1、目录第一章 呼吸系统疾病第一节 急性气管-支气管炎第二节 肺炎第三节 支气管哮喘第二章 心血管系统疾病第一节 冠心病心绞痛第二节 急性心肌梗死第三节 高血压第三章 消化系统疾病第一节 慢性胃炎第二节 肝硬化第三节 溃疡性结肠炎第四章 泌尿系统疾病第一节 尿路感染第二节 慢性肾小球肾炎第五章 中枢神经系统疾病第一节 脑梗塞第二节 脑出血第六章 内分泌系统疾病第一节 糖尿病第二节 甲状腺机能亢进症第七章 血液系统疾病第一节 再生障碍性贫血第八章 结缔组织性疾病第一节 类风湿性关节炎第九章 肿瘤疾病第一节 原发性支气管肺癌第二节 食管癌第三节 胃癌第四节 大肠癌第五节 原发性肝癌第六节 乳腺癌第七节
2、 卵巢癌第八节 子宫体癌 第十章 妇科疾病第一节 乳腺增生第二节 盆腔炎第三节 阴道炎第一章 呼吸系统疾病第一节 急性气管-支气管炎急性气管-支气管炎是由感染、物理、化学刺激或过敏等因素引起的气管-支气管粘膜的急性炎症。临床上主要症状有咳嗽和咳痰，常见于寒冷季节或气候突变时节。也可由急性上呼吸道感染迁延而来。急性气管-支气管炎属中医“暴咳”的范畴。【诊断依据】1 症状（1）急性起病，常有受凉史。（2）临床表现往往先有上呼吸道感染的症状，继而咳嗽、咳痰、病程在2个月以下。2 体征体格检查偶可听到较局限的哮鸣，或支气管干性啰音，少有湿啰音。3 辅助检查（1）胸部X线检查 可见双肺纹理增多。（2）血
3、常规检查 白细胞计数和中性粒细胞可增多。【治疗】（一） 一般治疗（1） 注意保暖，休息，多饮水。（2） 保持室内良好通风。（二）中医治疗1分证论治1 风寒袭肺症状：咳嗽声重，气急，咯痰稀薄色白，常伴咽喉痒，鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒发热，无汗等表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。治法：疏风散寒，宣肺止咳。例方：三拗汤合止嗽散。2风热犯肺症状：咳嗽频剧，气粗或咳声嘎哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠，伴鼻流黄涕，口渴头痛，肢楚身热，汗出恶风等表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。治法：疏风清热，宣肺止咳。例方：桑菊饮。3风燥伤肺症状：喉痒干咳，连声作呛，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而粘连成丝，不易咯出，或
4、痰中带有血丝，口干，初起或伴鼻塞、头痛、微寒、身热等表证，舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或浮细数。治法：疏风清肺，润燥止咳。例方：桑杏汤。4痰湿蕴肺症状：咳嗽反复发作，咳声重浊，胸闷气憋，尤以晨起咳甚，痰多，痰粘腻或稠厚成块，色白或带灰色，痰出则憋减咳缓。常伴体倦，脘痞，食少，腹胀，大便时溏，舌苔白腻，脉濡或滑。治法：燥湿化痰，降气止咳。例方：二陈汤合三子养亲汤。5痰热郁肺症状：咳嗽气息粗促，或喉中痰鸣，痰多质粘厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或吐血痰，胸胁胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口干而粘，欲饮水，舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑数。治法：清热肃肺，豁痰止咳。例方：清金化痰汤。6肝火犯肺
5、症状：上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干口苦，常感痰滞咽喉而咯之难出，量少质粘，或如絮条，胸胁胀痛，咳时引痛。症状可随情绪波动而增减。舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，脉弦数。治法：清肝泻肺，化痰止咳。例方：黛蛤散合黄芩泻白散。7肺阴亏耗症状：干咳、咳声短促，或痰中带血丝，午后低热，颧红，盗汗，口干，舌质红，少苔，脉细数。治法：滋阴润肺，化痰止咳。例方：沙参麦冬汤。2中成药（1）口服中成药咳嗽属热性者可口服橘红丸，每次服6g，每天服23次。热咳者亦可选用蛇胆川贝液，每次服10ml，每天服3次。（2）中药针剂鱼腥草注射液100ml，静脉滴注，每日2次。适用于外感风热、风燥及痰热郁肺者。双黄连粉针剂3g加入5
