1、新的中国婴儿、儿童和青少年维生素 D 推荐量 张会丰 1 韩笑 1 王卫平 2 陈连元 3 （1 河北医科大学第二医院儿科营养生长发育及内分泌专业； 2 复旦大学儿科 医院； 3 山西医科大学第一医院儿科） 我国 2013 年 5 月在杭州召开的第十一次全国营养大会修订了 2000 年出版的中国居民膳食营养素参考摄入量 ，其中维生素 D 推荐量变化较大。此次我国修改维生素 D 推荐量与国际大背景有关。 2008 年美国儿科学会营养委员会发表临床报告预防婴儿、儿童和 青少年佝偻病和维生素 D 缺乏症 。2010 年美国科学院医学研究所 (lnstitute ofMedicine, IOM)修订了
2、 1997 年出版的膳食维生素 D 参考 摄入量，公布了新的维生素 D 膳食参考摄入量。2011 年美国内分泌 学会公布了评估、治疗和预防维生素 D 缺乏的临床实践指南 。 从儿科角度，纵观这些纲领性文献，可以发现较以往出现 3 个变化： 1、维生素 D 推荐量从 200IU/d 提高到 400IU/d，甚至更高；2、开始 服用时间从出生后 2 个月提前到生后即刻；3、从婴幼儿补充维生素 D，拓展到青春期阶段，涵盖婴儿、儿童和青少年。 阳光维生素 D 和膳食维生素 D 是机体维生素 D 的两种来源方 式。正常情况下，80%以土维生素 D 是通过阳光照射皮肤产生的。 自然食物中维生素 D 有限。
3、通过日常饮食摄入的维生素 D 低于 100-150IU/d。因此，当机体阳光维生素 D 来源受限，而无额外维生 素 D 补充，机体发生维生素 D 缺乏是必然的。 由于阳光照射皮肤可以合成维生素 D，使推荐膳食维生素 D 供 应量变得困难。目前所涉及的维生素 D 推荐量是排除了阳光维生素 D 的量。机体补充维生素 D 后，血 25(OI-DD 逐渐升高，同时血 PTH 逐渐下降，但降至一定水平后，并不再随血 25(OH)D 升高而降 低，PTH 水平处于较为稳定的平台期。此时血 25(OH)D 水平被视为 机体理想的血 25(OI-DD 水平，此时维生素 D 摄入量，为机体维生 素 D 推荐摄入
4、量。 一、营养学术语 适宜摄入量（Adequate Intake，AI）：观察健康人群得出的某种 营养素摄入量。 估计平均需要量（Estimated Average Requirement, EAR）：满 足群体中 50%个体需要的量。表示人群的平均需要量。 营养素参考摄入量( Reference Nutrient Intkake, RNI)：满足 群体中 97%-98%个体需要的量。 推荐膳食供给量（Recommended Dietary Allowance, RDA： 保证人群健康所需要的营养素推荐量。与 RNI 意义接近。1991 年英 国用 RNI 替代 RDA。美国仍保留 RDA。
5、可耐受最高摄入量(Tolerable Upper Intake Level, UL)：平均每 日摄入营养索的最高限量。该量对一般人群中的几乎全部个体不至 于危害健康。 膳食参考摄入量(Dietary Reference Intkake，DRI) ：上述营养学 术语都属于膳食参考摄入量范畴。为每日平均营养素摄入量的参考 值。 营养素需要量：机体为维持健康，在一定时期内每天必需摄入 的钙营养素最低量，也称“生理需要量” 。 二、维生素 D 参考摄入量被增加 上世纪八十年代中国小儿佝偻病防治协作组通过给冬季出生的 婴儿“额外”补充维生素 D200IU/d，能防治维生素 D 缺乏性佝偻病。 这些婴儿在
