1、儿童入园（所）健康检查表 姓名 性别 年龄 出生日期 年 月 日 既往病史 1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 4.哮喘 5.其他 过敏史 儿童家长确认签名 体 重 kg 评价 身长（高） cm 评价 皮肤 左 左 左 牙齿数 眼 右 视力 右 耳 右 口腔 龋齿数 头颅 胸廓 脊柱四肢 咽部 体 格 检 查 心肺 肝脾 外生殖器 其他 血红蛋白(Hb) 丙氨酸氨基转移酶 (ALT)辅 助 检 查 其他 检查结果 医生意见 医生签名： 检查单位： 体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章） 填表说明： 1.基本情况 既往病史：在对应的疾病上划“” ， “其他”栏中填 写未注明的疾病； 过敏
2、史：注明过敏的药物或食物等； 家长签字：儿童既往病史和过敏史须经家长确认后签 字。 2.体格检查 体重、身长（高）：填写检查实测数值，评价按离差 法（上、中、下）或百分位数法（P97）填 写； 皮肤：未见异常填写（-） ，异常填写阳性体征； 眼：按左右眼填写，未见异常填写（-） ，眼外观异常， 填写阳性体征； 视力：4 岁以上儿童应测查视力，填写实测数值，未进 行视力检查应注明“未测” ，测查不合作者填写“不合作” ； 耳：按左右耳填写，未见异常填写（-） ，外耳异常填 写阳性体征； 口腔：填写牙齿萌出数，按牙位填写龋齿位置； 咽部：咽部检查未见异常填写（-） ，异常填写阳性体 征； 头颅、胸
3、廓、脊柱四肢：相关项目中未见异常填写（- ） ，异常填写阳性体征； 心肺：听诊未见异常填写（-） ，异常注明阳性体征； 肝脾：填写肝脾触诊情况，未触及填写（-） ，触及肋 下肝脾，按厘米填写； 外生殖器：检查男童，未见异常填写（-） ，异常者填 写阳性体征； 其他：填写表格上未列入的其他阳性体征。 3.辅助检查 血红蛋白(Hb)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)：填写实际检 测数值，并将化验报告贴附于儿童入园（所）健康检查表 背面。 其他：根据需要，填写相关辅助检查结果，并将化验 报告贴附于儿童入园（所）健康检查表背面。 4.检查结果：注明检查中发现的疾病或阳性体征，如 未见异常填写（-） 。 5.医生意见：根据检查结果，注明“体检合格” 、 “暂 缓入园（所） ”。 6.医生签名：由主检医生签字，并填写日期。 7.检查单位：加盖检查单位体检专用章。
