1、住院病历书写要求与格式 一、入院病史的收集要求: 询问病史时要对患者热情、关心、认真负责，取得患者的信任和协作，询 问时既要全面又要抓住重点；应实事求是，避免主观臆测和先入为主。当病人 叙述不清或为了获得必要的病历资料时，可进行启发，但切忌主观片面和暗示。 二、住院病历的内容要求 住院病历一般由实习医师或试用期住院医师书写，是对患者病史、体检、诊疗 经过、已有的实验室和器械检查等资料综合、归纳、加工而成。目前住院病历 已不是正式的医疗文件，仅作为临床教学使用。由于入院记录是住院病历的合 理简化，以下是详细说明每一部分的书写的格式和要求。 1.一般项目 患者一般情况包括姓名、性别、年龄（填写实足
2、年龄或出生年、月、日， 不可用“儿”或“成”代替，婴幼儿应写月或天）、婚姻状况、出生地（写明 省、市、县）、民族，职业（写明具体工作，如钳工、油漆工，而不要笼统地 写为干部、工人）、工作单位、住址（农村应记录到村，城镇应记录到街道门 牌号码）、入院日期、记录日期（应具体到时、分），病史陈述者（代述者应 注明与患者的关系）。 2.主诉 （1）主诉是指患者入院就诊的主要原因，包括引起患者不适的症状（体征） 及其性质和持续时间。 （2）主诉既要简明精炼，又要能确切反应患者的发病特点，一般不超过 20 个字，能导出第一诊断。如阵发性右侧腰腹部绞痛 1 小时，如反复尿频、尿 急、尿痛 10 年等。 （3
3、）主诉一般应用症状学名词，原则上不用诊断名称或检查结果代替。但 在特殊情况下，如疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗（如化疗、 放疗）者，可用病名；如确诊急性淋巴细胞性白血病 1 年，入院行第 4 个疗程 化疗；无症状（或体征）的实验室检查及影像检查异常结果也可作为主诉，如 发现血肌酐、尿素氮升高 2 月；发现空腹血糖升高 1 月等。 （4）主诉症状多一项时，应按发生时间先后顺序依次列出，一般不超过 3 个。例如“发热 4 天，皮疹 1 天”。在描述时间时，要尽量明确，避免用“数 天”“数小时”等含糊不清的概念。急性起病、短时间内入院时，主诉时限应 具体到小时、分钟。 3.现病史 现病
4、史是住院病历或入院记录中最重要的部分，包括患者本次疾病发生、 发展、诊疗等方面的详细情况。现病史应围绕主诉的发生时间和特点进行描述。 （1）现病史书写的主要内容： 起病情况、主要症状或体征出现的时间：包括发病缓急、有无可能的病 因和诱因，起病时间与主诉时间要一致。 主要症状的特点：包括部位、性质、程度、持续时间，有无其他部位牵 涉或放射，以及诱发或加重的因素等。程度的描述应采用客观指标，如描述疼 痛的严重程度，常用疼痛时是否出汗、是否伴恶心呕吐、是否影响睡眠等。如： 患者 1 年前在平路行走约 500 米后出现心前区压榨样疼痛，无其他部位放射， 疼痛剧烈时伴出冷汗、恶心，停止行走 5 分钟后自
5、发缓解。 病情发展和演变过程：在患病过程中，主要症状的变化和新症状的出现， 症状是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转、缓解，加重或缓 解的因素等。 伴随症状：出现的时间、特点及其演变过程，与主要症状之间的关系。 伴随症状与下文的阴性症状常常是疾病鉴别诊断的依据。 有鉴别诊断意义的阴性症状。 诊疗经过：记录何时、何地就诊，做了何种检查、诊断（或考虑）何种 疾病、给予了何种治疗（包括药物名称、剂量、疗程）、疗效如何。特殊用药 还要注明开始用药的具体时间和累计剂量，如治疗肾病综合征时肾上腺皮质激 素或免疫抑制剂的开始时间、环磷酰胺的累计剂量等。对患者提供的药名、诊 断和手术名称需加引号（