6、具有一定“阳光维生素 D 和膳食维生素 D”之外，获得 了维生素 D200IU/d。中国北方寒冷地区母乳喂养儿补充 200IU/d 维 生素 D 不患佝偻病。美国、挪威等国家的数据资料与中国的研究结 果一致。这是国际上维生素 D 参考摄入量为 200IU/d 的由来。 1997 年 IOM 制定的维生素 D 参考摄入量为 200IU/d。2003 年 美国儿科学会以 IOM WJ 维生素 D 参考摄入量为基础制定了预防 佝偻病和维生素 D 缺乏症新指南 ，该指南指出：为预防维生素 D 缺乏症和佝偻病，全部婴儿、儿童和青少年维生素 D 摄入量不应低 于 200IU/d。 流行病学和基础医学研究显
7、示维生素 D 对机体的生物学作用己 经远远超出钙磷代谢和骨健康领域，而是上升到机体健康范畴。良 好维生素 D 营养状况对保证机体健康至关重要。此外，近来维生素 D 缺乏性佝偻病再现欧美。维生素 D 缺乏也是年龄较大儿童和青少 年的问题。出于对不同群体的维生素 D 营养的关注，美国儿科学会、 IOM、美国内分泌学会都修正了维生素 D 推荐量。 2008 年美国儿科学会重新修订了 2003 年所公布的指南。2008 年指南推荐所有婴儿、儿童和青少年维生素 D 摄入量至少为 400IU/d。2008 年指南较 2003 年指南，维生素 D 摄入量提高了 l 倍， 同时还强调单纯母乳喂养和部分母乳喂养
8、婴儿生后数日内就补充维 生素 D400IU/d。 2010 年 IOM 颁布了新的 维生素 D 膳食参考摄入量 ，推荐的 维生素 D 补充量 l 岁以内婴儿 400IU/d;1 岁以上儿童和青少年 600IU/d。 2011 年美国内分泌学会发表了维生素 D 缺乏评估、治疗和预 防临床实践指南 ，0-1 岁婴儿维生素 D 最低需要量 400IU/d，1 岁及 以上儿童和青少年 600IU/d。 美国儿科学会是基于近年来佝偻病病例不断增多的现实，而建 议增加维生素 D 需要量。目标是防治婴儿、儿童、青少年维生素 D 缺乏及维生素 D 缺乏性佝偻病。 IOM 是在雏生素 D 备受关注的大背景下，颁
9、布了维生素 D 膳食 参考摄入量。制定维生素 D 膳食参考摄入量是依据骨健康状况指标， 而不是机体健康指标。其目标是评估美国及加拿大大多数健康人群 维生素 D 营养情况。 美国内分泌学会强调维生素 D 营养状况对机体健康的重要性， 而提出了维生素 D 需要量问题。目的在于使大多数健康人群维生素 D 营养状况达到最佳，并使机体因维生素 D 营养状况良好而降低某 些疾病的危险性，如糖尿病、自身免疫性疾病和癌症等。 目前所推荐的维生素 D 婴儿 400IU/d、儿童青少年 600IU/d，是 保证机体骨骼不出现佝偻病或骨软化的基本剂量。 单纯 400IU/d 的维生素 D 摄入量，不足以保证血 PT
10、H 下降进入 平台期。由此推断，人体可能需要更高的维生素 D 摄入量。Heaney 和 Holick 认为目前关于维生素 D400IU/d 的推荐剂量仍然是偏低的。 400IU/d 只是建立在有一定阳光照射的基础上的维生素 D 推荐 量。维生素 D 实际需要量可能高于目前推荐的维生素 D 剂量。若没 有一定量的阳光照射，Holick 建议：1 岁以内婴儿维生素 D 推荐摄 入量 400-1000IU/d; 1-18 岁儿童和青少年为 600-1000IU/d;成人为 1500-2000IU/d。 有些学者反对增加维生素 D 推荐量，其依据为，正常人能够通 过阳光维生素 D 和膳食维生素 D 满
