1、第三部分、特种设备安全使用记录表式一、特种设备开工告知书特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）：施工单位：（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有效期联系人电 话传 真地 址邮 编使用单位全称联系人电 话传 真地 址邮 编注1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。注2：告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号+年份（4位）。注3：按安装、改造、维修分别填写。施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。33- -二、特种设备使用台帐表序号车间内部编号设备名称使用证号登记日期检验日期下
2、次检验日期使用情况变更情况三、特种设备使用登记表（一）、锅炉注册登记表使用单位印章：注册登记机构注册登记日期设备注册代码更新日期单位内部编号使用证编号注册登记人员使用单位法定代表人姓名使用单位地址省 市 区（县）法定代表人职务使用单位代码（身份证号码）邮政编码安全管理部门安全管理人员联系电话锅炉所在地点联系电话锅炉型号锅炉种类锅炉房类型制造单位制造单位代码制造国制造日期出厂编号产品监检单位监检单位代码安装单位安装单位代码安装竣工日期投用日期锅炉结构形式额定蒸汽压力许可使用压力额定出力介质出口温度加热方式燃料种类锅炉用途使用状态燃烧方式水处理方式除氧方式出渣方式消烟除尘方式单位司炉数量水质人员数
3、量主要安全附件及附属设备、水处理设备名 称型 号规 格数 量制 造 厂 家检验单位检验单位代码检验日期检验类别主要问题检验结论检验报告编号下次检验日期事故类别事故发生时间事故处理结果设备变动方式变动主要项目设备变动日期变动承担单位承担单位代码（二）、压力容器注册登记表注册登记机构注册登记日期设备注册代码更新日期单位内部编号使用登记证编号注册登记人员使用单位使用单位组织机构代码使用单位地址邮政编码安全管理部门安全管理人员联系电话容器名称容器类别容器分类设计单位设计单位组织机构代码制造单位制造单位组织机构代码制造国制造日期出厂编号产品监检单位监检单位组织机构代码安装单位安装单位组织机构代码-安装竣
4、工日期投用日期所在车间分厂容器内径简体材料封头材料内衬材料夹套材料简体厚度封头厚度内衬厚度夹套厚度容器容积容器高壳体重量内件重量充装重量有无保温绝热壳程设计压力壳程设计温度壳程最高压力管程设计压力管程设计温度管程最高压力夹套设计压力夹套设计温度夹套最高压力壳程介质管程介质夹套介质氧舱照明氧舱空调电机氧舱测氧方式罐车牌号罐车结构型式罐车底盘号码产权单位产权单位代码安全附件及有关装置名称型号规格数量制造厂家安全阀液位计检验单位检验单位代码检验日期检验类别主要问题安全状况等级检验报告编号下次检检验日期事故类别事故发生日期事故处理设备变更方式变更主要项目设备变更日期变更承担单位承担单位组织机构代码（三
5、）、机电类特种设备注册登记表 （使用单位印章）登记表编号：注册登记机构注册登记日期设备注册代码更新日期单位内部编号厂内牌照编号注册登记人员产权单位产权单位代码产权单位地址省 市 区（县）邮政编码法定代表人管理负责人联系电话使用单位使用单位代码使用单位地址省 市 区（县）邮政编码安全管理部门安全管理人员联系电话设备使用地点省 市 区（县）操作人员设备类别设备名称设备型号设计单位设计单位代码制造单位制造单位代码资格证书名称资格证书编号联系电话制造年月出厂编号适用场所安装单位安装单位代码资格证书编号项目负责人联系电话土建施工单位开始施工日期土建验收单位竣工验收日期验收检验单位验收报告编号投用日期维保
6、周期 周 大修周期 月维修保养单位维保单位代码资格证书编号维保负责人联系电话设备主要性能参数检验单位检验单位代码检验日期检验类别主要问题检验结论检验报告编号下次检验日期事故类别事故发生时间事故处理结果设备变动方式变动主要项目设备变动日期变动承担单位承担单位代码四、特种设备使用登记申请书质量技术监督局：我单位企（事）业代码（身份证）号： 地址：邮编： 电话： 法定代表人（名称）：职务： 电话： 因生产（生活）需要，新增 型设备 台，已于年月日由 单位安装完毕。设备在安装过程经 监督检验合格。因此向你局申请办理使用登记。单位印章年月日五、特种设备变更登记申报表质量技术监督局：我单位企（事）业代码（
7、身份证）号： 地址：邮编： 电话： 法定代表人（名称）：职务： 电话： 因附表所列特种设备使用情况变化，现特向你局申请办理特种设备变更登记。附：需要办理变更登记的特种设备使用台帐单位印章年月日六、特种设备停用、报废（拆除）报告大丰质量技术监督局：我单位下列特种设备自 年 月 日起报停、报废、拆除，清单如下。序号设备名称单位内部编号型号出厂编号使用登记证号备注1234 5678910我单位做出如下承诺：1、对停用特种设备做好封存工作，在停用期间绝不使用。在重新启用前，我单位将自觉提前1个月向特种设备检验检测机构申请检验，经检验合格，持检验报告到当地质量技术监督局申请启用，领回使用登记证后，再投入
