1、健 康 风 险 评 估 表 日期： 年 月 日 健康风险评估调查表 调查日期： 年月 调查员：_ 请 在正确的答案后面，打 。 1. 性别：男 女 2. 出生日期： 年 月 日 3. 职业： 农林牧渔水利业生产人员 生产、运输设备操作人员及有关人员 商业、服务人员 国家机关、党群组织、企业 、事业单位负责人 办 事人员和有关人员 专业技术人员 军 人 其他劳动者 在校学生 未就业 家务 离退休人员 4. 文化程度 未接受正规学校教育 小学未毕业 小学毕业 初中毕业 高中/中专/技校 大专毕业 本科毕业 研究生及以上 5. 婚姻状况 未婚 已婚 同居 丧偶 离婚 分居 其他 6. 身高： 厘米
2、7. 体重： 公斤 8. 您是否听说过“ 全民健康生活方式行 动”/ 健康一二一行动： 是 否 9. 您是否听说过全民健康生活方式日？是 否，请跳至题 11. 10. 您能说出具体是哪一天吗？月日 11. 您认为健康生活方式包括哪些内容： A.平衡饮食 是 否 B.适量运 动 是 否 C.不吸烟 是 否 D.不酗酒 是 否 E. 保持心理平衡 是 否 F. 保持充足的睡眠 是 否 G. 讲究个人卫生 是 否 12. 您认为不健康的生活方式和下列哪些慢性病有关： A.心脏病 是 否 B.中风 是 否 C.糖尿病 是 否 D.肿瘤 是 否 E.高血压 是 否 F.高血脂 是 否 G.超重、肥胖 是
3、 否 13. 您有下列哪些不健康的生活方式： A.食物种类较单一 是 否 B.口味比 较咸 是 否 C.经常吃油 腻的食品如红烧肉等 是 否 D.蔬菜、水果摄入不够 是 否 E.锻炼不够 是 否 F.吸烟 是 否 G.经常酗酒 是 否 14. 与一年前相比，您的饮食结构有什么变化？（可多选） 无变化 食物种 类多样化 多吃蔬菜、水果 注重粗细搭配 多喝奶或奶制品（酸奶、奶粉） 常吃鱼、蛋、禽和瘦肉。 其他，请列出 15. 您是否经常吃新鲜水果（不包括罐头、果脯等加工后的水果）？ 每天都吃 有时 吃 很少吃 不吃 16. 您是否经常吃新鲜蔬菜（不包括腌、晒、泡制等）？ 每天都吃 有时吃 很少吃
4、不吃 17. 您知道推荐的成人身体活动水平吗？ A.生活、出行加运动，每天至少运动 6000 步。 是 否 B.每周至少 150 分钟中等强度有氧运动 是 否 18. 与一年前相比，您主动参加锻炼的次数有无变化？ 增加 减少 无变化 19. 您每周大概有几天进行中等及以上强度体力活动（只计算那些每次至少 10 分钟的活动）。 每周 天；平均为每天 小时 分钟 20. 您每周平均有几天步行超过 10 分钟？ 每周 天；平均为每天 小时 分钟 21. 您知道健康成人每天食盐（包括酱油和其他食物中的食盐量）的摄入量不能 超过多少克吗？ 2 克 6 克 9 克 不知道 22. 您认为多吃盐会加重或引起
5、下列哪些疾病？ A.高血压 是 否 B.心脏 病 是 否 C.中风 是 否 23. 您是否自觉控制食盐的摄入？ 是 否 24. 与一年前相比，您的口味是否有变化？ 变咸 变淡 无变化 25. 您是否通过以下措施控制食盐的摄入？ A.使用限盐勺等量具，控制用量。 是 否 B.烹调 食物时，少放酱油或使用低 钠酱油。 是 否 C.烹调 食物时，少放黄酱、甜面酱等酱制品。 是 否 D.烹调食物时，少放味精。 是 否 E.菜 9 成熟时或出锅前再放盐。 是 否 F.少吃酱菜、腌制食品以及其他过咸食品。 是 否 G.在餐桌上吃饭时，不再额 外加盐。 是 否 H.购物时， 查 看食物标签，尽量选择含钠低的
