1、急性化脓性阑尾炎临床路径（2010年版）一、急性化脓性阑尾炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为急性化脓性阑尾炎（ICD-10：K35.901）。临床分期为酿脓期的热毒炽盛；行阑尾切除术（ICD-9-CM-3：47.09）。（二）诊断依据（根据国家中医药管理局“十一五”重点专科肠痈协作组制定方案）参考中医病证诊断疗效标准( ZY/T001.2-94)(国家中医药管理局1994年发布)。1、转移性右下腹痛，持续性胀痛，阵发性加剧。2、可伴发热，恶心呕吐，便秘或腹泻。3、右下腹固定压痛。重者可有反跳痛，腹肌紧张。腰大肌试验阳性，结肠充气试验阳性，肛门指检，直肠前壁有上方有触痛。4、血白细
2、胞总数及中性粒细胞增高。（三）选择治疗方案的依据。（根据国家中医药管理局“十一五”重点专科肠痈协作组制定方案）1、中药内服（外敷）：明确肠痈患者。2、行阑尾切除术。3、鼓励患者术后排气排便。4、术后72小时内使用抗生素病程必须有症状、体征及生化检查分析。（四）标准住院日为57天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10:K35.901急性化脓性阑尾炎疾病编码。3临床分期为热毒炽盛；2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。3.如诊断为穿孔性阑尾炎，不进入本路径。（六）术前准备24小时。必需的检查项目：1.实验室检查：血常规、血型
3、、凝血常规、尿便常规、肝肾功能、感染性疾病筛查；2.胸片。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号），并结合患儿病情决定选择。2.推荐药物治疗方案（使用国家基本药物的药物）。（八）手术日为入院第1天。1.麻醉方式：气管插管全身麻醉，或基础+椎管内麻醉。2.手术方式：阑尾切除术。（九）术后住院恢复46天。1.根据当时病情而定，可选择血常规、C反应蛋白、血电解质、肝肾功能、超声等。2.术后抗菌药物：根据病情及术前已用药物，可选择二代头孢类（如头孢呋辛）+甲硝锉或三代头孢类（如头孢噻肟）+甲硝唑，用药时间一般不超过35天。（十）出院标准。1.一般情
4、况好。2.切口无红肿、无渗出。3.进食可，无腹胀，排泄正常。（十一）变异及原因分析。视病变程度，如腹膜炎、腹腔渗出、切口感染、肠粘连等，处理及病程则有所变动。二、急性化脓性阑尾炎临床路径表单适用对象：第一诊断为第一诊断为急性化脓性阑尾炎（ICD-10：K35.901）。临床分期为酿脓期的热毒炽盛；行阑尾切除术的患者。患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期：_年_月_日 出院日期：_年_月_日 标准住院日：57 天日期住院第1天（手术前）住院第1天（手术后）主要诊疗工作 询问病史与体格检查 完成病历 完成上级医生查房记录 完成首次病程记录 开常规及特殊检查单 确定手术时间 与家
5、属谈话，告知治疗计划及手术风险、可能的并发症，签定手术同意书及其他告知事项 完成手术记录 完成术后记录 完成术后医嘱 切除组织给家属过目（必要时签字）重点医嘱长期医嘱： 二级护理 卫生宣教 禁食临时医嘱： 血常规+CRP+血型 凝血常规 尿常规 便常规 肝肾功能 胸片 X线腹立位片（必要时） 心电图（必要时） 超声、CT（必要时） 抗菌药物应用 胃肠减压（必要时） 标本送病理 手术医嘱长期医嘱： 一级护理 生命体征监测 禁食 胃肠减压记量色（必要时） 抗菌药物应用临时医嘱： 血常规（必要时） 术后至次日8AM液体电解质补充量 切除组织送病理 腹腔液体培养+药敏（必要时）主要护理工作 介绍床位医
6、生和医院有关规定 卫生护理 生命体征监测 执行各项医嘱 观察生命体征 执行各项医嘱 观察补液速度 观察记录引流物 记录二便 疼痛护理指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第2天（术后第1天）住院第3天（术后第2天）主要诊疗工作 检查患者的全身情况及肠鸣音的恢复情况 检查伤口敷料有否渗出物 了解所有化验报告 修改医嘱 完成病程记录 向上级医生汇报 了解患者的生命体征 了解患者各引流管引流量色 了解患者的进出量 检查患者的一般情况及肠鸣音的恢复情况 检查伤口敷料有否渗出物 了解所有化验报告 修改医嘱 完成病程记录 向上级医生汇报重点医嘱长期医嘱： 进流
7、食 抗菌药物应用 维持水、电解质平衡必要时需要静脉营养补充临时医嘱： 补充累计额外丧失量液体及电解质长期医嘱： 置普通病房 半流质饮食 抗菌药物应用临时医嘱： 补充累计丧失量液体及电解质 开塞露1支通便（必要时）主要护理工作 观察生命体征 执行各项医嘱 观察补液速度 观察记录引流物 记录二便 疼痛护理指导 观察生命体征 执行各项医嘱 观察补液速度 观察记录引流物 记录二便 疼痛护理指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2. 护士 签名医师签名日期住院第4天（术后第3天）住院第57天（术后第46天，出院日）主要诊疗工作 了解患者的生命体征 了解患者的进出量 检查患者的一般情况及
