1、住院病历书写要求与格式 一、入院病史的收集要求: 询问病史时要对患者热情、关心、认真负责,取得患者的信任和协作,询 问时既要全面又要抓住重点;应实事求是,避免主观臆测和先入为主。当病人 叙述不清或为了获得必要的病历资料时,可进行启发,但切忌主观片面和暗示。 二、住院病历的内容要求 住院病历一般由实习医师或试用期住院医师书写,是对患者病史、体检、诊疗 经过、已有的实验室和器械检查等资料综合、归纳、加工而成。目前住院病历 已不是正式的医疗文件,仅作为临床教学使用。由于入院记录是住院病历的合 理简化,以下是详细说明每一部分的书写的格式和要求。 1.一般项目 患者一般情况包括姓名、性别、年龄(填写实足
2、年龄或出生年、月、日, 不可用“儿”或“成”代替,婴幼儿应写月或天)、婚姻状况、出生地(写明 省、市、县)、民族,职业(写明具体工作,如钳工、油漆工,而不要笼统地 写为干部、工人)、工作单位、住址(农村应记录到村,城镇应记录到街道门 牌号码)、入院日期、记录日期(应具体到时、分),病史陈述者(代述者应 注明与患者的关系)。 2.主诉 (1)主诉是指患者入院就诊的主要原因,包括引起患者不适的症状(体征) 及其性质和持续时间。 (2)主诉既要简明精炼,又要能确切反应患者的发病特点,一般不超过 20 个字,能导出第一诊断。如阵发性右侧腰腹部绞痛 1 小时,如反复尿频、尿 急、尿痛 10 年等。 (3
3、)主诉一般应用症状学名词,原则上不用诊断名称或检查结果代替。但 在特殊情况下,如疾病已明确诊断,住院目的是为进行某项特殊治疗(如化疗、 放疗)者,可用病名;如确诊急性淋巴细胞性白血病 1 年,入院行第 4 个疗程 化疗;无症状(或体征)的实验室检查及影像检查异常结果也可作为主诉,如 发现血肌酐、尿素氮升高 2 月;发现空腹血糖升高 1 月等。 (4)主诉症状多一项时,应按发生时间先后顺序依次列出,一般不超过 3 个。例如“发热 4 天,皮疹 1 天”。在描述时间时,要尽量明确,避免用“数 天”“数小时”等含糊不清的概念。急性起病、短时间内入院时,主诉时限应 具体到小时、分钟。 3.现病史 现病
4、史是住院病历或入院记录中最重要的部分,包括患者本次疾病发生、 发展、诊疗等方面的详细情况。现病史应围绕主诉的发生时间和特点进行描述。 (1)现病史书写的主要内容: 起病情况、主要症状或体征出现的时间:包括发病缓急、有无可能的病 因和诱因,起病时间与主诉时间要一致。 主要症状的特点:包括部位、性质、程度、持续时间,有无其他部位牵 涉或放射,以及诱发或加重的因素等。程度的描述应采用客观指标,如描述疼 痛的严重程度,常用疼痛时是否出汗、是否伴恶心呕吐、是否影响睡眠等。如: 患者 1 年前在平路行走约 500 米后出现心前区压榨样疼痛,无其他部位放射, 疼痛剧烈时伴出冷汗、恶心,停止行走 5 分钟后自
5、发缓解。 病情发展和演变过程:在患病过程中,主要症状的变化和新症状的出现, 症状是持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转、缓解,加重或缓 解的因素等。 伴随症状:出现的时间、特点及其演变过程,与主要症状之间的关系。 伴随症状与下文的阴性症状常常是疾病鉴别诊断的依据。 有鉴别诊断意义的阴性症状。 诊疗经过:记录何时、何地就诊,做了何种检查、诊断(或考虑)何种 疾病、给予了何种治疗(包括药物名称、剂量、疗程)、疗效如何。特殊用药 还要注明开始用药的具体时间和累计剂量,如治疗肾病综合征时肾上腺皮质激 素或免疫抑制剂的开始时间、环磷酰胺的累计剂量等。对患者提供的药名、诊 断和手术名称需加引号(