6、葡萄糖注射液250500ml内，静脉滴注，每日1次。适用于外感风热及风燥者。3针灸疗法可选用列缺、合谷、外关、尺泽、肺俞、曲池、大椎、太白，丰隆、太渊等穴位。（三）西医治疗 1抗感染 发热不退，痰黄，血白细胞总数及中性粒细胞增高，考虑为细菌感染，可予口服或静滴抗菌素，在痰培养之前，可用针对革兰氏阳性球菌的药物，如青霉素、红霉素、头孢类抗生素。2化痰止咳安普索：30mg口服，每日3次。强力稀化粘素：0.3g口服，每日3次。化痰片：2粒口服，每日3次。达先片：10mg口服，每日3次。生理盐水：20ml-糜蛋白酶5mg庆大霉素4万U，雾化吸入，每日2次。第二节 肺炎肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎
7、症。可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。其病因以感染最常见，临床主要症状为寒战、高热、咳嗽、咳痰、胸痛等。肺炎属于中医“风温”、“肺热病”病证范畴。【诊断依据】 1症状：发病前常有受寒、疲劳、淋雨、病毒感染史，多有上呼吸道感染的前驱症状。起病急，高热、寒战、胸痛、咳嗽、咳痰、痰中带血或咯铁锈色痰，重症者可有呼吸困难和紫绀。 2体征：早期体征不明显或仅有呼吸音减低，肺实变时局部叩诊浊音，语颤增强，可闻及管状呼吸音。消散期可闻及湿罗音。严重感染时可伴发休克、急性呼吸窘迫综合征及神经精神症状。 3实验室检查；白细胞计数增高，中性粒细胞80，并有核左移。痰涂片或培养可确定致病菌。 4X
8、线检查：肺炎球菌性肺炎早期X线胸片可见均匀的淡影，大叶实变为片状均匀致密阴影，多成叶、段分布。金黄色葡萄球菌性肺炎早期可呈大片絮状、密度不均的阴影，呈支气管播散，在短期内病灶迅速扩大，呈蜂窝状改变伴空洞，常伴脓胸或气胸。肺炎杆菌性肺炎呈大叶性肺炎样实变，以上叶多见，水平叶间隙下坠，有不规则透亮坏死区。【治疗】（一）一般治疗：卧床休息，进食高蛋白、高热量、易消化食物，必要时吸氧。（二）中医治疗1辨证治疗1 风热犯肺证候发热，恶风，乏力，头晕，干咳，或咳痰粘稠，胸闷，气短，口干，唇红而干，尿黄。舌边尖红，苔薄或薄黄。脉数或浮数。治法宣肺疏表，清热化痰。例方桑菊饮加减。常用药冬桑叶、桑白皮，杭菊花、
9、连翘、黄芩、枳壳、桔梗、生甘草、杏仁、象贝母、鲜芦根、枇杷叶。2 表寒肺热证候鼻塞声重，流清涕，发热恶寒，有汗或无汗，头项痛，全身酸楚，喉痒，咳嗽，咯痰稀白，胸闷不畅。舌质淡红，苔薄白或黄。脉浮缓或浮紧。治法发表散寒，清肺平喘。例方麻杏石甘汤加减。常用药麻黄、杏仁、石膏、甘草、知母、黄芩、鱼腥草、瓜蒌、桑白皮、浙贝母。3 肺热炽盛证候 咳嗽气息粗促，或喉中痰鸣，痰多质粘厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或吐血痰，胸胁胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口干而粘，欲饮水，舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑数。治法 清热肃肺，豁痰止咳。例方 清金化痰汤。常用药 桑白皮、黄芩、瓜蒌、桔梗、浙贝母、知母、栀子、甘草、
10、鱼腥草、冬瓜仁、薏苡仁、败酱草、大黄、天竺黄、白茅根等。4 温燥伤肺证候咳嗽少痰或无痰，或略有粘痰难咯出，或痰中带血，喉痒、咽干咽痛，唇鼻干燥，咳甚则胸痛，初起可有表证。舌尖红，苔薄黄而干。脉细数。治法清肺润燥，疏风清热。例方桑杏汤加减。常用药冬桑叶、桑白皮、杏仁、鲜沙参，生山栀、淡豆豉、前胡、象贝母、枳壳、桔梗、生甘草、生梨皮、鲜芦根。2中成药（1）口服中成药银翘解毒片：4片，每日3次，适用于肺炎初期邪在肺卫者。羚羊清肺片：2片，每日3次，适用于咳嗽、痰黄、发热者。人工牛黄粉：1g，每日3次，适用于痰热壅肺，咳痰不爽便秘者。蛇胆川贝液：1支，每日3次，适用于肺热咳嗽咳痰者。（2）静脉制剂中成
