电图，心脏彩超，CT 等，确定患者无手术禁忌征。改进措 施 必须严格按照规定，按时完成病历并打印签名，防止医疗纠纷 持续改 进成效 记录人签名： 科主任签名： 签名 2014 年 12 月 20 日 2
7、014 年 12 月 20 日 表二 科室医疗质量持续改进记录表 科 室 心内科 讨论时间 2015 年 2 月 29 日 自查与讨论项目 手术治疗计划落实情况自查 存在问 题 部分患者术前备皮不佳，可能导致术后感染等并发症 加强护理培训，护士长、手术医师对术前患者应认真查看 原因分 析 改进措 施 1 术前必须确定手术部位，确保无手术部位发生错误。 2 术前开好术前医嘱，护士做好术前备皮、禁食、禁水和手术室联 系做好接送病人等准备。 改进过程，近期备皮情况改善 持续改 进成效 记录人签名： 科主任签名： 签名 2015 年 3 月 29 日 2015 年 3 月 29 日 表二 科室医疗质量
8、持续改进记录表 科 室 心内科 讨论时间 2015 年 6 月 30 日 自查与讨论项目 手术治疗计划落实情况自查 存在问 题 部分患者术后按时完成手术记录 出现漏写、迟写、迟签名等情况 原因分 析 1 术后按时完成手术记录。 2 术后开好术后医嘱，制定手术康复方案 3 认真学习关于患者手术治疗计划相关规定改进措 施 持续改 进成效 记录人签名： 科主任签名： 签名 2015 年 6 月 30 日 2015 年 6 月 30 日 表二 科室医疗质量持续改进记录表 科 室 心内科 讨论时间 2015 年 9 月 22 日 自查与讨论项目 手术治疗计划落实情况自查 存在问 题 情况良好，未发现问题 临床医生认真落实关于患者手术治疗计划相关规定 原因分 析 继续发扬优点，持续改进医疗质量改进措 施 持续改 进成效 记录人签名： 科主任签名： 签名 2015 年 9 月 22 日 2015 年 9 月 22 日