6、“”)以示区别。 一般情况:简要记录患者发病后的饮食、大小便、精神、体力、睡眠及 体重变化等,如现病史中已作为主要症状或伴随症状描述,可不再重复。 其他:若存在 2 个以上,又不相关的未愈疾病,现病史可分段叙述。 (2)现病史书写中需注意的事项和技巧: 为使现病史描述更加紧凑、流畅,现病史中时间的描述要写主诉一致, 一般不应用具体的年、月、日、分、时的表示方式。如主诉为“反复尿频、尿 急、尿痛 10 年”,现病史应该描述为“10 年前患者在无明显诱因下出现尿频、 尿急、尿痛”。而不描述为“2002 年 8 月患者在无明显诱因下出现尿频、 尿急、尿痛”。如具体的起病时间、用药时间对疾病诊断或下一
7、步治疗很 重要,可在括号中注明具体时间,如“2 个月前(2012.05.26)患者开始应用 泼尼松 60mg qd 治疗”。 现病史书写应注意逻辑清晰、层次分明,用尽可能简练的语言反应疾病 的发展和演变情况。可先描述主要症状及其特点,再描写伴随症状及其特点、 最后描写阴性症状。 阴性症状不是无关症状,而是对疾病诊断与鉴别诊断具有重要意义的症 状。阴性症状的描述可以采用按系统的方式,如:无尿频、尿急、尿痛。无腹 痛、腹泻、粘液脓血便;也可采用按鉴别疾病中常见的症状描述,如:如发热、 皮疹、关节肿痛。为使语句紧凑、可读性强,一般描写三组,每组描写 34 个 阴性症状,如:无尿频、尿急、尿痛;无腹痛
8、、腹泻、粘液脓血便;无咽痛、 咳嗽、咳黄浓痰。 对现病史中同性质的多个检查可采用概况的方式描述,如治疗前患者 4 次检查均发现空腹血糖升高,不必将每次检查的结果列出,而仅列 1 次又不足 以反映结果的可靠性,可采用“4 次空腹血糖检查示 8.210.3mmol/L”。对病 史中反复发生的症状也可采用类似描述,如:2 年前患者在饮酒或进食动物内 脏、海鲜后出现第一趾指关节红肿热痛,持续约 1 周后自发缓解。以后上述症 状反复发作,每年发作 23 次。 凡与本次疾病直接有关的病史,虽年代久远应包括在内。如糖尿病史 20 年后发现血肌酐、尿素氮升高而考虑为“糖尿病肾病”,现病史则应从发现糖 尿病开始
9、叙述。 4.既往史 (1)既往史是指患者过去的疾病和健康状况,内容包括: 预防接种及传染病史:对儿科患者及怀疑传染性疾病者需要详细记录。 药物及其他过敏史。对青霉素、头孢菌素等易导致过敏的药物,即使无 过敏史,最好能写清楚以前是否有应用该类药物。 手术史、外伤史及输血史。对手术、外伤名词描述应具体、规范。 过去健康状况及疾病的系统回顾。 呼吸系统:有无慢性咳嗽、咳痰、气喘、低热、盗汗、呼吸困难及与肺结 核患者密切接触史等。 循环系统:有无心前区疼痛、心悸、胸闷、气急、发绀、下肢水肿及高血 压、心脏病病史等。 消化系统:有无腹痛、腹胀、腹泻、反酸、嗳气、呕血、黑便、黄疸、便 秘等。 泌尿系统:有
10、无尿频、尿急、尿痛、血尿、腰痛、排尿困难、水肿级下疳、 梅毒、淋病等性病史等。 造血系统:有无乏力、头晕、皮肤粘膜瘀点瘀斑、反复鼻衄、牙龈出血、 骨骼疼痛等。 内分泌及代谢体统:有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、口干、多饮、多 尿、消瘦、视力障碍、肌肉震颤及性格行为、体重、皮肤、毛发和第二性征改 变等。 神经系统:有无头痛、晕厥、抽搐、瘫痪、感觉及运动异常、嗜睡、躁狂、 昏睡、昏迷、记忆力、注意力、定向力减退及幻视、幻听、性格行为改变等。 肌肉骨骼系统:有无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩及外伤、 骨折史等 。 (2)书写既往史时应注意: 与本次疾病无关,且不需治疗的疾病应简要记录在既往
11、史中,如存在需 要治疗者,可在现病史后分段记录。如既往疾病与本次疾病或需要鉴别的疾病 有一定关系时,则应在既往史中详细记录。如慢性肾衰竭时,则应详细记录同 时存在的高血压病或糖尿病的诊治情况。 对患者提供的诊断、手术名称、过敏药物徐加引号(“”)。 手术外伤史应写明什么时间、因何种疾病、在何处做何手术,手术结果 如何等。 食物或药物过敏史应写明过敏原名称、发生时间、程度等。 5.个人史、婚育史和月经史 (1)出生地、居住地及有无日本血吸虫疫水接触史,有无到过其他地方病 或传染病疫区及其接触情况。当诊断考虑地方病或传染病时应详细描述。 (2)生活习惯及嗜好:有无烟、酒、毒品等嗜好,如有,需写明用