11、药鱼腥草注射液：静脉滴注，一次2040ml，5葡萄糖注射液250ml静滴，每日1次。清开灵注射液：30ml+5%葡萄糖溶液250ml静滴，每日1次，适用于痰热郁肺型。醒脑静注射液：20ml+5%葡萄糖溶液250ml静滴，每日1次，适用于肺炎痰热壅盛、热入心包者。参麦注射液：40ml+5%葡萄糖溶液250ml静滴，每日1次，适用于肺炎后期气阴两虚者。参附注射液20ml或参附芪注射液20ml+5%葡萄糖溶液250ml，静滴，每日1次，适用于肺炎阳脱者。（三）西医治疗1治疗原则：对感染引起的肺炎，针对病原菌选择敏感抗生素治疗，对年老、婴幼儿、体质虚弱及感染较重者，应重视综合治疗，积极防治并发症；对出
12、现休克、呼吸衰竭、心衰者，应及时抢救。2具体措施及药物（1）抗感染，选择敏感抗菌素肺炎球菌性肺炎：首选青霉素80万单位，肌注，每日2次；重疾患者可加大剂量静滴，疗程7-10日。对青霉素过敏者，可分别选用红霉素1.2克日，氯霉素1克日，阿米卡星0.4克日，林可霉素1.22.4克日，头孢唑啉46克日，静滴。 金黄色葡萄球菌性肺炎：由于金黄色葡萄球菌对青霉素的耐药性为3585，故一般首选新青霉素 46克日，分次静滴；或用头孢噻吩24克日，分次静注或静滴；对青霉素及头孢类过敏者可选用红霉素11.5克日，或林可霉素1.22.4克日，分次静滴；也可用万古霉素12克日，分次静滴，或用环丙沙星0.40.8克日
13、，氧氟沙星0.40.8克日，分次静滴。 肺炎杆菌性肺炎：一般选用氨基苷类抗生素、头孢菌素，常二者联用，如阿米卡星0.4克日和头孢唑啉46克日，分次静滴；重症感染者可单用三代头孢菌素治疗。 绿脓杆菌性肺炎：主要用内酰胺类抗生素，如氧哌嗪青霉素812克日，分次静滴，可与氨基苷类抗生素联用，如阿米卡星0.4克日，静滴。重症感染者可用依米匹能、头孢哌酮单药治疗或与氨基苷类合用，环丙沙星对假单胞杆菌也有良好的疗效。 流感嗜血杆菌性肺炎：可用氨苄青霉素68克日，分次静滴。日前由于对氨苄青霉素耐药日趋普遍已不主张作为第一线用药主张用二代或三代头孢菌素治疗较为适当。 军团菌肺炎：首选红霉素，12克日，口服，重
14、症患者可静滴，加用利福平0.6克，口服，也可选用四环素、强力霉素、环丙沙星。 厌氧杆菌性肺炎：首选青霉素G，一般剂量每日480万640万单位，重症者可加大至1000万单位，静滴；也可选用氯霉素1.52.0克日，林可霉素1.21.8克日，分次静滴，或与甲硝唑联用。 支原体肺炎：红霉素11.5克日，或四环素1.02.0克日，分次口服，也可静滴；阿奇霉素、罗红霉素也可选用。 立克次体肺炎：四环素、强力霉素、红霉素、氯霉素有效，首选四环素，每日4次，每次0.5克。 病毒件肺炎：一般选用抗病毒药物和生物制剂如病毒唑、干扰素。当继发细菌感染时，可使用抗生素治疗。 （2）对症治疗：高热者可用冰袋敷前额，酒精
15、拭浴，慎用解热镇痛药。有气急发绀等缺氧症状者，以鼻导管吸氧。干咳剧烈者，可用咳必清25毫克，每日3次，或可待因1530毫克，每日 23次。咳嗽痰多，则不宜用镇咳剂而要用祛痰剂，可选用氯化氨、安普素、强力稀化黏素、达先片、化痰片等口服。 （3）并发症的治疗抗休克治疗：严重的细菌性肺炎出现感染性休克时，必须紧急处理尽快进行抗休克治疗。具体措施包括：补充血容量；应用血管活性药物；积极控制感染；纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调；肾上腺皮质激素；防治心肺功能不全。并发脓、气胸者应积极排脓引流。第三节 支气管哮喘支气管哮喘（简称哮喘）是由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等
16、）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。中医属“哮病”范畴。 【诊断要点】 1诊断标准 (1)反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原等有关。 (2)发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 (3)上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 (4)除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 (5)临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)至少应有下列三项中的一项：支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性；昼夜呼气流量峰值PEF变异率20。 符合上述(1)(4)条或(4)、(5)条者，可以诊断为支气管哮喘。2辅助检查（一）血液检查发作时可有嗜酸性粒细胞增高，但多不明显，
