1、入 院 健 康 评 估 单 科别： 内科 病室： 呼吸科 床号： 2615 住院号： 200768647 一 般资料 姓名: 朱惠娟 性别：男 女 年龄：78 民族：汉族 籍贯： 江苏苏州 职业： 农民 婚姻状况：未婚 已婚 离异 再婚 丧偶 文化程度：文盲 小学 初中 高中 中专 大专 大学及以上 工作单位： - 邮政编码： - 电话：- 家庭地址： 苏州市吴中区东山镇高田村三组 285 号 邮政编码： 215000 电话： 13771792757 联系人：顾国军 联系人单位（地址）：- 电话：13771792757 医疗费用负担形式：公费 医疗保险 自费 其他（ ） 入院日期：2015-1
2、2-06 入院方式：步行 扶行 背入 轮椅 平车 担架 其他（ ） 记录日期：2015-12-06 健康史陈述者：顾国军 可靠程度：可靠 入院医疗诊断：慢性阻塞性肺部伴急性加重 主管医师：张辉 主管护士： 徐东辉 健康史 主诉：反复咳嗽气喘 40 余年，加重一周 现病史： 患者 40 余年开始咳嗽、气喘反复发作，无明显季节性，多受凉后出现，每年发作多在 3 个月 以上，未重视未治疗，1 年余年前患者受凉后出现咳嗽、咳痰、气喘、胸闷加重，无胸痛、咯血、双下肢 水肿等不适，夜间可平卧，于我科住院治疗，予以抗感染、止咳化痰平喘等治疗，好转后出院，出院后 予吸入剂治疗，自诉效果差与自行停药。一周前患者
3、受凉后咳嗽、咳痰、气喘，胸闷症状加重，来我院 门诊抗感染，平喘治疗症状无缓解，现为进一步诊治收治入院。 既往健康史 既往健康状况：良好 一般 较差 既往病史： 无 有 （copd ） 预防接种情况：无 有 （卡介苗 乙肝疫苗 ） 住院史：无 有 （ 2014-12-01 ） 手术史：无 有 （ ） 外伤史：无 有 （ ） 过敏史：无 有 （过敏原： 临床表现： ） 目前用药史 目前用药情况：无 有 药物名称 剂量与用法 末次用药时间 疗效 不良反应 阿莫西林克拉维酸钾 2.4g/支，静滴 2014 好 过敏反应 多索茶碱 0.2g/支 2014 好 皮疹 个人史： 疫区接触史：无 有 具体情况
4、 生长发育史：出身情况 顺产 难产 （描述： ） 有无生长发育异常 无 有（描述： ） 月经史： 婚姻情况：未婚 已婚 结婚年龄 22 生育史：妊娠 2 次 顺产 0 胎 手术产 1 胎 流产 1 胎 早产 0 胎 死产 0 胎 家族健康史： 父：健在 患病 已故 死因 不明 母：健在 患病 已故 死因 不明 兄弟姐妹：无 系统回顾 1健康感知-健康管理型态 自觉健康状况：良好 一般 较差 吸烟：无 有 约 年，平均 支/天。 戒烟： 未 已 约 年 嗜酒：无 有 约 年，平均 两/天。 戒酒： 未 已 约 年 吸毒：无 有 名称 ，约 年， 量/天。戒毒：未 已 约 年 其他个人嗜好：无 有
5、 （描述：听歌 ） 遵从医务人员健康指导：是 否 （原因： ） 对所患疾病原因：知道 不知道 环境中危险因素：无 有 （描述： 寒冷 ） 寻求促进健康的行为：无 有（描述： 询问有关健康方面的知识 ） 其他：无 有（描述： ） 2营养与代谢型态 基本饮食：普食（ 3 餐/天） 软食（ 餐/ 天） 半流质 （ 餐/天） 流质（ 餐/天） 禁食 忌食（ ） 治疗饮食 （ ） 食欲：正常 食欲亢进 食欲减退 近期体重变化：无 有（体重增加约 kg/月，原因： ；体重减轻约 kg/月 原因： ） 饮水：正常 多饮 （ ml/天） 限制饮水（ ml/天） 咀嚼困难：无 有（描述： ） 吞咽困难：无困难
6、有 （描述： ） 3 排泄型态 排便：正常 便秘 腹泻 （ 次/天） 失禁：无 有 （ 次/ 天） 造瘘：无 有 （类型 ，能否自理能 否 ） 应用泻药：无 有（药物名称： ，用法和剂量： ） 排尿：正常 增多（ 次/天） 减少（ 次/ 天）颜色：（描述： ） 排尿异常：无 有 （描述： ） 4 活动与运动型态 总分 95 生活自理能力（在空格中填上相应数字，10 = 完全自理；5= 部分自理；0= 完全不能自理） 转移（翻身、坐起、下床） 10 ， 穿衣 10 ， 洗漱 10 ，洗澡 10 ， 进食 10 ，行走 10 ，入厕 10 ，做饭 10 ，购物 5 ，上下楼梯 10 ， 辅助用具：