6、“”）以示区别。 一般情况：简要记录患者发病后的饮食、大小便、精神、体力、睡眠及 体重变化等，如现病史中已作为主要症状或伴随症状描述，可不再重复。 其他：若存在 2 个以上，又不相关的未愈疾病，现病史可分段叙述。 （2）现病史书写中需注意的事项和技巧： 为使现病史描述更加紧凑、流畅，现病史中时间的描述要写主诉一致， 一般不应用具体的年、月、日、分、时的表示方式。如主诉为“反复尿频、尿 急、尿痛 10 年”，现病史应该描述为“10 年前患者在无明显诱因下出现尿频、 尿急、尿痛”。而不描述为“2002 年 8 月患者在无明显诱因下出现尿频、 尿急、尿痛”。如具体的起病时间、用药时间对疾病诊断或下一
7、步治疗很 重要，可在括号中注明具体时间，如“2 个月前（2012.05.26）患者开始应用 泼尼松 60mg qd 治疗”。 现病史书写应注意逻辑清晰、层次分明，用尽可能简练的语言反应疾病 的发展和演变情况。可先描述主要症状及其特点，再描写伴随症状及其特点、 最后描写阴性症状。 阴性症状不是无关症状，而是对疾病诊断与鉴别诊断具有重要意义的症 状。阴性症状的描述可以采用按系统的方式，如：无尿频、尿急、尿痛。无腹 痛、腹泻、粘液脓血便；也可采用按鉴别疾病中常见的症状描述，如：如发热、 皮疹、关节肿痛。为使语句紧凑、可读性强，一般描写三组，每组描写 34 个 阴性症状，如：无尿频、尿急、尿痛；无腹痛
8、、腹泻、粘液脓血便；无咽痛、 咳嗽、咳黄浓痰。 对现病史中同性质的多个检查可采用概况的方式描述，如治疗前患者 4 次检查均发现空腹血糖升高，不必将每次检查的结果列出，而仅列 1 次又不足 以反映结果的可靠性，可采用“4 次空腹血糖检查示 8.210.3mmol/L”。对病 史中反复发生的症状也可采用类似描述，如：2 年前患者在饮酒或进食动物内 脏、海鲜后出现第一趾指关节红肿热痛，持续约 1 周后自发缓解。以后上述症 状反复发作，每年发作 23 次。 凡与本次疾病直接有关的病史，虽年代久远应包括在内。如糖尿病史 20 年后发现血肌酐、尿素氮升高而考虑为“糖尿病肾病”，现病史则应从发现糖 尿病开始
9、叙述。 4.既往史 （1）既往史是指患者过去的疾病和健康状况，内容包括： 预防接种及传染病史：对儿科患者及怀疑传染性疾病者需要详细记录。 药物及其他过敏史。对青霉素、头孢菌素等易导致过敏的药物，即使无 过敏史，最好能写清楚以前是否有应用该类药物。 手术史、外伤史及输血史。对手术、外伤名词描述应具体、规范。 过去健康状况及疾病的系统回顾。 呼吸系统：有无慢性咳嗽、咳痰、气喘、低热、盗汗、呼吸困难及与肺结 核患者密切接触史等。 循环系统：有无心前区疼痛、心悸、胸闷、气急、发绀、下肢水肿及高血 压、心脏病病史等。 消化系统：有无腹痛、腹胀、腹泻、反酸、嗳气、呕血、黑便、黄疸、便 秘等。 泌尿系统：有
10、无尿频、尿急、尿痛、血尿、腰痛、排尿困难、水肿级下疳、 梅毒、淋病等性病史等。 造血系统：有无乏力、头晕、皮肤粘膜瘀点瘀斑、反复鼻衄、牙龈出血、 骨骼疼痛等。 内分泌及代谢体统：有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、口干、多饮、多 尿、消瘦、视力障碍、肌肉震颤及性格行为、体重、皮肤、毛发和第二性征改 变等。 神经系统：有无头痛、晕厥、抽搐、瘫痪、感觉及运动异常、嗜睡、躁狂、 昏睡、昏迷、记忆力、注意力、定向力减退及幻视、幻听、性格行为改变等。 肌肉骨骼系统：有无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩及外伤、 骨折史等 。 （2）书写既往史时应注意： 与本次疾病无关，且不需治疗的疾病应简要记录在既往
11、史中，如存在需 要治疗者，可在现病史后分段记录。如既往疾病与本次疾病或需要鉴别的疾病 有一定关系时，则应在既往史中详细记录。如慢性肾衰竭时，则应详细记录同 时存在的高血压病或糖尿病的诊治情况。 对患者提供的诊断、手术名称、过敏药物徐加引号（“”）。 手术外伤史应写明什么时间、因何种疾病、在何处做何手术，手术结果 如何等。 食物或药物过敏史应写明过敏原名称、发生时间、程度等。 5.个人史、婚育史和月经史 （1）出生地、居住地及有无日本血吸虫疫水接触史，有无到过其他地方病 或传染病疫区及其接触情况。当诊断考虑地方病或传染病时应详细描述。 （2）生活习惯及嗜好：有无烟、酒、毒品等嗜好，如有，需写明用