17、如并发感染可有白细胞总数增高，分类中性粒细胞比例增高。（二）痰液检查涂片可见较多嗜酸性粒细胞。如合并呼吸道细菌感染，痰涂片革兰染色、细菌培养及药物敏感试验有助于病原菌诊断及指导治疗。（三）呼吸功能检查 肺功能检查：症状不典型者(如无明显喘息或体征)至少应有下列三项中的一项：支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加绝对值200ml昼夜呼气流量峰值PEF变异率20。（四）胸部X射线检查早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态；在缓解期多无明显异常。如并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎性浸润阴影。同时要注意肺不张、气胸或纵
18、隔气肿等并发症的存在。（五）其他检查血清IgE和嗜酸性粒细胞阳离子蛋白（ECP）含量测定等有助于本病的诊断。3支气管哮喘的分期 (1)急性发作期：是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加剧，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。 (2)慢性持续期：许多哮喘息者即使没有急性发作，但在相当长的时间内仍有不同频度和(或)不同程度地出现症状(喘息、咳嗽、胸闷等)。 (3)缓解期：系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。4支气管哮喘的病情严重程度分级 表1 支气管哮喘急性发作分度的诊断标准病情程度 临床表现 血气分析 血氧饱和
19、度 支气管舒张剂轻度 对日常生活影响不大，可平 PaO2正常 95% 能被控制 卧说话连续成句，步行、上 PaCO245mmHg楼时有气短。呼吸频率轻度增加，呼吸末期散在哮鸣音脉率100次/min，可有焦虑中度 日常生活受限，稍事活动便有PaO2：6080mmHg 91%95% 部分缓解喘息，喜坐，讲话常有中断。 PaCO245mmHg呼吸频率增加，哮鸣音响亮而弥漫。脉率100120次/min，有焦虑和烦躁。重度 日常生活受限，喘息持续发作，PaO260mmHg 90% 无效只能单字讲话，端坐呼吸，大 PaCO245mmHg汗淋漓。呼吸频率30次/min，哮鸣音响亮而弥漫。脉率120次/min
20、。常有焦虑和烦躁危重 病人不能讲话，出现嗜睡、意识 PaO260mmHg 90% 无效模糊，哮鸣音明显减弱和消失。 PaCO245mmHg脉率120次/min或不规则【治疗】（一）中医治疗1分证论治A发作期（1）寒哮证候呼吸急促困难，喉中哮鸣有声，胸膈满闷如窒，痰少咯吐不爽，面色晦滞带青，口不渴，或渴喜热饮，遇寒则发，形寒怕冷。舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。治法温肺散寒，化痰定哮。例方射干麻黄汤加减。常用药射干、麻黄、生姜、细辛、半夏、紫菀、款冬、五味子、大枣。（2）热哮证候呼吸急促，气粗，喉中痰鸣如吼，胸高胁胀，咳呛阵作，咳痰色白或黄，粘浊稠厚，排吐不利，烦闷不安，汗出，面赤，畏热，口苦，口渴喜冷
21、饮。质红，舌苔黄腻。脉滑数或弦滑。治法清热宣肺，化痰定哮。例方定喘汤。常用药麻黄、黄芩、桑白皮、杏仁、半夏、款冬花、苏子、白果、甘草。B缓解期（1）肺虚证候气短声低，咯痰清稀色白，面色恍白，平素自汗，怕风，常易感冒。每于发前喷嚏频作，鼻塞流清涕，舌淡苔白，脉细弱或虚大。治法补肺固卫。例方玉屏风散。常用药黄芪、白术、防风、党参、茯苓、炙甘草、桔梗、枳壳。（2）脾虚证候平素痰多，倦怠乏力，脘腹胀满，食少便溏，面色萎黄，舌质淡，苔薄腻或白滑，脉象沉缓或弱。治法健脾化痰。例方六君子汤。常用药党参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏、枳壳、桔梗。（3）肾虚证候平素短气息促，动则为甚，吸气不利，腰酸腿软，脑转耳
