1、 * 妇 幼 保 健 院 病 历姓名* 科室： 妇科 床位号：1 住院号：01235 入 院 记 录姓名 * 家庭住址 *东关一号楼152号性别 女 工作单位 无 年龄 45岁 入院日期 2015-7-23-9：30籍贯 * 病史采取日期 2015-7-23-9：30婚否 已婚 病史记录日期 2015-7-23-9：30民族 汉族 病史陈述者 患者本人职业 居民 可靠程度 可靠主诉：小腹胀痛2月余，加重5天。现病史：患者于入院前2月无明显诱因出现小腹胀痛，阴道不规则流液，流出物呈黄色脓样，量时多时少，下腹困坠连及腰骶，呈间歇性，间断性院外治疗（口服金刚腾胶囊、阿莫西林胶囊，具体用药量及疗程不详
2、）。5天前月经来潮，小腹疼痛难忍，腰骶部胀疼加重，在个体诊所静脉输液5天效果欠佳，（具体用药及量不详），近3天来自觉发热、浑身不适、乏力、多汗、腹胀，午后加重，阴道流液增多，有臭味，无腹泻、便秘、血便、粘液便等症状，今日来前来我院就诊，B超提示 “1、右侧卵巢囊肿2、盆腔积液”门诊以“急性盆腔炎，卵巢囊肿”收住入院。整个病程中患者精神较差，食欲欠佳，睡眠尚可，体重无明显增减，大小便正常。既往史：患过敏性鼻炎20余年，春冬季频发；患颈椎病6年，否认急慢性传染病病史及接触史，无药物过敏史，无外伤史，宫外孕手术2次，预防接种史不祥，无冶游、性病史。其余各系统检查无特殊疾病记载。系统回顾：呼吸系统：无
3、咳嗽、咯痰、呼吸困难及气喘史，无发热、咯血、盗汗，无与结核病人密切接触史。循环系统：双下肢无水肿，无心悸、气促、心前区痛，无咯血、发绀、晕厥。消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、喛气，无呕吐、腹泻及便血史。泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛及血尿史，无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触史或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性传播疾病史。造血系统：无头晕、乏力，无反复鼻出血、牙龈出血，无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史，无化学药物、工业毒物、放射性物质接触史。内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、烦渴、多饮、多尿，无头痛、视力障碍、肌肉震颤。神经精神系统：偶有头晕，无昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常
4、病史。肌肉骨骼系统：无关节肿大、变形、疼痛、运动障碍，无关节脱位及骨折史。 个人史：生于本地，否认到过地方性疾病流行区及疫区，无冶游史，无烟、酒等不良嗜好,无重大精神创伤史。 月经婚育史：15岁初潮，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2015年7月19日，平素白带多,味腥臭。24岁结婚，丈夫患高血压病3年余，无特殊嗜好。孕4产2，宫外孕手术2次。 家族史：家族中其他成员均健康，无遗传性疾病、代谢性疾病史。 体 格 检 查T37.9 P78次/分 R20次/分 Bp100/70 mmHg 一般情况：发育正常，营养中等。意识清楚，自由体位，查体合作。皮肤黏膜：颜色正常，温度略高，湿度适中，弹
5、性好，双下肢无水肿，无皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块，无蜘蛛痣 、肝掌、溃疡、瘢痕，毛发生长及分布正常。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅：大小适中，无畸形、肿块、瘢痕、压痛，头发黑有光泽，分布均匀。眼部：大小正常，眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼无浮肿，眼球无突出，运动自如，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大等圆，两侧对光反应良好。耳部：耳廓无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力正常。鼻部：无畸形，无鼻翼扇动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各鼻窦无压痛。口腔：呼气无臭味，口唇无发绀及疱疹，无缺齿，齿龈无肿胀、出血、溢脓。舌质淡红，舌无震颤，伸舌居
6、中，舌苔白腻。口腔粘膜无出血及溃疡。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。咽后壁无充血。咽反射正常，悬雍垂居中。颈部：对称，柔软，无结节，无触痛，未闻及血管杂音，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动，甲状腺无肿大，气管居中。胸部：胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常。呼吸频率正常，节律规整。胸壁无静脉曲张、皮下气肿。双乳对称，乳房丰满，乳头凸，无红肿、压痛、肿块。肺脏视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度5cm 。听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无干、湿罗音及摩擦音。心脏视诊：未见心尖异常搏动，心前区
7、无膨隆。触诊：心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧1.5cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦感。叩诊：左、右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线9cm。右（cm）肋间左（cm）2.02.52.04.03.06.58.5听诊：心率78次/分，律齐，各瓣膜区心音正常，A2=P2，未闻及杂音，无心包摩擦音。周围血管征：阴性。腹部：视诊：腹部略膨隆，无静脉曲张及蠕动波，脐部平坦，耻骨联合上二指有一约5cm0.5cm陈旧性手术疤痕。触诊：肝浊音上界锁骨中线第5肋间，上下全长11cm，肝肋缘下未触及。下腹部柔韧，压痛+，无反跳痛。叩诊：肝脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。听诊：肠蠕动35次/分，胃区无振