12、量和年 限。 （3）职业和工作条件：有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。当诊断 考虑职业病时，该项应详细描述。 （4）冶游史：有无婚外性行为，是否患过淋病、梅毒、尖锐湿疣、下疳等 性传播疾病。 （5）婚姻史：结婚年龄、是否近亲结婚、配偶健康状况、性生活情况等， 如配偶死亡、应说明死因、时间。当考虑遗传性疾病时，应描述父母是否近亲 结婚。 （6）月经生育史：如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经或闭经日期 或绝经年龄等，记录格式如下： 初潮年龄 行经期（天）/月经周期（天） 末次月经时间（或绝经年龄） 月经量、颜色、有无血块、痛经、白带情况（多少及性状）等 。 生育情况：按足月产数-早产数-
13、流产或人流数-存活数的顺序写明，并注明 有无死产、手术产、产褥感染及计划生育措施等。 （7）其他专科病历对个人史有特殊要求的，详见安徽省病历书写规范 6.家族史 （1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，是否患有同样的疾病；如有死 亡者，应记录死亡原因及年龄。 （2）对家族成员中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病患者。 （3）如有遗传性疾病，如血友病、成人常染色体显性遗传性多囊肾等需写 明两系三代的患病情况，可画家系图谱表示。对糖尿病、高血压病、恶性肿瘤、 结蹄组织病等具有复杂遗传背景的多发疾病，特别是与本次发病有关时，应详 细描述。如父母均患有高血压病，兄弟姐妹四人中有三人患高血压病，而不是 简
14、单写为“有高血压病家族史” （二）体格检查 体格检查必须认真、仔细，按部位和系统顺序进行，既有所侧重，又不遗 漏阳性体征。对病人态度要和蔼、严肃，集中思想，手法轻柔，注意病人反应， 冷天要注意保暖。对危急病人可先重点检查，及时进行抢救处理，待病情稳定 后再做详细检查 ；不要过多搬动，以免加重病情。其具体内容如下： 1.生命体征 体温（T） （）、脉博（P） （次/min）、呼吸（R） （次 /min）、血压（BP） （mmHg）。 （根据需要还可加上身高（m） 体重(kg) 体重指数 (kg/m2) ） 2. 一般情况 发育（正常与异常），营养（良好、中等、不良、肥胖），神志（清晰、 淡漠、嗜
15、睡、昏睡、瞻望、昏迷），体位（自主、被动、强迫或辗转不安）， 面容与表情（安静、忧郁、恐惧、痛苦，急、慢性面容或特殊病容要具体说明） ，查体是否合作。 3. 皮肤及粘膜 颜色（正常、潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着等），温度湿度，弹性， 有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕，毛发分 布情况等；如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。 4.浅表淋巴结 全身或局部浅表淋巴结有无肿大（部位、数目、硬度、活动度或与周围组 织的粘连情况），相应淋巴结引流区域有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、瘢 痕等。 5.头部及五官 （1）头颅：大小，形态，有无肿块、压痛、瘢痕，头发情况（量、色泽
16、、 分布、秃发及斑秃）。婴儿需记录前囟门大小、饱满或凹陷。 （2）眼：视力（必要时检查），眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫），眼 睑（水肿、运动、下垂 ），眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤），结膜 （充血、出血、苍白、水肿、滤泡），巩膜（黄染），角膜（云翳、白斑、软 化、溃疡、瘢痕、反射、色素环），瞳孔（大小、形状、对称、对光及调节反 应）。 （3）耳：有无畸形、分泌物、乳突有无压痛、听力是否正常。 （4）鼻：有无畸形 、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、有无鼻中隔偏曲 或穿孔，鼻窦压痛等。 （5）口：口腔气味，有无张口呼吸，唾液分泌，唇（畸形 、颜色 、疱疹、 皲裂、溃疡、口角偏斜、色素沉着），
