1、 XX 市 中 医 院病 程 记 录 单内科 床 姓名： ： 医 院住 院 病 案内 科 ： 床 住院号：姓 名： 性 别： 女 病案号：年 龄：52岁 婚 况： 已婚 职 业：农民 出生地： XX 民 族：汉 国 籍： 中国家庭住址或单位： 邮 编：402260入院时间：/8/30 1Am 病史采集时间：/8/30 1Am 病史陈述者：患者 可靠程度：可靠 发病季节：处暑后问 诊：主 诉：腹痛，解黄色稀水样大便30分钟。现病史：患者于入院前30分钟因进食不洁食物后出现中上腹、脐周持续性绞痛，解黄色稀水样大便，伴恶心、呕吐，粪便内有少量未消化食物，便后疼痛有所缓解，疼痛无阵发性加剧，无肩背部疼
2、痛、无转移,无粘液脓血，无畏寒发热、鼻塞、头痛、肢体酸痛、反酸、嗳气，无里急后重、肛门灼热、口渴、烦躁、神昏谵语。患者未作任何治疗，上述症状无缓解。患者为得到诊治，故来我院，门诊以“急性胃肠炎”收入我科。自患病以来，精神食欲差，未进食，睡眠差，小便正常，解黄色稀水样大便6次,非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物2次，量约120g/次。既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无输血史，无职业病史。头颅五官、呼吸、循环、血液、消化、泌尿生殖、内分泌代谢、骨关节、神经精神系统回顾无重大病史提供。过敏史：否认药物、食物、金属等过敏。其他情况：生于本地，小学文化，农民，未到过疫区，未接触过
3、疫水，不吸烟、饮酒。无其它不良嗜好。23岁结婚，育一女一子，爱人及儿女均体健，月经史14岁岁，家族中无传染病及遗传病史。体 格 检 查T36.5oc P86次/分 R26次/分 BP 128/80mmHg发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，急性病容，痛苦貌，神志清楚，查体合作，对答切题。舌淡红，苔厚腻，脉滑。全身皮肤温度、湿度正常，弹性可，全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及瘀点、瘀斑。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，无包块，无压痛，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆居中，直径约0.3cm，对光反射灵敏。双耳听力正常，外耳道无溢液，乳突无压痛。鼻外观无畸形，无鼻阻鼻扇，鼻腔通畅，无分泌
4、物，副鼻窦区无压痛，口唇红润，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，肋间隙无增宽及变窄，双肺呼吸动度一致，胸式呼吸为主，无胸膜摩擦音及皮下捻发感，语颤无增强及减弱，叩诊呈清音，肺下界和肝浊音界正常，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧1厘米处，未扪及震颤，心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。未见异常周围血管征。腹平，未见腹壁静脉显露及肠型蠕动波，全腹软，中上腹、脐周压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音1014次/分。脊柱四肢未见畸形，四肢活动自
5、如。肛门直肠外生殖器未查。生理反射存在，病理征未引出。辅助检查：随机血糖：7.3mmol/L；血分析示：WBC13.6109/L，RBC：3.951012/L, Hb：117g/L ,HCT:345L/L；PLT：323109/L,L：20.8，M：4.9，G：74.3；大便常规+隐血示：黄色水样便，镜检WBC0一2/HP,未找到虫卵,隐血:阳性；电解质：K3.41mmol/L,CL-112mmol/L。入院诊断：中医诊断：泄泻食滞肠胃西医诊断：急性胃肠炎首次病程记录年8月30日10Am，女，52岁，农民，因“腹痛，解黄色稀水样大便30分钟。”于年8月30日1Am入院。病史特点如下：1、 老年
6、女性，起病急，病程短，有进食不洁饮食史；2、于入院前30分钟因进食不洁食物后出现中上腹、脐周持续性绞痛，解黄色稀水样大便，伴恶心、呕吐，粪便内有少量未消化食物，便后疼痛有所缓解，疼痛无阵发性加剧，无肩背部疼痛、无转移,无粘液脓血，无其它不适。患者为得到诊治，故来我院，门诊以“急性胃肠炎”收入我科。自患病以来，精神食欲差，未进食，睡眠差，小便正常，解黄色稀水样大便6次,非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物2次，量约120g/次。3、查体：T36.5oc，P86次/分，R25次/分，BP120/80mmHg，舌红，苔腻，脉滑。心肺未见异常。腹平，全腹软，中上腹、脐周压痛，无反跳痛，肠鸣音1014次/分。
