急性盆腔炎大病历.doc

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资源描述

1、 * 妇 幼 保 健 院 病 历姓名* 科室: 妇科 床位号:1 住院号:01235 入 院 记 录姓名 * 家庭住址 *东关一号楼152号性别 女 工作单位 无 年龄 45岁 入院日期 2015-7-23-9:30籍贯 * 病史采取日期 2015-7-23-9:30婚否 已婚 病史记录日期 2015-7-23-9:30民族 汉族 病史陈述者 患者本人职业 居民 可靠程度 可靠主诉:小腹胀痛2月余,加重5天。现病史:患者于入院前2月无明显诱因出现小腹胀痛,阴道不规则流液,流出物呈黄色脓样,量时多时少,下腹困坠连及腰骶,呈间歇性,间断性院外治疗(口服金刚腾胶囊、阿莫西林胶囊,具体用药量及疗程不详

2、)。5天前月经来潮,小腹疼痛难忍,腰骶部胀疼加重,在个体诊所静脉输液5天效果欠佳,(具体用药及量不详),近3天来自觉发热、浑身不适、乏力、多汗、腹胀,午后加重,阴道流液增多,有臭味,无腹泻、便秘、血便、粘液便等症状,今日来前来我院就诊,B超提示 “1、右侧卵巢囊肿2、盆腔积液”门诊以“急性盆腔炎,卵巢囊肿”收住入院。整个病程中患者精神较差,食欲欠佳,睡眠尚可,体重无明显增减,大小便正常。既往史:患过敏性鼻炎20余年,春冬季频发;患颈椎病6年,否认急慢性传染病病史及接触史,无药物过敏史,无外伤史,宫外孕手术2次,预防接种史不祥,无冶游、性病史。其余各系统检查无特殊疾病记载。系统回顾:呼吸系统:无

3、咳嗽、咯痰、呼吸困难及气喘史,无发热、咯血、盗汗,无与结核病人密切接触史。循环系统:双下肢无水肿,无心悸、气促、心前区痛,无咯血、发绀、晕厥。消化系统:无腹痛、腹胀、反酸、喛气,无呕吐、腹泻及便血史。泌尿系统:无尿频、尿急、尿痛及血尿史,无肾毒性药物应用史,无铅、汞化学毒物接触史或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性传播疾病史。造血系统:无头晕、乏力,无反复鼻出血、牙龈出血,无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史,无化学药物、工业毒物、放射性物质接触史。内分泌系统及代谢:无畏寒、怕热、多汗,无食欲异常、烦渴、多饮、多尿,无头痛、视力障碍、肌肉震颤。神经精神系统:偶有头晕,无昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常

4、病史。肌肉骨骼系统:无关节肿大、变形、疼痛、运动障碍,无关节脱位及骨折史。 个人史:生于本地,否认到过地方性疾病流行区及疫区,无冶游史,无烟、酒等不良嗜好,无重大精神创伤史。 月经婚育史:15岁初潮,周期28-30天,经期5-6天,末次月经2015年7月19日,平素白带多,味腥臭。24岁结婚,丈夫患高血压病3年余,无特殊嗜好。孕4产2,宫外孕手术2次。 家族史:家族中其他成员均健康,无遗传性疾病、代谢性疾病史。 体 格 检 查T37.9 P78次/分 R20次/分 Bp100/70 mmHg 一般情况:发育正常,营养中等。意识清楚,自由体位,查体合作。皮肤黏膜:颜色正常,温度略高,湿度适中,弹

5、性好,双下肢无水肿,无皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块,无蜘蛛痣 、肝掌、溃疡、瘢痕,毛发生长及分布正常。淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官:头颅:大小适中,无畸形、肿块、瘢痕、压痛,头发黑有光泽,分布均匀。眼部:大小正常,眉毛无脱落,睫毛无倒生,两眼无浮肿,眼球无突出,运动自如,结膜无充血水肿,巩膜无黄染,角膜透明,双瞳孔等大等圆,两侧对光反应良好。耳部:耳廓无畸形,外耳道无溢脓、出血,乳突无压痛,听力正常。鼻部:无畸形,无鼻翼扇动,无鼻阻塞、流涕,鼻中隔无偏曲,嗅觉正常,各鼻窦无压痛。口腔:呼气无臭味,口唇无发绀及疱疹,无缺齿,齿龈无肿胀、出血、溢脓。舌质淡红,舌无震颤,伸舌居