22、鸣，或畏寒肢冷，面色苍白，舌淡苔白，质胖嫩，脉象沉弱；或颧红，烦热，汗出粘手，舌红苔少，脉细数。治法补肾纳气。例方金匮肾气丸或七味都气丸。常用药阳虚：附子、桂枝、熟地、泽泻、淮山药、山萸肉、丹皮、茯苓。阴虚：熟地、淮山药、山萸肉、泽泻、丹皮、茯苓、五味子。2中成药（1）口服中成药虚寒型哮喘者，可口服黑锡丹，每次3g，每日服3次，淡盐水送服。寒实型哮喘者，可口服紫金丹，每次服510粒（150mg），每日1次，睡前冷茶送下。（2）中药针剂双黄连粉针剂3g加入5%葡萄糖注射液250ml，静脉滴注，每日1次，适用于发作期热哮证。鱼腥草100ml，静脉滴注，每日1次，适用于发作期热哮证。元阳欲脱者，可选
23、用参附注射液40ml加入5%葡萄糖氯化钠注射液250ml中静脉滴注，每日12次。3针灸疗法：可选列缺、尺泽、风门、肺俞、大椎、丰隆、定喘、太渊等穴。4外治疗法胡椒7粒，捣烂后用鸡蛋清拌和，贴于足心涌泉穴。白芥子、延胡索各20g，甘遂、细辛各10g，共为末，加麝香0.6g，和匀，在夏季三伏中，分3次用姜汁调敷肺俞、膏肓、百劳等穴，约12小时去之，每10日敷1次。（二）西医治疗 1治疗原则：脱离变应原，是防治哮喘最有效的方法。 2药物治疗 (1) 2 肾上腺素受体激动剂：短效2肾上腺素受体激动剂有沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗，作用时间约为46小时。长效2肾上腺素受体激动剂有福莫特罗、沙美特罗、丙卡
24、特罗。作用时间为1012小时。2肾上腺素受体激动剂是控制哮喘发作的首选药物。但长时间应用可引起2肾上腺素受体功能下调和气道反应性增高，因此不主张长期使用。(2)抗胆碱药：降低迷走神经兴奋性，解除支气管痉挛，如异丙托溴胺。(3)茶碱类：氨茶碱口服剂量：610mg/kg，控释茶碱剂量：每日200600mg，静脉注射首剂量为46 mg/kg，注射时间大于10分钟，日注射剂量不超过1g(4)糖皮质激素：是当前防治哮喘最有效的药物，有吸入、口服。静脉给药三种途径，目前以吸入最常见。常用的有倍氯米松(BDP)、布地奈德、氟替卡松。(5)其他药物：LT调节剂、色甘酸钠及尼多酸钠等。3急性发作期的治疗1)轻度
25、：每日定时吸入糖皮质激素(200500ugBDP)o出现症状时吸人短效2受体激动剂。效果不佳时加用口服2受体激动剂控释片或小剂量茶碱控释片，或加用抗胆碱药。2)中度：吸入剂量每日5001000ugBDP。规则吸入2受体激动剂或联合抗胆碱药吸入或口服长效2受体激动剂。若不能缓解。持续雾化吸入2受体激动剂或口服糖皮质激素。必要时氨茶碱静脉注射。3)重度至危重度：持续雾化吸入2受体激动剂，或合并抗胆碱药；或静脉滴注氨茶碱或沙丁胺醇，加用口服LT拮抗剂。静脉滴注糖皮质激素，缓解后口服。维持水、电解质平衡，纠正酸碱失衡，给予氧疗。4慢性持续期哮喘的治疗1)间歇至轻度持续：根据个体差异吸入2受体激动剂或口
26、服2受体激动剂以控制症状。小剂量茶碱口服也能达到疗效。也可考虑每日定量吸人小剂量糖皮质激素。2)中度持续：每天定量吸入糖皮质激素。除按需吸入2受体激动剂，效果不佳时加用吸入型长效2受体激动剂，口服2受体激动剂控释片、小剂量茶碱控释片等。3)重度持续：每天吸入糖皮质激素。应规律吸入2受体激动剂或口服2受体激动剂、茶碱控释片，或2受体激动剂联合抗胆碱药，或加用LT拮抗剂口服。5免疫疗法：可采用脱敏疗法或注射卡介苗、转移因子等抑制变应原的反应过程。第二章 心血管系统疾病第一节 冠心病心绞痛心绞痛是在冠状动脉狭窄的基础上，心肌负荷增加导致的心肌暂时性急性缺血、缺氧，引起的临床综合征。其特点为：胸骨后压
27、榨性疼痛，可放射至心前区或左上肢尺侧，常发生于劳动或情绪激动时，持续数分钟，休息或服用硝酸酯类药物后症状消失。本病多见于40岁以上男性和绝经期后的女性，男性多于女性。有高血压、高脂血症、糖尿病、肥胖、吸烟史者，患病率更高；劳累、情绪激动、饱餐、受寒、急性循环衰竭等为常见的诱因。本病相当于中医学的“胸痹心痛”。【诊断要点】临床表现1症状典型心绞痛以发作性胸痛为主要表现，具有以下特点：（1）部位胸骨后或心前区，其范围如手掌大小，界限含糊；可放射至左肩、左上臂内侧及小指，或至颈、咽、下颌或上腹部。（2）性质疼痛常为压迫、发闷或紧缩性，个别为烧灼感，不像针刺样、跳动样、尖锐的或刀扎样痛，偶有濒死感。心