17、牙（龋齿、缺齿、义齿、残根，注明位 置左右，斑釉牙 ），牙龈（色泽、肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线），颊粘膜 （出疹、出血点、溃疡、色素沉着），舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、 震颤 、偏斜），扁桃体（大小，充血、分泌物、假膜 ），咽（色泽、分泌物、 反射、悬雍垂位置），喉（发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音）等。 6.颈部 是否对称，有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、 肿块，气管位置，甲状腺（大小、硬度 、压痛、结节、震颤、血管杂音、随吞 咽上下活动度）是否正常。 7.胸部 （1）胸廓（是否对称、有无畸形 、局部隆起或塌陷、压痛），呼吸（频 率、节律、深度），乳房（大小，有无红肿
18、、压痛、肿块、乳头内陷等）胸壁 有无静脉显露、皮下气肿等。 （2）肺脏： 视诊：呼吸运动是否对称，呼吸类型（胸式呼吸还是腹式呼吸），有无肋 间隙增宽或变窄。 触诊：呼吸活动度、语音震颤（两侧是否对称）、有无胸膜摩擦感、皮下 捻发感等。 叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音及其部位），肺下界、 肺下缘移动度。 听诊：呼吸音（性质、强弱、有无异常呼吸音及其部位），有无干、湿性 啰音及胸膜摩擦音，语音传导（注意对称部位，增强、减弱、消失）等。 （3）心脏： 视诊：有无心前区隆起，心尖搏动或心脏搏动位置、范围和强度 触诊：心尖搏动（性质、位置、范围、强度），有无震颤（部位、收缩期 还是舒张期）
19、和心包摩擦感。 叩诊：心脏相对浊音界用左、右第 2-5 肋间距前正中线的距离（CM）表示。 须注明左锁骨中线距前正中线的距离（CM），见下表。 右（cm） 肋间 左（cm） 锁骨中线距前正中线 cm 听诊：心率、心律、心音强弱，主动脉瓣第二音（A2）和肺动脉瓣第二音 （P2）强度对比，有无心音分裂、额外心音、杂音（部位、性质、出现时期、 强度、传导方向及与运动、体位、呼吸的关系）及心包摩擦音。收缩期杂音强 度采用 6 级分法，如描述 3 级收缩期杂音，应写为“3/6 级收缩期杂音”；舒 张期杂音分为轻、中、重三度。 8.血管检查 （1）桡动脉：脉率，节律（规则或不规则、有无脉搏短绌），有无奇脉
20、、 交替脉，搏动强度、动脉壁的弹性、紧张度。 （2）周围血管征：有无毛细血管搏动、大动脉（颈动脉、锁骨下动脉、股 动脉）枪击音、杂音及 Duroziez 双重杂音 9.腹 部：腹围（腹水或腹部包块等情况下测量） （1）视疹：外形（平坦、膨隆、凹陷，是否对称），有无皮疹、条纹、疤 痕、色素沉着及腹壁静脉显露（记录血流方向），有无胃肠型、蠕动波、疝或 局部隆起，体毛分布特征等。 （2）触诊： 腹壁：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块（部位、大小、 形态、硬度 、压痛、活动度、表面情况、有无搏动）。 肝脏：大小（右叶以右锁骨中线从肋下缘、左叶以前正中线剑突下至肝下 缘距离，用 cm 表示