11、足机体维生素 D 需要；在摄入 足量钙量的前提下，200IU/d 维生素 D 可以预防佝偻病。这也是有 科学道理的。维生素 D 和钙的相互关系是不能割裂的。维生素 D 和 钙剂相互依托，彼此代偿。维生素 D 发挥最佳骨健康效应的前提是 人群钙膳食摄入量充裕。我国儿童、青少年钙的实际摄入量，可能 远远低于美国儿童。从骨健康角度，中国儿童在总体钙营养不足的 前提下， 可能需要更多的维生素 D 以代偿钙不足。维生素 D 的 效应产生并不单纯是摄入量的问题。维生素 D 受体或 25 羟化酶、la 羟化酶等的遗传学特点影响维生素 D 代谢过程。因此同等剂量的维 生素 D 可能产生的机体健康效应不同。 三
12、、我国婴儿、儿童和青少年新的维生素 D 推荐量 中国居民膳食营养素参考摄入量 （2000 年版）维生素 D 推 荐摄入量为婴儿和儿童 400IU/d，青少年 200IU/d。我国维生素 D 缺乏性佝偻病防治建议 （2008 年版）中建议 2 周至 2 岁婴幼儿维 生素 D 补充量为 400U/d;并强调该量包括食物、日光照射、维生素 D 制剂、 维生素 D 强化食品中维生素 D 量。 单从 400IU/d 的数量看，我国婴儿、儿童的维生素 D 推荐摄入 量与美国的新指南似乎一致。但从我们一项刚刚完成的儿童青少年 维生素 D 营养状况调查资料显示，年龄与血清 25(OH)D 水平为负相 关关系，
13、伴随年龄增加我国儿童、青少年缺乏维生素 D 可能性增加。 我国强调夏、秋季节婴儿、儿童和青少年的阳光照射，以增加雏生 素 D 储备量。 四、我国婴儿、儿童和青少年新的维生素 D 可耐受最高摄入量 中国营养学会中国居民膳食营养素参考摄入量 （2000 年版） 规定的维生素 D 可耐受最高摄入量为 800IU/d。 2013 年中国营养学会较大幅度了维生素 D 可耐受最高摄入量， 1 岁以内婴儿为 IOOOIU/d。婴幼儿 1200IU/d。学龄前和学龄期儿童 1600IU/d。青少年以及成人 2000IU/d。IOM 颁布盼维生素 D 可耐受 最高摄入量显著高于我国，具体为小婴儿（0-6 月）1
14、000IU/d 、婴儿 （6-12 月）1500IU/d 、幼儿（1-3 岁）2500IU/d 、学龄前（4-8 岁） 3000IU/d、青少年（9-18 岁）4000IU/d 。 有学者认为，10000IU/d 的维生素 D 摄入是成人能够承受的生 理剂量，可使人体血清 25(OH)D 水平达到 220nmol/L。高达 10000IU/d 维生素 D 摄入量并未超过海滩救生员 275nmol/L 的水平。 因此可以认为 IOOOOIU/d 的维生素 D 摄入量是安全的。如此高的 剂量对某些个体而言可能相对安全，若大规模群体补充如此高的剂 量，可能对敏感个体造成过量或中毒。 2011 年美国
15、 IOM，各年龄段人群膳食维生素 D 参考摄入量(IU/d) 0-6mo 400 1,000 6-12mo 400 1,500 1-3y 400 600 2,500 4-8y 400 600 ,3,000 9-13y 400 600 4,000 14-18y 400 600 4,000 18-70y 400 600 4,000 70y 400 600 4,000 2013/2000 年年中国营养学会,中国居民膳食维生素 D 参考摄入量(IU/d) 年龄(岁) 适宜摄入量 平均摄入量 推荐供给量 最高摄入量 0- 400/400 -/800 0.5 岁 400/400 1,000/800 1 岁- 400 600/400 1,200/800 4 岁- 400 600/400 1,600/800 7 岁- 400 600/400 2,000/800 11 岁- 400 600/400 2,000/800 18 岁- 400 600/400 2,000/800 65 岁- 400 600/400 2,000/800 65 岁 400 600/400 2,000/800