6、包装食品。 是 否 26. 您知道健康成人每天烹调用油摄入量不能超过多少克吗？ 10 克 25-30 克 40 克 不知道 27. 您有没有自觉控制油的摄入？ 是 否 28. 与一年前相比，您烹调用油的摄入是否有变化？ 变多 变少 无变化 29. 您是否通过以下措施控制烹调用油的摄入？ A.使用控油壶，控制用量。 是 否 B.尽可能不用或少用烹调油。 是 否 C.用煎的方法代替炸。 是 否 D.少吃油炸食品，如炸鸡腿、油条油饼等。 是 否 E.尽量不用动物性脂肪炒菜做饭。 是 否 F.不喝炒菜的菜 汤。 是 否 30. 您是否知道成年人正常身高体重指数（BMI）的范 围？ 知道， （回答 18
7、.5-23.9 为正确） 不知道 31. 您知道健康腰围是多少? 知道，男性， 厘米（回答 85 厘米为正确）；女性， 厘米（回 答 80 厘米为正确） 不知道 32. 您有没有自觉控制体重？ 是 否 33. 与一年前相比，您的体重是否有变化？ 变轻 变重 无变化 34. 您是否通过以下措施控制体重？ A.注意膳食平衡，防止能量 摄入超过能量消耗。 是 否 B.限制 总能量和脂肪摄入量。 是 否 C.增加蔬菜和水果在食物中的比例。 是 否 D.有意识地多锻炼。 是 否 E.限制饮酒。 是 否 F.经常测量体重， 预防体重增长过多、过快。 是 否 G.使用腰围尺、BMI（身高体重指数）尺，看是否
8、超重。 是 否 35. 吸烟会增加患哪些疾病的风险？ A.各种癌症（尤其是肺癌） 是 否 B.心脏 病 是 否 C.呼吸系 统疾病 是 否 D.中风 是 否 36. 您现在吸烟吗？ A.是的，每天吸 是 否 B.是的，但不是每天吸 是 否 C.不吸 是 否 37. 通常情况下，您每周有几天接触二手烟（二手烟是指吸烟时，吸烟者呼出的以 及卷烟末端散发出的烟雾）超过 15 分钟？ 几乎没有 1 天 2 天及以上 38. 酗酒有什么害处？ A.酒精中毒 是 否 B.诱发 胃炎、肝炎、肝硬化、高血压、心脏病等 是 否 C.易发 生意外伤害 是 否 39. 过去 12 个月里，您饮酒的频率如何？ 每天
9、5-6 天/周 3-4 天/周 1-2 天/周 1-3 天/月 少于 1 天/月 从来不喝， 请跳至题 41。 40. a.对男性： 过去 12 个月里，您一次喝酒超过 2.5 两高度白酒，或 3.5 两低度白酒，或 3 瓶啤酒，或 5 个易拉罐啤酒，或 7.5 两黄酒，或 1 斤半葡萄酒，或 3 斤青稞酒 的频率如何？ 每天或几乎每天（5 天/周） 1-4 天/周 1-3 天/ 月 低于 1/月 从未 41.b.对女性： 过去 12 个月里，您一次喝酒超过 2 两高度白酒，或 3 两低度白酒，或 2.5 瓶 啤酒，或 4 个易拉罐啤酒，或 6 两黄酒，或 1 斤 2 两葡萄酒，或 2.5 斤
10、青稞酒 的频率如何？ 每天或几乎每天（5 天/周） 1-4 天/周 1-3 天/ 月 低于 1/月 从未 41. 您如何保持口腔卫生？ 早晨刷牙，饭后漱口 早晚各刷一次牙 早晚各刷一次牙，进食 后漱口 只在晚上睡 觉前刷牙 其他， 42. 平时您外出回家时，您的洗手习惯是？ 从不马上洗手 感觉到手脏了才洗手 感觉到不脏，不用洗手 放下手中的物品，马上洗手 43. 您平时是否有防范伤害（如交通事故、溺水、跌伤、中毒等） 发生的意识？ 是 否 提 问 到此 为 止， 谢谢 您的合作！ 调查问卷说明 问题 11: 请逐一询问 A-G 中每一项是不是健康生活方式？ 问题 12：请逐一询问 A-G 中每