6、中,舌苔白腻。口腔粘膜无出血及溃疡。扁桃体不肿大,无脓性分泌物。咽后壁无充血。咽反射正常,悬雍垂居中。颈部:对称,柔软,无结节,无触痛,未闻及血管杂音,颈静脉无怒张,未见异常动脉搏动,甲状腺无肿大,气管居中。胸部:胸廓形状正常,双侧对称,肋间平坦,运动正常。呼吸频率正常,节律规整。胸壁无静脉曲张、皮下气肿。双乳对称,乳房丰满,乳头凸,无红肿、压痛、肿块。肺脏视诊:呈胸式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧对称。触诊:语音震颤两侧相等,无摩擦感。叩诊:反响正常,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度5cm 。听诊:呼吸音及语音传导双侧对称,无干、湿罗音及摩擦音。心脏视诊:未见心尖异常搏动,心前区

7、无膨隆。触诊:心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧1.5cm处最强,无抬举性搏动、震颤及摩擦感。叩诊:左、右心界正常,如右表。锁骨中线距前正中线9cm。右(cm)肋间左(cm)2.02.52.04.03.06.58.5听诊:心率78次/分,律齐,各瓣膜区心音正常,A2=P2,未闻及杂音,无心包摩擦音。周围血管征:阴性。腹部:视诊:腹部略膨隆,无静脉曲张及蠕动波,脐部平坦,耻骨联合上二指有一约5cm0.5cm陈旧性手术疤痕。触诊:肝浊音上界锁骨中线第5肋间,上下全长11cm,肝肋缘下未触及。下腹部柔韧,压痛+,无反跳痛。叩诊:肝脾区均无叩击痛,无过度回响及移动性浊音。听诊:肠蠕动35次/分,胃区无振

8、水声,肝脾区无摩擦音,未闻及血管杂音。肛门:肛门未见肛裂、瘘管、皮疹、无外痔。脊柱及四肢:脊柱无畸形、压痛及叩击痛;肋脊角无压痛及叩击痛;关节无肿大、变形、疼痛,无运动障碍,无杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张;双下肢无水肿;肌张力及肌力正常;甲床无微血管搏动;股动脉及肱动脉无枪击音;桡动脉搏动正常,血管硬度无特殊。神经系统:生理反射:角膜反射、腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射存在。病理反射:巴彬斯奇征、奥本汉姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征均阴性。脑膜刺激征:颈项强直、凯尼格征、布鲁津斯基征阴性。妇科检查 :外阴发育正常,阴道粘膜充血,有黄色脓性臭味白带,宫颈肥大充血,有举痛,子宫大

9、小正常,活动度较差,表面光滑,压痛+,右侧附件近子宫区可触及约4cm3cm大小包块,质软,活动好,压痛+,左侧附件触诊不满意。 实 验 室 及 特 殊 检 查彩超(2015-07-23):1、右侧卵巢囊肿2、盆腔积液。病历摘要患者*,女,45岁,因“小腹胀痛2月余,加重5天”入院。患者于入院前2月无明显诱因出现小腹胀痛,阴道不规则流液,下腹困坠连及腰骶,5天前月经来潮,小腹疼痛难忍,腰骶部胀疼明显加重,近3天来自觉发热、浑身不适、乏力、多汗、腹胀,午后加重,阴道流液增多,有臭味,彩超提示 “1、右侧卵巢囊肿2、盆腔积液”以“急性盆腔炎,卵巢囊肿”收住入院。入院查:T:37.9 BP100/75