8、水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。肛门：肛门未见肛裂、瘘管、皮疹、无外痔。脊柱及四肢：脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；关节无肿大、变形、疼痛，无运动障碍，无杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张；双下肢无水肿；肌张力及肌力正常；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音；桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。神经系统：生理反射：角膜反射、腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射存在。病理反射：巴彬斯奇征、奥本汉姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征均阴性。脑膜刺激征：颈项强直、凯尼格征、布鲁津斯基征阴性。妇科检查 ：外阴发育正常，阴道粘膜充血，有黄色脓性臭味白带，宫颈肥大充血，有举痛，子宫大
9、小正常，活动度较差，表面光滑，压痛+，右侧附件近子宫区可触及约4cm3cm大小包块，质软，活动好，压痛+，左侧附件触诊不满意。 实 验 室 及 特 殊 检 查彩超（2015-07-23）：1、右侧卵巢囊肿2、盆腔积液。病历摘要患者*，女，45岁，因“小腹胀痛2月余，加重5天”入院。患者于入院前2月无明显诱因出现小腹胀痛，阴道不规则流液，下腹困坠连及腰骶，5天前月经来潮，小腹疼痛难忍，腰骶部胀疼明显加重，近3天来自觉发热、浑身不适、乏力、多汗、腹胀，午后加重，阴道流液增多，有臭味，彩超提示 “1、右侧卵巢囊肿2、盆腔积液”以“急性盆腔炎，卵巢囊肿”收住入院。入院查：T：37.9 BP100/75
10、mmHg，心肺听诊无异常，下腹柔韧，压痛+。妇查：阴道粘膜充血，有黄色脓性臭味白带，宫颈肥大充血，有举痛，子宫大小正常，活动度较差，表面光滑，压痛+，右侧附件近子宫区可触及约4cm3cm大小包块，质软，活动好，压痛+，左侧附件触诊不满意。彩超（2015-07-23）：1、右侧卵巢囊肿2、盆腔积液。入院诊断： 1、急性盆腔炎；2、卵巢囊肿（右）3、阴道炎4、慢性宫颈炎 医师签名：首 次 病 程 记 录 2015-7-23-9：30患者*，女，45岁，因“小腹胀痛2月余，加重5天”入院，以“1、急性盆腔炎，2、卵巢囊肿”收住我科。患者于入院前2月无明显诱因出现小腹胀痛，阴道不规则流液，流出物呈黄色
11、脓样，量时多时少，下腹困坠连及腰骶，呈间歇性，间断性院外治疗（口服金刚腾胶囊、阿莫西林胶囊，具体用药量及疗程不详）。5天前月经来潮，小腹疼痛难忍，腰骶部胀疼加重，在个体诊所静脉输液5天效果欠佳，（具体用药及量不详），近3天来自觉发热、浑身不适、乏力、多汗、腹胀，午后加重，阴道流液增多，有臭味，无腹泻、便秘、血便、粘液便等症状，今日来前来我院就诊，B超提示 “1、右侧卵巢囊肿2、盆腔积液”门诊以“急性盆腔炎，卵巢囊肿”收住入院。整个病程中患者精神较差，食欲欠佳，睡眠尚可，体重无明显增减，大小便正常。入院查体：T37.9 P78次/分 R20次/分 Bp100/75 mmHg 发育正常，营养中等，
12、意识清楚，精神较差,表情痛苦，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，各浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，面色红润，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜红润，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳鼻无异常，口唇红润，咽无充血，扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心界不大，心率78次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，耻骨联合上二指有一约5cm0.5cm陈旧性手术疤痕，肝、脾肋下未触及，下腹压痛+，反跳痛阴性，未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；关节无肿大、变形、疼痛、运动障碍，生理
13、反射存在，病理反射未引出。妇科情况：外阴发育正常，阴道粘膜充血，有黄色脓性臭味白带，宫颈肥大充血，举痛，子宫大小正常，活动度较差，表面光滑，压痛+，右侧附件近子宫区可触及约4cm3cm大小包块，质软，活动好，压痛+，左侧附件触诊不满意。彩超（2015-07-23）：1、右侧卵巢囊肿2、盆腔积液。 初步诊断： 1、急性盆腔炎；2、卵巢囊肿（右）3、阴道炎4、慢性宫颈炎诊断依据1、小腹胀痛2月余，加重5天。2、查体：T：37.9，P：78次分，下腹压痛+。3、妇查:外阴发育正常，阴道粘膜充血，有黄色脓性臭味白带，宫颈肥大充血，举痛，子宫大小正常，活动度较差，表面光滑，压痛+，右侧附件近子宫区可触及
14、约4cm3cm大小包块，质软，活动好，压痛+，左侧附件触诊不满意。4、彩超（2015-07-23）：1、右侧卵巢囊肿2、盆腔积液。鉴别诊断：1、急性阑尾：转移性右下腹疼痛，高热、血象高，B超可以鉴别，2、卵巢囊肿蒂妞转：腹痛剧烈，伴恶心、呕吐，B超可以鉴别。3、子宫内膜炎：可有发热、腹痛、阴道分泌物增多,但B超子宫多无异常。4、宫外孕破裂：有停经史，腹疼，阴道流血，腹部可触及包块，后穹隆饱满，穿刺可抽出不凝血液，B超可以鉴别。医师签名：诊 疗 计 划2015-7-23-9：30一 诊断计划1、 查血常规+PT、APTT、血型、尿常规；2、 HIV+TP+HCV；3、 查生化全项；4、 查心电图；5、 必要时复查彩超二、 治疗计划： 1、卧床休息 2、去除病因、对症、支持3、广谱抗生素, 联合用药4、必要时剖腹探查。 医师签名：第 9 页
