1、院入院记录姓名： 出生 地址：长沙 性别：男 民族：汉族年龄：38岁 职业：务农 婚姻：已婚 住址： 入院日期：2012-05-09 记录日期：2012-05-09病史申述者：患者本人 联系电话：*主 诉：咳嗽、咳痰半月月，加重伴胸闷，呼吸困难2天。现病史：患者诉半月前受凉后出现咳嗽，咳无规律，阵发性发作，咳白色粘液痰，不易咳出，无夹血丝，无明显发热盗汗，无乏力纳差，无气促，自服消炎止咳、抗病毒药物治疗，病情未见明显好转，于当地诊所输液治疗4天，咳嗽咳痰稍缓解，但渐起胸闷，呼吸困难，入睡不能，为求诊治，遂来我院就诊。起病以来，患者精神食欲差，睡眠一般，大小便正常。既往史：既往体健。否认“高血压
2、病、糖尿病”病史，否认“肝炎、结核，伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。否认毒品麻醉药及二类精神药品接触史。个人史：生长于原籍，未到过外地久居。未到过疫区，否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。平时生活起居规律，家庭条件可.婚育史：已婚，爱人及子女均体健。家族史：家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。体 格 检 查T37.6 P92次/分 R24次/分 Bp 130/80mmHg神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，自动体位。全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官形
3、态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。颈软无抵抗，颈静脉无入 院 记 录（2） 页 码： 2科 室：内姓名：* 性别 ：男 年龄 ：38岁 病 床：06 怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部对称无畸形，肋间隙正常，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音稍增粗，可闻及明显干湿性啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧约0.5cm,未触及震颤，心界不大，心率92次/分，心音可，律齐，无杂音。腹平软，无腹壁静脉
4、曲张，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，双肾区无叩痛，脊柱、四肢无畸形，各关节活动正常，双下肢无浮肿。各生理反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。辅助检查：胸片：双下肺感染。 血常规：WBC 6.9109/L，N 0.54，L0.46。 入院诊断： 1.急性支气管肺炎 病 历 记 录（1） 页 码： 3科 室：内姓名：* 性别 ：男 年龄 ：38岁 病 床：06 首 次 病 程 记 录2012年05月09日 10:00一、病历特点：1、男，38岁。2、咳嗽咳痰半月，加重伴胸闷、呼吸困难2天。3、自诉2月前受凉后开始咳嗽
5、咳痰，咳嗽无规律，少量咳痰，多为白色黏痰，曾自服“消炎止咳”药物和于当地诊所输液治疗（具体用药不详），效果不佳，近2天来患者觉症状加重，出现呼吸困难及胸闷不适，为求诊治，遂入我院，4、既往体健，否认药物过敏史。5、体格检查：T 37.6，P 92次/分，R24次/分，BP 130/80mmHg，发育正常，营养中等，唇红, 咽部充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，可闻及明显干湿性啰音，心率92次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，四肢活动自如。5、辅助检查：血常规：WBC 6.9*109/L，N 0.54，L 0.46，胸片：双下肺感染。二、拟诊讨论： 1、拟诊：急性支气管炎 三、诊断依据：
6、1、中年女性，38岁，咳嗽咳痰半月，加重伴胸闷呼吸困难2天。2、体格检查：T 37.6，P 92次/分，R24次/分。唇红, 咽部充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及啰音，心率92次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，四肢活动自如。3、血常规：WBC 6.9*109/L，N 0.54，L 0.46。胸片：双下肺感染。五、病例分型：B型六、诊疗计划：1、内科护理常规，二级护理，陪护，普食。病 历 记 录（2） 页 码： 4科 室：内姓名：* 性别 ：男 年龄 ：38岁 病 床：06 2、积极予以抗感染、抗病毒、止咳化痰及维持水电解质平衡及等对症支持治疗。3、完善入院相关检查。 2
7、012-05-09 11:40 今随*主治医师查看病人，患者诉全呼吸困难稍有好转，精神欠佳，饮食可、睡眠较前改善，大小便正常。体查：P 84次/分，唇红, 咽部充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，仍可闻及明显干湿性啰音，心率84次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，四肢活动自如。克、布氏征阴性。化验室结果回报未见明显异常。*主治医师查房后指示：结合表现、体征及检查，同意目前诊断；完善相关检查，积极予以抗感染、抗病毒、止咳化痰及维持水电解质平衡及等对症支持治疗。因医院不能行药敏及培养检查，只能经验使用抗生素，患者血象白细胞无明显增高，结合临床症状，考虑病毒感染可能或在诊所使用抗生素所致，以上
8、医嘱已遵照执行，今治疗续前,继观。2012-05-10 9:40今早查房，患者诉咳嗽咳痰好转，胸闷不适缓解，饮食睡眠可，大小便正常。体查：P 85次/分，BP 120/70mmHg，唇红, 咽部稍充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，仍可闻及啰音，心率85次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，四肢活动自如。今日治疗同前，继观。出 院 记 录姓 名* 性别：女 年龄：44岁入院日期2012年4月4日 出院日期：2012年4月9日入院诊断1、急性支气管炎2、左肾结石出院诊断1、急性支气管炎2、左肾结石入院时主要症状及体征患者因“咳嗽咳痰2月，加重伴胸闷5天”入院。体格检查：T 37.6，P 82
9、次/分，R 24次/分，Bp 140/80mmHg，精神可，唇周无发绀，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，右侧明显心界无扩大，心律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。主要理化检查结果血常规：WBC 6.4*109/L，N 0.6，L 0.4，胸片：右下肺感染。B超：左肾小结石。病程与治疗结果（注明手术日期及术式输血量及抢救情况） 完善入院相关检查，积极予以抗感染、止咳化痰等对症、支持治疗。患者症状好转要求出院，请示上级医师后同意今日出院。 合并症 无。出院时情况 （病程与体征） 今早查房，患者诉一般情况好，未诉咳嗽咳痰不适，饮食、精神、饮食正常，大小便正常。体查：P 70次/分，唇红, 咽部不充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，无啰音，心率70次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，四肢活动自如。今日治疗续前，拟治疗后出院，继观。出院后用药及建议1、避劳累，注意休息。 2、不适随诊。3、出院后继续服药治疗