8、肠鸣音的恢复情况 检查伤口换敷料 了解所有化验报告 修改医嘱 中药治疗 完成病程记录 完成上级医生查房记录 检查患者一般情况及肠鸣音恢复情况 了解患者的进出量 检查伤口敷料有否渗出物 了解所有化验报告 请示上级医生给予出院 修改医嘱 中药治疗 完成出院病程记录 完成出院小结 嘱咐家属注意事项重点医嘱长期医嘱： 置普通病房 半流质 抗菌药物应用 维持水、电解质平衡临时医嘱： 补充累计丧失量液体及电解质 开塞露1支通便（必要时） 伤口换药长期医嘱： 二级护理 半流质或普食 停输液支持 停抗菌药物临时医嘱： 血常规（必要时） 腹部超声（必要时） 今日出院 带药（必要时） 拆线或门诊拆线（提前出院时）
9、主要护理工作 饮食护理 观察生命体征 执行各项医嘱 观察补液速度 观察记录引流物 记录二便 观察生命体征 执行各项医嘱 观察记录引流物 记录二便病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2. 护士 签名医师签名附国家中医药管理局“十一五”重点专科主攻病种肠痈诊疗方案国家中医药管理局“十一五”重点专科外科协作组肠痈分组制定一、诊断标准参考1994年国家中医药管理局发布的中医病证诊断疗效标准( ZY/T001.2-94)1、转移性右下腹痛，持续性胀痛，阵发性加剧。2、可伴发热，恶心呕吐，便秘或腹泻。3、右下腹固定压痛。重者可有反跳痛，腹肌紧张。腰大肌试验阳性，结肠充气试验阳性，肛门指检，
10、直肠前壁有上方有触痛。4、血白细胞总数及中性粒细胞增高。二、纳入标准（一）符合1994年国家中医药管理局发布的中医病证诊断疗效标准（ZY/T001.1-001.9-94）中肠痈酿脓期的热毒炽盛诊断标准； （二）12岁以上患者；（三）门诊或病房初诊患者。三、排除标准（一）妊娠期妇女；（二）合并有心脑血管、肝脏、肾脏、造血系统等严重原发性疾病，或消化道溃疡病，或影响其生存的严重疾病，或精神或法律上的残疾患者；（三）过敏体质，或已知对该药处方组成成分过敏者；（四）根据研究者的判断，具有降低入组可能性或使入组复杂化的其他病变，如工作环境经常变动等易造成失访的情况。四、病例剔除标准（一）受试者不配合；（
11、二）未按规定用药，无法判断疗效，或资料不全等影响疗效；（三）受试者依从性差，未完成随访；或因其他原因退出，未完成观察指标者。五、病例退出标准（一）试验期间受试者病情持续恶化，有可能发生危险事件，根据医生判断应该停止临床试验者，即中止该病例临床试验。（二）受试者在试验过程中发生了某些合并症、并发症或特殊生理变化，可能不适宜继续接受试验。（三）发生不良事件或严重不良事件的受试者。（四）受试者在临床试验过程中不愿意继续进行临床试验，向主管医生提出中止临床试验的要求，可以中止该病例临床试验。六、中医治疗方法（一）方法1：行气祛瘀，通腑泄热法固定组方：牡丹皮15g 桃仁12g 冬瓜仁15g 芒硝12g（
12、烊化） 红藤12g 乳香10g 没药10g 二花15g 连翘15g 地丁12g 甘草2og5剂水煎服，每日一剂，一日两次。（二）方法2：通腑泄热，解毒透脓固定组方：大黄7g（后下） 牡丹皮15g 桃仁12g 冬瓜仁15g 芒硝12g（烊化） 红藤12g 乳香10g 没药10g 二花15g 连翘15g 地丁12g 甘草2og 败酱草12g 天花粉15g5剂水煎，每日一剂，一日两次。七、临床效果及疗效评价方法（一）临床效果：中药治疗能在3天内使体温恢复正常；5天内有效缓解切口红肿疼痛；3天内使白细胞、中性粒细胞趋向正常。避免了脓毒血症的发生，降低了手术切口感染、肠粘连率。（二）疗效评价方法：参考：
13、国家中医药管理局颁布的中医病症诊断疗效标准（ZY/T0012.2-94）局部症状、体征：切口红、肿、痛；全身症状：体温；实验室检查：血常规；B超检查：阑尾残端成脓及周围肠粘连情况。（三）观察时点：1、症状体征：治疗前、治疗第3天、第5天、第6天各记录症状、体征等基本情况；2、客观指标：（1）血常规：治疗前、治疗第3天、第5天各检查一次；（2）腹部彩超：在治疗前、治疗第6天各检查一次。如合并切口感染化脓需彻底引流。（3）疗效评价标准（详见表1）： 计算治疗前后积分改善率：疗效指数（n）=（治疗前总积分治疗后总积分）/治疗前总积分100%疗效判断标准：综合疗效评定（参照中医病症诊断和疗效标准国家中
14、医药管理局颁布（ZY/T0012.2.-94）1.治愈：症状及体征全部消失，血象正常。2好转：症状和体征减轻。3未愈：症状和体征加重，出现并发症。积分疗效判定治愈：疗效指数90%;显效：疗效指数70%89%;有效：疗效指数30%69% 无效：疗效指数30%表1：乳痈症状体征量化积分表症状体征分级标准计分初123切口皮肤发红 0级：无皮肤发红 0分 1级：红肿范围3cm 3分 2级：红肿范围36cm 6分 3级：红肿范围6cm 9分切口疼痛 0级：无疼痛 0分 1级：触压痛，无自发痛 3分 2级：自发痛，呈阵发性 6分 3级：自发痛，呈持续性 9分体温 0级：37.3以下 0分 1级：37.3-39 2分 2级：39以上 2分白细胞计数 0级：WBC12109/L4分中性粒细胞计数 0级：N%80%4分总积分/