11、一种疾病是不是与不健康生活方式有关系？ 问题 13：请逐一询问被调查对象是不是有 A-G 中的不健康生活方式？ 问题 14:被调查对象可以选择- 中的选项；如果有其他变化，可以列出。 问题 15：新鲜水果的定义：不包括罐头、果脯等加工后的水果。 问题 16：新鲜蔬菜的定义：不包括腌、晒、泡制等的蔬菜。 问题 17：请逐一询问 A-B 中每一项是不是推荐的成人身体活 动水平？ 问题 18：旨在了解被调查对象在过去 7 天中进行各种体力活动的时间，包括工作、 交通行程、家务劳动，以及闲暇时间（体育锻炼、娱乐 活动）中的各种体力活动。 重体力活动是指需要您花费大力气完成，呼吸较平常明显增强的活动。中
12、等强度 体力活动是指需要您花费中等力气完成，呼吸较平常稍微增强的活动。 问题 22：请逐一询问被调查对象是否认为多吃盐与 A-C 中每一种疾病有关系？ 问题 25：请逐一询问被调查对象是否通过 A-H 中的每一种措施控制食盐的摄入？ 问题 29：请逐一询问被调查对象是否通过 A-F 中的每一种措施控制烹调用油的 摄入？ 问题 30：如果被调查对象回答 18.5-23.9,即知道。 问题 31：如果男性被调查对象回答 85 厘米，即知道；如果女性被调查对象回答 80 厘米，即知道。 问题 32：请逐一询问被调查对象是否采取 A-G 中的每一项措施控制体重。 问题 33：请逐一询问被调查对象是否认
13、为吸烟会增加 A-D 中每一种疾病的风险？ 问题 34：请逐一询问被调查对象是否认为酗酒有 A-C 中列出每一种危害？ 问题 40：如果被调查对象是男性，请使用问题 a;如果是女性，请使用问题 b. 生活方式指导 一、合理饮食 1.每天选择食物品种越多越好。 2.每天保证足量的谷类摄入，粗细搭配。 3.建议成人每天吃新鲜蔬菜 300 克500 克，最好深色蔬菜占一半。 4. 每天吃新鲜水果 200 克400 克。 5. 每天坚持饮奶 300 克或相当量的奶制品（酸奶 300 克、奶粉 40 克）。 6. 常吃适量的鱼（每天 75 克100 克）、蛋（25 克50 克）、禽和瘦肉。 7. 多吃大
14、豆及其制品，每天摄入 40 克大豆或其制品。 8. 控制烹调用油，每人每天烹调用油摄入量不宜超过 25 克或 30 克。 9. 限制盐摄入，健康成年人一天食盐（包括酱油和其他食物中的 食盐量）摄入量不超过 6 克。 10. 坚持一日三餐， 进餐定时定量，切忌暴饮暴食；早餐吃好，午餐吃 饱，晚餐适量。 11 足量饮水，合理 选择饮料。 二、适量运动 1. 日常生活少静多动。 2. 养成规律运动的习惯。 3. 主动进行关节柔韧性活动和抗阻力锻炼，维持和提高关节功能。 4. 采取必要的防护措施，避免运动损伤。 三、戒烟限酒 1. 吸烟有害健康。 2. 被动吸烟有害健康。 3. 吸烟者越早戒烟越有益健康。 4饮酒应限量。 四、疫苗接种 1. 儿童家长或儿童监护人要按规定建立预防接种证并妥善保管。 2. 家长要按照规定的免疫程序带儿童接种疫苗。 五、日常卫生 1. 勤洗手是预防传染病的重要措施。 2. 经常开窗通风，保持室内空气流通，每天不少于 3 次，每次 15 分钟。 3. 注意饮食和饮水卫生，不吃不洁或半生食物。 六、合理用药 1. 抗生素是治疗细菌性感染性疾病的有效药物，滥用抗生素 会使细菌产生耐药。 2. 提高安全用药的意识，用药时要明确药物的用途、用法与不良 反应。 3. 预防药物依赖。