12、量和年 限。 (3)职业和工作条件:有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。当诊断 考虑职业病时,该项应详细描述。 (4)冶游史:有无婚外性行为,是否患过淋病、梅毒、尖锐湿疣、下疳等 性传播疾病。 (5)婚姻史:结婚年龄、是否近亲结婚、配偶健康状况、性生活情况等, 如配偶死亡、应说明死因、时间。当考虑遗传性疾病时,应描述父母是否近亲 结婚。 (6)月经生育史:如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经或闭经日期 或绝经年龄等,记录格式如下: 初潮年龄 行经期(天)/月经周期(天) 末次月经时间(或绝经年龄) 月经量、颜色、有无血块、痛经、白带情况(多少及性状)等 。 生育情况:按足月产数-早产数-
13、流产或人流数-存活数的顺序写明,并注明 有无死产、手术产、产褥感染及计划生育措施等。 (7)其他专科病历对个人史有特殊要求的,详见安徽省病历书写规范 6.家族史 (1)父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况,是否患有同样的疾病;如有死 亡者,应记录死亡原因及年龄。 (2)对家族成员中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病患者。 (3)如有遗传性疾病,如血友病、成人常染色体显性遗传性多囊肾等需写 明两系三代的患病情况,可画家系图谱表示。对糖尿病、高血压病、恶性肿瘤、 结蹄组织病等具有复杂遗传背景的多发疾病,特别是与本次发病有关时,应详 细描述。如父母均患有高血压病,兄弟姐妹四人中有三人患高血压病,而不是 简
14、单写为“有高血压病家族史” (二)体格检查 体格检查必须认真、仔细,按部位和系统顺序进行,既有所侧重,又不遗 漏阳性体征。对病人态度要和蔼、严肃,集中思想,手法轻柔,注意病人反应, 冷天要注意保暖。对危急病人可先重点检查,及时进行抢救处理,待病情稳定 后再做详细检查 ;不要过多搬动,以免加重病情。其具体内容如下: 1.生命体征 体温(T) ()、脉博(P) (次/min)、呼吸(R) (次 /min)、血压(BP) (mmHg)。 (根据需要还可加上身高(m) 体重(kg) 体重指数 (kg/m2) ) 2. 一般情况 发育(正常与异常),营养(良好、中等、不良、肥胖),神志(清晰、 淡漠、嗜
15、睡、昏睡、瞻望、昏迷),体位(自主、被动、强迫或辗转不安), 面容与表情(安静、忧郁、恐惧、痛苦,急、慢性面容或特殊病容要具体说明) ,查体是否合作。 3. 皮肤及粘膜 颜色(正常、潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着等),温度湿度,弹性, 有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕,毛发分 布情况等;如有,应记述部位,范围(大小)及形态等。 4.浅表淋巴结 全身或局部浅表淋巴结有无肿大(部位、数目、硬度、活动度或与周围组 织的粘连情况),相应淋巴结引流区域有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、瘢 痕等。 5.头部及五官 (1)头颅:大小,形态,有无肿块、压痛、瘢痕,头发情况(量、色泽
