河南省护士注册健康体检表 姓 名 性 别 出生年月 身份证号码 联系电话 工作单位（毕业院校） 请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。 （在每一项后面打 ） 半年内免冠 1 寸照片 精神病 有无 癫痫病 有无 癔症 有无 严重的神经官能症 有无 吸食、注射毒品史 有无 严重的心脏病、心肌病 有无 慢性肾炎 有无 尿毒症 有无 传染性疾病 有无 影响肢体活动的神经系统疾病 有无 血压 / mmHg 心脏 呼吸系统 腹部器官 内 科 神经系统 其他 医师意见 签字 身高 cm 体重 Kg 皮肤 颈部 脊柱 四肢关节 外 科 肛门生殖器 其他 医师意见 签字 右 右 裸眼视力 左 矫正视力 左 色觉功能 眼 科 眼底 其他 医师意见 签字 听力 左耳 米 右耳 米耳 鼻 喉 唇腭 嗅觉 医师意见 科 耳鼻咽喉 其他 签字 心电图检查 医师签名： 胸部 X 线检 查 医师签名： 腹部超声检 查 医师签名： 化验单粘贴处 （必查项目：血常规、肝功能、肾功能） 体检医院公章 主检医师签字： 年 月 日