28、绞痛发作时，往往迫使患者立即停止一切活动，然后逐渐缓解。（3）诱因常因劳累、情绪激动（如愤怒、焦急、过度兴奋）、寒冷、饱餐、过度吸烟、心动过速、休克等所诱发。疼痛发生于劳累或激动的当时，而不是在一天劳累之后，多发生在上坡登楼、负重走路、逆风行走、大便用力等情况下。（4）持续时间疼痛出现后常逐渐加重，在35min内逐渐缓解，时间可不固定，通常不少于1min，也很少超过15min。可数天或数星期发作1次，也可1天内发作多次。恶化型心绞痛或变异型心绞痛持续时间可稍长，长时间持续性疼痛（如数小时或数天）通常不是心绞痛。（5）缓解方法去除诱因、休息或舌下含化硝酸甘油。典型心绞痛发作的病人约占心绞痛病人的
29、60%。其余病人无论病因、疼痛部位及性质均不典型，临床上易造成误诊或漏诊，应值得注意。2体征缓解期一般无阳性体征，但心绞痛发作时常见下列体征：面色苍白、出冷汗、表情焦虑；心率加快、血压增高；被迫停止一切活动，常取坐位或站立位；可有房性或室性奔马律；伴发乳头肌功能不全时，可听到心尖部收缩期杂音。3辅助检查（1）心电图检查 是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检查方法。典型者可在反应心肌缺血的相应导联显示ST段呈水平型或下垂型压低0.05mV以上，ST段及R波下降支的相交角大于90。变异型心绞痛的患者，发作时缺血部位ST段暂时抬高，对应导联中的ST段压低。慢性冠状动脉供血不足的心电图多数有ST段和T
30、波改变，少数伴有低血压，ST段呈水平压低0.05mV以上，T波平坦或倒置。心电图负荷试验通过增加心脏负荷及耗氧量而激发心肌缺血性ST段和T波改变，有助于诊断及评价治疗效果。动态心电图连续监测：可从中发现心电图ST-T改变和各种心律失常，出现时间可与患者的活动和症状相对照。胸痛发作相应时间记录的心电图显示缺血性ST-T改变有助于心绞痛的诊断。（2）放射性核素检查 应用放射性核素静脉注射作心肌显像，估测心肌相应灌注区有否心肌缺血的灌注缺损，结合运动试验有助于诊断和判断冠脉狭窄程度。（3）选择性冠状动脉造影 冠状动脉造影可观察各支动脉狭窄性病变的程度及其部位，是诊断冠心病的重要手段。冠脉造影的主要指
31、征：心绞痛症状较重，内科治疗不满意需进行血运重建术者；胸痛似心绞痛而不能确诊者。（4）X射线检查 多正常，如伴心力衰竭可出现心影增大、肺充血等。（5）超声心动图可以探测到左冠状动脉主干的管腔狭窄及不规则。（6）实验室检查 胆固醇及低密度脂蛋白增高，高密度脂蛋白水平降低，载脂蛋白ApoA1水平低而ApoB水平高于健康人。血小板聚集增高，血液粘滞性增高，红细胞变形能力降低。4心绞痛的分级根据加拿大心血管病学会分级标准分为4级。级：一般体力活动（如步行和登楼）不受限制，仅在强劳动或长时间劳动时发生心绞痛。级：一般体力活动轻度受限，快步行走、登楼，饭后、寒冷或刮风天气中活动，平地步行超过两个街区、登楼
32、超过一层或爬山，均引起心绞痛。级：一般体力活动明显受限，步行12个街区，登楼一层引起心绞痛。级：不能从事任何体力活动，静息时可发生心绞痛。【治疗】一、一般措施1去除危险因素如高血压、高脂血症、糖尿病、肥胖、吸烟等因素，均应积极控制。2避免诱发因素如劳累、情绪激动（发怒或过度兴奋）、饱餐、寒冷、吸烟等。二、中医治疗（一）辨证施治1心血瘀阻主症胸部刺痛，固定不移，入夜更甚，时或心悸不宁，舌质紫暗，脉象沉涩。治法活血化瘀，通络止痛。例方血府逐瘀汤加减。常用药郁金，元胡，枳壳，柴胡，当归，降香，红花，赤芍，桃仁，川芎。2痰浊壅塞主症胸闷如窒而痛，或痛引肩背，气短喘促，肢体沉重，形体肥胖，痰多苔浊腻，脉
33、滑。治法通阳泄浊，豁痰开结。例方瓜蒌薤白半夏汤加味。常用药 薤白，瓜蒌，干姜，白蔻仁，陈皮 ，半夏。 3阴寒凝滞主症胸痛彻背，感觉痛甚，胸闷气短，心悸，重则喘息，不能平卧，面色苍白，四肢厥冷，舌苔白，脉沉细。治法辛温通阳，开痹散寒。例方瓜蒌薤白白酒汤加减。常用药瓜蒌，枳实，薤白，制附子，丹参，白酒，桂枝。 4心肾阴虚主症胸闷且痛，心悸盗汗，心烦不寐，腰酸膝软，耳鸣，头晕，舌红或有紫斑，脉细数或细涩。治法滋阴益肾，养心安神。例方左归饮加减。常用药山药，山萸肉，枸杞子，五味子，柏子，麦冬，茯苓，熟地，丹参仁，当归，甘草。5气阴两虚主症胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳
34、则甚，舌偏红或有齿印，脉细弱无力，或结代。治法益气养阴，活血通络。例方生脉散合人参养营汤加减。常用药麦冬，白芍，当归，生地，远志，白术，人参，茯苓，黄芪，五味子，甘草。6阳气虚衰主症胸闷气短，甚则胸痛彻背，心悸，汗出，畏寒，肢冷，腰酸，乏力，面色苍白，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫暗，脉沉细或沉微欲绝。治法益气温阳，活血通络。例方参附汤合右归饮加减。常用药杜仲，山萸肉，人参，附子，肉桂，熟地，枸杞子。2中成药（1）丹参片或复方丹参片，每次3片，每日3次口服。丹参针剂，每次4毫升，每日12次，肌注。心绞痛发作较甚，可静脉推注丹参4毫升加入25%葡萄糖20毫升，静脉滴注丹参16毫升加入5%葡萄糖250
35、毫升。（2）川芎嗪片，每次35片，每日23次。（3）复方丹参滴丸，于心绞痛发作时，舌下含服58粒。（4）麝香保心丸（麝香、人参等），于心绞痛发作时，舌下含服23粒。（5）苏冰滴丸（苏合香、冰片），于心绞痛发作时，舌下含服24片。（6）冠心苏合丸（苏合香、檀香、青木香、龙脑，乳香、朱砂），心绞痛发作时舌下含服一粒。（7）宽胸气雾剂（檀香、荜拔、良姜、冰片、细辛），于心绞痛发作时喷于口咽中。（8）苏合香丸（沉香、麝香、丁香、苏合香油等），心绞痛发作时舌下含服1粒。（9）救心丸（人参、麝香、冰片、蟾酥、犀角、珍珠、熊胆、牛黄、朱砂），于心绞痛发作时，舌下含服23粒。三、西医治疗（一）治疗原则：改善冠
36、状动脉血供和减轻心肌的耗氧，同时积极治疗动脉粥样硬化。长期服用阿司匹林和给予有效的降血脂药物，可促使粥样斑块稳定，减少血栓形成，减少不稳定型心绞痛和心肌梗死的发生。（二）发作期治疗1非药物治疗发作时立刻休息，一般患者在停止活动后，症状即可消失。2药物治疗经休息后，症状仍得不到缓解时，可使用较快的硝酸酯制剂，这类药物除扩张冠状动脉还通过对周围血管的扩张作用，减低心脏的前后负荷和心肌的需氧，从而缓解心绞痛。（1）硝酸甘油：0.30.6mg舌下含化，能迅速被唾液溶解吸收，12min开始起效，约0.5h后作用消失，对绝大多数患者有效。长时间反复应用，可产生耐药性而使效力减低，停药10h以上，即可恢复效
37、果。副作用有头晕、头涨痛、头部跳动感、面红、心悸，偶有血压下降。（2）二硝酸异山梨醇酯（消心痛）：510mg舌下含化，25min见效，作用持续23h。（3）硝苯地平：10mg舌下含化，5min内见效，2030min作用达高峰，半衰期46h，适于冠状动脉痉挛或伴有高血压者。（4）硝酸甘油注射液：10mg加入5%葡萄糖溶液250500ml静脉滴注，开始时每分钟2040ug，而后酌量增加，鲁南欣康注射液20ml加入补液中静脉点滴。（5）硝酸甘油软膏或膜剂：涂于或贴至心前区皮肤。 （三）缓解期的治疗应尽量避免各种诱因，调节饮食、每餐不应过饱、禁烟酒、调节日常生活与工作量、减轻精神负担、适当活动，一般不
38、需卧床休息，药物宜采用作用持久的抗心绞痛药物，必要时可联合用药。1硝酸酯类是治疗各型心绞痛的最常用药物，常用制剂：硝酸异山梨酯（消心痛），10mg，3次d，口服。缓释制剂效可维持12h，20mg，2次d。单硝酸异山梨酯，是新型长效硝酸酯类药物，2040mg，2次d。硝酸甘油针，510mg加入10%葡萄糖液500ml静脉滴注，滴速1020ug/min，用于严重心绞痛病人。青光眼患者禁用。2受体阻滞剂主要是通过减慢心率、降低心肌收缩力、降低血压来降低心肌耗氧量，从而缓解心绞痛的发作。常用制剂：美托洛尔，2550mg，2次d，口服；阿替洛尔，12.525mg，1次d，口服；比索洛尔，2.55mg，1
39、次d，口服。使用本药要注意：本药与硝酸酯类合用有协同作用，开始剂量要小，以免引起直立性低血压；停药时应逐渐减量，突然停药有诱发心肌梗死的可能；其他禁忌证有支气管哮喘、度或以上房室传导阻滞、慢性阻塞性肺气肿、病窦综合征及心功能不全。3钙通道阻滞剂此类药物抑制血管平滑肌钙内流、扩张冠状动脉、解除冠状动脉痉挛、改善心肌血供；同时扩张周围血管，可降低血压、减轻心脏负荷、降低心肌耗氧量；还有降低血黏度，抗血小板聚集、改善心肌微循环，对不稳定型心绞痛中的变异性心绞痛疗效最好。常用制剂有：硝苯地平，1020mg，3次d；其缓释剂，20mg，2次d；控释剂（拜新同），30mg，1次d。副作用有头痛、头晕、面红