10、mmHg,心肺听诊无异常,下腹柔韧,压痛+。妇查:阴道粘膜充血,有黄色脓性臭味白带,宫颈肥大充血,有举痛,子宫大小正常,活动度较差,表面光滑,压痛+,右侧附件近子宫区可触及约4cm3cm大小包块,质软,活动好,压痛+,左侧附件触诊不满意。彩超(2015-07-23):1、右侧卵巢囊肿2、盆腔积液。入院诊断: 1、急性盆腔炎;2、卵巢囊肿(右)3、阴道炎4、慢性宫颈炎 医师签名:首 次 病 程 记 录 2015-7-23-9:30患者*,女,45岁,因“小腹胀痛2月余,加重5天”入院,以“1、急性盆腔炎,2、卵巢囊肿”收住我科。患者于入院前2月无明显诱因出现小腹胀痛,阴道不规则流液,流出物呈黄色

11、脓样,量时多时少,下腹困坠连及腰骶,呈间歇性,间断性院外治疗(口服金刚腾胶囊、阿莫西林胶囊,具体用药量及疗程不详)。5天前月经来潮,小腹疼痛难忍,腰骶部胀疼加重,在个体诊所静脉输液5天效果欠佳,(具体用药及量不详),近3天来自觉发热、浑身不适、乏力、多汗、腹胀,午后加重,阴道流液增多,有臭味,无腹泻、便秘、血便、粘液便等症状,今日来前来我院就诊,B超提示 “1、右侧卵巢囊肿2、盆腔积液”门诊以“急性盆腔炎,卵巢囊肿”收住入院。整个病程中患者精神较差,食欲欠佳,睡眠尚可,体重无明显增减,大小便正常。入院查体:T37.9 P78次/分 R20次/分 Bp100/75 mmHg 发育正常,营养中等,

12、意识清楚,精神较差,表情痛苦,步入病房,自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,各浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正,面色红润,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,结膜红润,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在。耳鼻无异常,口唇红润,咽无充血,扁桃体不肿大。颈软,气管居中,甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性啰音。心界不大,心率78次分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软,耻骨联合上二指有一约5cm0.5cm陈旧性手术疤痕,肝、脾肋下未触及,下腹压痛+,反跳痛阴性,未触及包块,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。脊柱无畸形、压痛及叩击痛;肋脊角无压痛及叩击痛;关节无肿大、变形、疼痛、运动障碍,生理

13、反射存在,病理反射未引出。妇科情况:外阴发育正常,阴道粘膜充血,有黄色脓性臭味白带,宫颈肥大充血,举痛,子宫大小正常,活动度较差,表面光滑,压痛+,右侧附件近子宫区可触及约4cm3cm大小包块,质软,活动好,压痛+,左侧附件触诊不满意。彩超(2015-07-23):1、右侧卵巢囊肿2、盆腔积液。 初步诊断: 1、急性盆腔炎;2、卵巢囊肿(右)3、阴道炎4、慢性宫颈炎诊断依据1、小腹胀痛2月余,加重5天。2、查体:T:37.9,P:78次分,下腹压痛+。3、妇查:外阴发育正常,阴道粘膜充血,有黄色脓性臭味白带,宫颈肥大充血,举痛,子宫大小正常,活动度较差,表面光滑,压痛+,右侧附件近子宫区可触及

14、约4cm3cm大小包块,质软,活动好,压痛+,左侧附件触诊不满意。4、彩超(2015-07-23):1、右侧卵巢囊肿2、盆腔积液。鉴别诊断:1、急性阑尾:转移性右下腹疼痛,高热、血象高,B超可以鉴别,2、卵巢囊肿蒂妞转:腹痛剧烈,伴恶心、呕吐,B超可以鉴别。3、子宫内膜炎:可有发热、腹痛、阴道分泌物增多,但B超子宫多无异常。4、宫外孕破裂:有停经史,腹疼,阴道流血,腹部可触及包块,后穹隆饱满,穿刺可抽出不凝血液,B超可以鉴别。医师签名:诊 疗 计 划2015-7-23-9:30一 诊断计划1、 查血常规+PT、APTT、血型、尿常规;2、 HIV+TP+HCV;3、 查生化全项;4、 查心电图;5、 必要时复查彩超二、 治疗计划: 1、卧床休息 2、去除病因、对症、支持3、广谱抗生素, 联合用药4、必要时剖腹探查。 医师签名:第 9 页

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