16、、 分布、秃发及斑秃)。婴儿需记录前囟门大小、饱满或凹陷。 (2)眼:视力(必要时检查),眉毛(脱落、稀疏),睫毛(倒睫),眼 睑(水肿、运动、下垂 ),眼球(凸出、凹陷、运动、斜视、震颤),结膜 (充血、出血、苍白、水肿、滤泡),巩膜(黄染),角膜(云翳、白斑、软 化、溃疡、瘢痕、反射、色素环),瞳孔(大小、形状、对称、对光及调节反 应)。 (3)耳:有无畸形、分泌物、乳突有无压痛、听力是否正常。 (4)鼻:有无畸形 、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、有无鼻中隔偏曲 或穿孔,鼻窦压痛等。 (5)口:口腔气味,有无张口呼吸,唾液分泌,唇(畸形 、颜色 、疱疹、 皲裂、溃疡、口角偏斜、色素沉着),
17、牙(龋齿、缺齿、义齿、残根,注明位 置左右,斑釉牙 ),牙龈(色泽、肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线),颊粘膜 (出疹、出血点、溃疡、色素沉着),舌(形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、 震颤 、偏斜),扁桃体(大小,充血、分泌物、假膜 ),咽(色泽、分泌物、 反射、悬雍垂位置),喉(发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音)等。 6.颈部 是否对称,有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、 肿块,气管位置,甲状腺(大小、硬度 、压痛、结节、震颤、血管杂音、随吞 咽上下活动度)是否正常。 7.胸部 (1)胸廓(是否对称、有无畸形 、局部隆起或塌陷、压痛),呼吸(频 率、节律、深度),乳房(大小,有无红肿
18、、压痛、肿块、乳头内陷等)胸壁 有无静脉显露、皮下气肿等。 (2)肺脏: 视诊:呼吸运动是否对称,呼吸类型(胸式呼吸还是腹式呼吸),有无肋 间隙增宽或变窄。 触诊:呼吸活动度、语音震颤(两侧是否对称)、有无胸膜摩擦感、皮下 捻发感等。 叩诊:叩诊音(清音、浊音、实音、过清音或鼓音及其部位),肺下界、 肺下缘移动度。 听诊:呼吸音(性质、强弱、有无异常呼吸音及其部位),有无干、湿性 啰音及胸膜摩擦音,语音传导(注意对称部位,增强、减弱、消失)等。 (3)心脏: 视诊:有无心前区隆起,心尖搏动或心脏搏动位置、范围和强度 触诊:心尖搏动(性质、位置、范围、强度),有无震颤(部位、收缩期 还是舒张期)
19、和心包摩擦感。 叩诊:心脏相对浊音界用左、右第 2-5 肋间距前正中线的距离(CM)表示。 须注明左锁骨中线距前正中线的距离(CM),见下表。 右(cm) 肋间 左(cm) 锁骨中线距前正中线 cm 听诊:心率、心律、心音强弱,主动脉瓣第二音(A2)和肺动脉瓣第二音 (P2)强度对比,有无心音分裂、额外心音、杂音(部位、性质、出现时期、 强度、传导方向及与运动、体位、呼吸的关系)及心包摩擦音。收缩期杂音强 度采用 6 级分法,如描述 3 级收缩期杂音,应写为“3/6 级收缩期杂音”;舒 张期杂音分为轻、中、重三度。 8.血管检查 (1)桡动脉:脉率,节律(规则或不规则、有无脉搏短绌),有无奇脉
20、、 交替脉,搏动强度、动脉壁的弹性、紧张度。 (2)周围血管征:有无毛细血管搏动、大动脉(颈动脉、锁骨下动脉、股 动脉)枪击音、杂音及 Duroziez 双重杂音 9.腹 部:腹围(腹水或腹部包块等情况下测量) (1)视疹:外形(平坦、膨隆、凹陷,是否对称),有无皮疹、条纹、疤 痕、色素沉着及腹壁静脉显露(记录血流方向),有无胃肠型、蠕动波、疝或 局部隆起,体毛分布特征等。 (2)触诊: 腹壁:腹壁紧张度,有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块(部位、大小、 形态、硬度 、压痛、活动度、表面情况、有无搏动)。 肝脏:大小(右叶以右锁骨中线从肋下缘、左叶以前正中线剑突下至肝下 缘距离,用 cm 表示