40、、心率增快及下肢水肿。同类制剂有氨氯地平，510mg，1次d。维拉帕米（异搏定），4080mg，3次d。副作用有头晕、恶心、便秘、心动过缓、PR间期延长、诱发心功能不全等。地尔硫卓，3060mg，3次d；副作用有头痛、头晕、失眠等。4其他（1）抗血小板药物。常选用肠溶阿司匹林75300mg，1次d，口服。（2）改善微循环药物。低分子右旋糖酐，250500mld，静脉滴注，14d为1个疗程。（四）冠状动脉介入治疗 1经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）用带球囊的心导管经周围动脉送到冠状动脉，在导引钢丝的指引下进入狭窄部位，向球囊内注入造影剂使之扩张，在有指证的病人中可代替外科手术治疗而收到同样的效
41、果。手术指证：1）心绞痛药物治疗不佳；2）1支冠状动脉病变，且病变在近端，无钙化或痉挛，3）有心肌缺血的客观证据；4）病人有较好的左心室功能和侧支循环，施行本术如不成功需做紧急主动脉-冠状动脉旁路移植手术，今年对多支冠状动脉病变、心肌梗塞后再出现心绞痛亦用本法治疗，但有左冠状动脉主干病变者则属禁忌。2其他冠状动脉介入性治疗由于PTCA有较高的术后在狭窄发生率，近来采用一些其他成形方法如激光冠状动脉成形术（PTCLA），冠状动脉斑块旋切术，冠状动脉斑块旋磨术、冠状动脉内支架安置等，期待降低再狭窄发生率，初步结果显示除后者外，其他方法未能使之降低。（五）外科手术治疗对病情严重、药物治疗效果不佳、经
42、冠状动脉造影显示不适合介入治疗者，应及时行主动脉冠状动脉旁路移植手术（CABG），取患者自身的大隐静脉作为旁路移植材料，一端吻合在主动脉，另一端吻合在有病变的冠状动脉远端或游离乳内动脉，引主动脉的血流以改善病变冠状动脉所供心肌的血供。第二节 急性心肌梗死急性心肌梗死是心肌缺血性坏死。在冠状动脉病变基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血，而导致心肌坏死。临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌酶增高以及心电图进行性改变，可发生心律失常、休克或心力衰竭，是冠心病的严重临床类型。本病属中医“真心痛”的范畴，其并发症属“心悸”、“喘证”、“厥脱”等范
43、畴。【临床表现】与梗死的大小、部位、侧支循环情况有关。（一）先兆一半以上的病人有梗死先兆，发病前数日出现乏力、胸闷，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛（初发型心绞痛）或原有心绞痛加重（恶化型心绞痛）为最突出。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续较久、硝酸甘油效果差、诱发因素不明显。疼痛时恶心、呕吐、大汗、心动过速、血压下降或伴有心功能不全，同时心电图ST段明显抬高或压低、波高尖者，应警惕近期内发生心肌梗死的可能。如及时住院治疗，可使部分病人避免发生心肌梗死。（二）症状1疼痛是最先出现的症状。多发生于清晨，诱因多不明显，典型者为胸骨后或心前区压榨性、窒息性疼痛，伴濒死感
44、。疼痛持续时间较长，可达12h，甚至10余小时，舌下含化硝酸甘油无效。少数患者无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。部分患者疼痛不典型，如位于上腹部、下颌部、颈部、背部上方或牙痛。2全身症状主要为发热，由坏死物质吸收所致，多于起病后2448h出现，体温一般在38左右，很少超过39，持续周左右，发热程度与梗死范围呈正相关。3胃肠道症状疼痛剧痛时常件频繁恶心、呕吐、上腹部胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量减少组织灌注不足等有关。重症者还可发生呃逆。消化道症状多见于下壁心肌梗死。4心律失常见于75%95%的患者，多发生在起病12周内，以前24h内最多见，可伴乏力、头晕、晕厥等症状。室性心律失常为最重要最常见的心律失常。尤以室性过早搏动常见，可频发或成对出现或呈短阵室性心动过速。房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见，下壁心肌梗死常见。前壁心肌梗死多为室内束支缺血坏死所致，提示梗死范围广泛，病情严重，多难以恢复。室上性心律失常。少见，多与左心功能不全或心房梗死有关。5低血压和休克疼痛时血压下降常见，未必是休克。大多数病人梗死后伴有血压下降，血压常不能恢复至以往水平。如仅有血压偏低而无微循环衰竭表现，则称之为低血压状态。符合下列情况时可诊断为心源性休克：疼痛已缓解，而收缩压仍低于80mmHg；面色苍白、皮肤湿冷