7、无 有（类型 ） 活动耐力：正常 容易疲劳（描述： 干重体力劳动时 ） 呼吸困难：无 有（描述： 呼吸较费力 ） 5睡眠和休息型态 睡眠：正常 入睡困难 多梦 易醒 早醒 失眠（原因： ） 睡眠/休息后精力充沛：是 否 辅助睡眠：无 有（描述： ） 6认知与感知型态 疼痛：无 有（描述： ） 眩晕：无 有（原因： ） 视力：正常 近视 远视 失明（左 右 ） 听力：正常 耳鸣 减退（左 右） 耳聋（左 右）助听器 有无 味觉：正常 减退 缺失 味觉改变 定向力：正常 障碍 记忆力：良好 减退（短时记忆 长时记忆） 丧失 注意力：正常 注意力分散 语言能力：正常 失语 构音困难 7自我感知与自我
8、概念型态 自我感觉：良好 不良（描述：纳差、腹胀 ） 情绪状态：快乐 焦虑 紧张 抑郁 恐惧 愤怒 悲哀 绝望 个性心理特征：理智型 情绪型 意志型 内向型 外向型 独立型 倚赖型 8角色和关系型态 就职情况：胜任 短期不能胜任 长期不能胜任 家庭结构：（描述：核心家庭 ） 家庭关系：（和谐 紧张） 社会交往：正常 较少 回避 角色适应：良好 不良 （角色冲突 角色缺如 角色强化 角色消退） 家庭及个人经济情况：足够 勉强够 不够 9性与生殖型态 月经：正常 紊乱 经量：正常 过少 过多 性功能：正常 障碍 10压力与应对型态 对疾病和住院反应：否认 适应 依赖 过去一年内重要生活事件：无 有
9、（描述 ） 适应能力：能独立解决问题 需要帮助 倚赖他人解决 支持系统：照顾者：胜任 勉强 不胜任 家庭应对：忽视 能满足 过于关心 11价值与信念型态 宗教信仰：无 有（描述 ） 其他：无 有（描述 ） 体格检查 生命征 体温 36.5 脉搏 110 次/分 呼吸 21 次/ 分 血压 142/67 mmHg 一般状况 身高 158 cm 体重 58 kg 营养：良好 中等 不良 肥胖 消瘦 恶病质 意识状态：清晰 障碍（类型： ） 面容：正常 病容（类型： ） 体位：自动 被动 强迫（类型： ） 步态：正常 异常（类型： ） 其他：无 有（描述： ） 皮肤黏膜 色泽：正常 潮红 苍白 发绀
10、 黄染 色素沉着 湿度：正常 潮湿 干燥 温度：正常 热 冷 弹性：正常 减退 完整性：完整 皮疹 皮下出血（部位及分布： ） 破溃（描述： ） 水肿：无 有（描述：双下肢中度水肿 ） 瘙痒：无 有（描述： ） 其他：无 有（描述： ） 淋巴结 正常 肿大 （描述： ） 头部 眼睑：正常 水肿 结膜：正常 水肿 出血 巩膜：正常 黄染 瞳孔：正常 异常（描述： ） 对光反射：正常 迟钝 消失 口唇：红润 发绀 苍白 疮疹 （描述： ） 口腔黏膜：正常 异常（描述： ） 其他：无 有（描述： ） 颈部 气管：居中 偏移 （描述： ） 颈项强直：无 有 颈静脉：正常 充盈 怒张 肝颈静脉回流征：阴
11、性 阳性 其他：无 有（描述： ） 胸部 呼吸方式：自主呼吸 机械呼吸 人工气管 气管插管 气管切开 呼吸节律：规则 不规则（描述： ） 呼吸困难：无 有（描述： ） 吸氧：无 有（描述： 低流量 2L/min ） 呼吸音：正常 异常（描述： ） 啰音：无 有（描述： ） 心率： 110 次/分 心律：齐 不齐（描述： ） 杂音：无 有（描述： ） 其他：无 有（描述： ） 腹部 外形：正常 膨隆 蛙腹（腹围： 100 cm 胃型 肠型 腹肌紧张：无 有 （描述： ） 压痛：无 有（描述： ） 反跳痛：无 有 （描述： ） 移动性浊音：阴性 阳性 肠鸣音：正常 亢进 减弱 消失 肝大：无 有（
12、描述： ） 脾大：无 有（描述： ） 其他：无 有（描述： ） 肛门直肠 未查 正常 异常（描述： ） 生殖器 未查 正常 异常（描述： ） 脊柱四肢 脊柱：正常 畸形（描述： ） 活动：正常 受限（描述： ） 四肢：正常 畸形（描述： ） 活动：正常 受限（描述： ） 神经系统 肌张力：正常 增强 减弱 感觉异常：无 有（描述： ） 肢体瘫痪：无 有 （描述： ） Babinski 征：阴性 阳性 其他：无 有（描述： ） 实验室及其他检查（可作护理诊断依据的实验室及其他检查结果） 血常规：白细胞计数：17.92*109/L, ADA+生化全套 A:空腹血糖 8.85mmol/l,总二氧化碳：29.5mmol/l 血气分析：PH:7.47，PCO2： 43.7mmhg,，PO2100mmhg ，HCO31.8mmhg。 主要护理诊断 气体交换受损-与肺功能下降有关 便秘与肠功能紊乱有关 自理能力下降-与疾病有关