21、),质地(度-软;度-韧;度-硬),表面光滑度, 有无结节、压痛和搏动等。 胆囊:大小,形态,有无压痛,Murphy 征。 脾脏:大小,质地,表面,边缘状态,移动度,有无压痛、摩擦感,脾脏 明显增大时三线法表示。 1 线:左锁骨中线与左肋弓缘交点至脾下缘的距离,即甲乙线。 2 线:左锁骨中线与左肋弓缘交点到最远脾尖之间的距离,即甲丙线。 3 线:正中线至脾右缘的最大距离,即丁戊线,超过正中线以“+”表示, 为超过正中线以“-”表示 肾脏:大小,形状,硬度 ,移动度,表面有无囊性包块、触痛,肾区及输 尿管压痛点有无压痛, 膀胱:有无充盈、压痛。 (3)叩诊:肝上界在第几肋间,肝浊音界(正常、缩小
22、、消失),肝、肾 有无叩击痛、有无移动性浊音、高度鼓音等。 (4)听诊:肠鸣音(正常、增强、消失或金属音),有无振水音、血管杂 音。 10.肛门及直肠:根据病情决定是否检查。 有无痔疮、肛裂、脱肛、肛瘘。直肠指检时应注意肛门括约肌紧张度、有 无狭窄、肿块、触痛、指套染血;前列腺大小、硬度,有无结节及压痛。 11.外生殖器 根据病情需要做相应检查。 (1)男性:包皮、阴囊、睾丸,附睾,精索情况,有无发育畸形、阴茎疤 痕、尿道分泌物,精索静脉曲张,溃疡、鞘膜积液。 (2)女性:参见妇科检查。必要时请妇科检查。男医师检查必有女医护人 员陪同。 12.脊柱及四肢 (1) 脊柱:活动度 有无畸形(前凸、
23、后凸、侧凸)、叩击痛,椎体和椎 旁间隙有无压痛 (2)四肢:有无骨折、畸形 、杵状指(趾)、静脉曲张及关节(红肿、 疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直,有无水肿、肢体瘫痪,有无肌 力、肌张力变化及肌肉萎缩等。 13.神经系统 (1)生理反射:浅反射(角膜反射、腹壁反射、提睾反射),深反射(肱 二头肌、肱三头肌及膝腱、跟腱反射) (2)病理反射 :巴彬斯基(Babinski)征,奥本海默征、戈登征、查多 克征,霍夫曼征。 (3)脑膜刺激征:颈项强直,布鲁辛斯基(Brudzinski)征,克尼格 (Kernig)征。 (4)必要时做运动、感觉及神经系统其他检查。 14.专科情况 记录专科疾病
24、的特殊情况,如外科情况、耳鼻喉科、眼科情况 、妇产科、 口腔科、介入放射科、烧伤科和神经、精神科等专科需写专科情况(参见各专 科病历书写要点),主要记录与本专业有关的体征,前面体格检查中的相应项 目不必重复书写。 (三)实验室及器械检查 记录与诊断有关的实验室及器械检查结果。如系入院前所做的检查,应注 明检查地点及日期(入院 24 小时以后的检查不包括在内)。根据病情需要,检 查日期可以具体到年月、年月日,甚至到时、分。同一检查日期的不同检查结 果,习惯上按三大常规、生化检查、特殊化验检查、辅助检查的顺序书写。 (四)病史摘要 将病史、体格检查、实验室检查及器械检查中对诊断、鉴别诊断有重要意
25、义的资料摘要综述,以一定的逻辑顺序简明、扼要提示诊断和鉴别诊断的依据, 一半不超过 300 字。 (五)诊断 (1)诊断名称应确切规范、分清主次。诊断应尽可能包括病因诊断、病理 诊断、解剖及功能诊断、疾病分型分期等。主要诊断在前,次要诊断在后,并 发疾病以退两格的形式列于引起该并发疾病的主病之后。如一时难以明确诊断, 可按可能性大小列出两个或多个疾病;如以症状、体征、临床综合征或实验室 检查、器械检查的异常为主题的“待诊”或“待查”,可以退两格的形式列出 可能性较大的疾病作为参考。 (2)初步诊断:入院时的诊断一律写初步诊断,写在入院病历末页中线右 侧,签署书写者姓名和日期。 (3)入院诊断:患者入院后,主治及以上医师第一次查房所确定的诊断为 “入院诊断”,必须在入院 48 小时内完成,由查房医师在入院记录“初步诊断” 的下面中线左侧书写入院诊断并签名,注明日期、时间。 (4)修正诊断(包含入院时遗漏的补充诊断):凡以症状、体征等待诊的 诊断以及初步诊断、入院诊断不完善或不符合的,上级医师应用红笔做出修正 诊断,记录于入院诊断第二页“入院诊断”下方,并签署修改者姓名、日期, 同时在病程记录中有记录。 (5)诊断名称原则上应用中文全名,无中文正式译名时可使用外文。