21、），质地（度-软；度-韧；度-硬），表面光滑度， 有无结节、压痛和搏动等。 胆囊：大小，形态，有无压痛，Murphy 征。 脾脏：大小，质地，表面，边缘状态，移动度，有无压痛、摩擦感，脾脏 明显增大时三线法表示。 1 线：左锁骨中线与左肋弓缘交点至脾下缘的距离，即甲乙线。 2 线：左锁骨中线与左肋弓缘交点到最远脾尖之间的距离，即甲丙线。 3 线：正中线至脾右缘的最大距离，即丁戊线，超过正中线以“+”表示， 为超过正中线以“-”表示 肾脏：大小，形状，硬度 ，移动度，表面有无囊性包块、触痛，肾区及输 尿管压痛点有无压痛， 膀胱：有无充盈、压痛。 （3）叩诊：肝上界在第几肋间，肝浊音界（正常、缩小
22、、消失），肝、肾 有无叩击痛、有无移动性浊音、高度鼓音等。 （4）听诊：肠鸣音（正常、增强、消失或金属音），有无振水音、血管杂 音。 10.肛门及直肠：根据病情决定是否检查。 有无痔疮、肛裂、脱肛、肛瘘。直肠指检时应注意肛门括约肌紧张度、有 无狭窄、肿块、触痛、指套染血；前列腺大小、硬度，有无结节及压痛。 11.外生殖器 根据病情需要做相应检查。 （1）男性：包皮、阴囊、睾丸，附睾，精索情况，有无发育畸形、阴茎疤 痕、尿道分泌物，精索静脉曲张，溃疡、鞘膜积液。 （2）女性：参见妇科检查。必要时请妇科检查。男医师检查必有女医护人 员陪同。 12.脊柱及四肢 （1） 脊柱：活动度 有无畸形（前凸、
23、后凸、侧凸）、叩击痛，椎体和椎 旁间隙有无压痛 （2）四肢：有无骨折、畸形 、杵状指（趾）、静脉曲张及关节（红肿、 疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直，有无水肿、肢体瘫痪，有无肌 力、肌张力变化及肌肉萎缩等。 13.神经系统 （1）生理反射：浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射），深反射（肱 二头肌、肱三头肌及膝腱、跟腱反射） （2）病理反射 ：巴彬斯基（Babinski）征，奥本海默征、戈登征、查多 克征，霍夫曼征。 （3）脑膜刺激征：颈项强直，布鲁辛斯基（Brudzinski）征，克尼格 （Kernig）征。 （4）必要时做运动、感觉及神经系统其他检查。 14.专科情况 记录专科疾病
24、的特殊情况，如外科情况、耳鼻喉科、眼科情况 、妇产科、 口腔科、介入放射科、烧伤科和神经、精神科等专科需写专科情况（参见各专 科病历书写要点），主要记录与本专业有关的体征，前面体格检查中的相应项 目不必重复书写。 （三）实验室及器械检查 记录与诊断有关的实验室及器械检查结果。如系入院前所做的检查，应注 明检查地点及日期（入院 24 小时以后的检查不包括在内）。根据病情需要，检 查日期可以具体到年月、年月日，甚至到时、分。同一检查日期的不同检查结 果，习惯上按三大常规、生化检查、特殊化验检查、辅助检查的顺序书写。 （四）病史摘要 将病史、体格检查、实验室检查及器械检查中对诊断、鉴别诊断有重要意
25、义的资料摘要综述，以一定的逻辑顺序简明、扼要提示诊断和鉴别诊断的依据， 一半不超过 300 字。 （五）诊断 （1）诊断名称应确切规范、分清主次。诊断应尽可能包括病因诊断、病理 诊断、解剖及功能诊断、疾病分型分期等。主要诊断在前，次要诊断在后，并 发疾病以退两格的形式列于引起该并发疾病的主病之后。如一时难以明确诊断， 可按可能性大小列出两个或多个疾病；如以症状、体征、临床综合征或实验室 检查、器械检查的异常为主题的“待诊”或“待查”，可以退两格的形式列出 可能性较大的疾病作为参考。 （2）初步诊断：入院时的诊断一律写初步诊断，写在入院病历末页中线右 侧，签署书写者姓名和日期。 （3）入院诊断：患者入院后，主治及以上医师第一次查房所确定的诊断为 “入院诊断”，必须在入院 48 小时内完成，由查房医师在入院记录“初步诊断” 的下面中线左侧书写入院诊断并签名，注明日期、时间。 （4）修正诊断（包含入院时遗漏的补充诊断）：凡以症状、体征等待诊的 诊断以及初步诊断、入院诊断不完善或不符合的，上级医师应用红笔做出修正 诊断，记录于入院诊断第二页“入院诊断”下方，并签署修改者姓名、日期， 同时在病程记录中有记录。 （5）诊断名称原则上应用中文全名，无中文正式译名时可使用外文。