7、生理反射存在，病理征未引出。4、辅助检查：随机血糖：7.3mmol/L；血分析示：WBC13.6109/L，RBC：3.951012/L, Hb：117g/L ,HCT:345L/L；PLT：323109/L,L：20.8，M：4.9，G：74.3；大便常规+隐血示：黄色水样便，镜检WBC0一2/HP,未找到虫卵,隐血:阳性；电解质：K3.41mmol/L,CL-112mmol/L。综上所述，入院诊断：中医诊断：泄泻食滞肠胃诊断依据：因进食不洁饮食而出现腹痛，恶心、呕吐，不思饮食，大便稀溏，精神差。舌红，苔腻，脉滑。辩证分析：患者饮食不节，宿食内停，阻滞肠胃，传导失常，故腹痛；宿食不化，则浊气
8、上逆，胃失和降，故恶心呕吐，本病波及于脾，脾之运化功能失职，故见不思饮食，精神差。舌苔、脉象为食滞肠胃之征。鉴别诊断：痢疾：二者均表现为大便次数增多，粪质稀薄，且病变部位均在肠间，但泄泻以排便次数增多，粪便稀溏，甚至泄出如水样为主症。痢疾以腹痛，里急后重，便下赤白粘液为主症。泄泻亦可有腹痛，但多与肠鸣腹胀同时出现，其痛便后即减；而痢疾之腹痛是与里急后重同时出现，其痛便后不减。二者不难分辨。西医诊断：急性胃肠炎 诊断依据：老年女性，病程短，起病急，有进食不洁饮食史。有中上腹、脐周持续性绞痛，解黄色稀水样大便，伴恶心、呕吐，粪便内有少量未消化食物，便后疼痛有所缓解的临床表现。查体：中上腹、脐周压痛
9、，无反跳痛，肠鸣音1014次/分。 诊疗计划：1、 消化内科护理常规；2、 二级护理；3、 中医治以消食导滞，方用“保和丸”加减。山楂15g 神曲15g 木香15g 莱菔子15g 陈皮15g 半夏15g 茯苓15g 连翘12g 鸡内金12g上方加水500毫升，煎取300毫升，每日一剂，分三次口服。4、 西医以抗感染、抑酸及对症治疗。5、 辨证施护：易消化清洁饮食。年8月31日9Am 某某科主任查房记录今日某某科主任查房：患者诉腹痛明显好转，仍恶心，未诉呕吐、畏寒、发热、反酸、嗳气，精神食欲可，解黄色稀大便3次/天，量约80g/次。小便正常。查体：T36.8oc，P86次/分，R21次/分，BP
10、128/80mmHg，舌红，苔腻，脉滑。心肺未见异常。腹平软，中上腹压痛，无反跳痛，肠鸣音46次/分。某某科主任查房后指出：病史无补充，我科诊断明确，诊断依据同意主管医生；患者电解质示氯偏高，嘱患者低盐饮食，少输生理盐水；急性胃肠炎多为沙门菌及志贺菌感染，我科治疗有效，继续目前治疗。已遵照指示执行。今日停生理盐水改用糖水配甲氰咪呱，余治疗不变。年9月1日6Pm 出院记录，女，52岁，农民，于年8月30日1Am入院，经治疗好转，于年9月1日4Pm出院，共住院3天，住院号：。患者因“中上腹伴脐周痛,解黄色稀水样大便1天,加重半小时。”入院。患者于入院前30分钟因进食不洁食物后出现中上腹、脐周持续性
11、绞痛，解黄色稀水样大便，伴恶心、呕吐，粪便内有少量未消化食物，便后疼痛有所缓解，疼痛无阵发性加剧，无肩背部疼痛、无转移,无粘液脓血，无其它不适。患者为得到诊治，故来我院，门诊以“急性胃肠炎”收入我科。自患病以来，精神食欲差，未进食，睡眠差，小便正常，解黄色稀水样大便6次,非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物2次，量约120g/次。查体：T36.5oc，P86次/分，R25次/分，BP120/80mmHg，舌红，苔腻，脉滑。心肺未见异常。腹平，全腹软，中上腹、脐周压痛，无反跳痛，肠鸣音1014次/分。生理反射存在，病理征未引出。辅助检查：随机血糖：7.3mmol/L；血分析示：WBC13.6109/L
12、，RBC：3.951012/L, Hb：117g/L ,HCT:345L/L；PLT：323109/L,L：20.8，M：4.9，G：74.3；大便常规+隐血示：黄色水样便，镜检WBC0一2/HP,未找到虫卵,隐血:阳性；电解质：K3.41mmol/L,CL-112mmol/L。入院诊断：中医诊断：泄泻食滞肠胃西医诊断：急性胃肠炎入院后中医据四诊，辨证为腹痛之食滞胃肠，中医治以消食导滞，方用“保和丸”加减；西医经抗感染、抑酸及对症治疗。出院时患者诉恶心较入院时明显好转，未诉腹痛、呕吐、畏寒、发热、反酸、嗳气及其它不适，精神食欲可，解黄色稀大便1次/天，量约80g/次。小便正常。查体：T36.5oc，P86次/分，R21次/分，BP124/80mmHg，心肺未见异常。腹平软，中上腹轻度压痛，无反跳痛，肠鸣音36次/分。患者病情明显好转，于今日自动出院。出院诊断：中医诊断：腹痛食滞肠胃西医诊断：急性胃肠炎 出院医嘱：清淡清洁饮食。 - 6 -