8、使用。2、对报废设备严格按要求做好解体工作，确保不能再投入使用。3、对拆除设备，如需要重新安装使用，自觉请有资质安装单位进行安装，办理告知手续，经监督检验合格，重新办理使用登记后，再投入使用。特此报告。经办人： 联系电话： 负责人签字： 申请单位（公章）： 年 月 日注：1、本报告共三份，监察机构、检验机构、使用单位各执一份。2、本表不够填写可另附清单。七、特种设备定期检验申报表特种设备安全监督检验研究院：我单位企（事）业代码（身份证）号： 地址：邮编： 电话： 法定代表人（名称）：职务： 电话： 因附表所列特种设备安全检验合格到期，现特向你院申请办理特种设备安全定期检验。附：需要办理定期检验
9、的特种设备使用台帐单位印章年月日八、特种设备延期检验审批表质量技术监督局：我单位企（事）业代码（身份证）号： 地址：邮编： 电话： 法定代表人（名称）：职务： 电话： 因 （何种理由） ，附表所列特种设备不能按期进行安全检验，现特向你局申请延期（时限多少天）办理特种设备安全检验，请批复。附：需要办理延期检验的特种设备使用台帐单位印章年月日以下由审批机关填写审批意见：（审批机构印章） 审批日期： 九、特种设备作业人员台帐表序号姓名性别岗位证号发证日期有效截止日期十、特种设备作业人员考核申报表质量技术监督局：我单位企（事）业代码（身份证）号： 地址：邮编： 电话： 法定代表人（名称）：职务： 电话
10、： 因附表所列特种设备作业人员需要办理取（换）证手续，现特向你局申请办理特种设备作业人员考核。附：需要办理考核的特种设备作业人员台帐单位印章年月日十一、特种设备作业人员复审申请表申请人姓名性 别照片文化程度邮政编码通讯地址身份证号联系电话申请考核作业种类申请考核作业项目证书编号发证日期用人单位单位联系人单位地址联系电话工作简历培训情况用人单位意见（注）（公章） 年 月 日复审材料 特种设备作业人员证（原件）； 一寸照片2张； 身份证复印件一张； 声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。申请人（签字）： 日期：注：用人单位应明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经
11、过安全教育和培训，有无违规、违法等不良记录。十二、特种设备安全生产责任状 年 （单位名称） 特种设备安全生产工作责任书一、事故控制指标加强特种设备安全管理工作，本单位无重伤以上特种设备安全生产伤亡事故，无同等责任以上特种设备安全责任事故。二、工作目标任务1、强化领导班子全员安全生产责任制，法人代表亲自抓、负总责，严格落实安全生产“一票否决制”。2、认真组织开展事故隐患自查活动，突出抓好重点设备和场所的安全检查；建立健全重大隐患和重点监控制度，事故隐患按期整改率和重点设备监控率100%。3、落实安全生产主体责任，完善安全生产责任制，建立健全各项规章制度。全面推进特种设备安全管理标准化建设，提高安
12、全生产管理水平。4、深入开展安全生产宣传教育活动。认真组织宣传教育活动，不断提高全单位的安全生产意识和安全防范能力。5、加强安全生产保障能力，推进应急救援和安全生产科技进步。健全完善安全生产应急救援组织机构和工作机制，加强应急队伍和救援能力建设；强化预案管理，制定应急救援预案并按时进行年度演练。6、严格执行事故报告制度，按照“四不放过”原则，严肃查处事故，事故按期整改率和责任追究到位率达100%。7、建立健全本单位内特种设备和作业人员档案台帐，按期申报办理特种设备定期检验和作业人员考核。 8、按要求参加安全生产会议，及时报告安全生产工作落实情况。法人代表： 安全管理负责人： 日期：十三、特种设
13、备安全管理例会台帐序号会议名称时间地点召集人十四、特种设备安全管理会议签到表会议名称：序号姓名所在部门职务联系电话十五、特种设备安全管理会议记录表会议名称时 间地 点主持人主要议题会议记录十六、特种设备安全管理收文台帐序号文件名称发文部门时间收文人十七、特种设备定期检验记录序号车间单位内部编号设备名称出厂编号使用证编号首次检验日期使用状态下次检验日期（未到检验周期的写首次检验周期；已经检测的，把下次检测日期填上；延期检测的，把延期检测的日期写上）备注注：我县企业特种设备主要为锅炉、压力容器、场内机动车辆（叉车）、起重机械（简易升降机、电动葫芦）等。十八、特种设备定期自行检查记录表 检查时间：序
14、号车间内部编号设备名称出厂编号使用证编号下次检验日期设备情况（存在问题） 注：企业特种设备主要为锅炉、压力容器、场内机动车辆（叉车）、起重机械（简易升降机、电动葫芦）等。十九、特种设备使用单位锅炉自行检查项目表(至少每个月1次)类别检查项目检查项目编号检查内容锅炉作业人员1在岗作业人员是否具有有效证件登记及检验标志2是否有使用登记证，是否在检验有效期内安全附件及安全保护装置3液位（面）计是否有最高、最低安全液位标记，液位是否显示清楚并能被作业人员正确监视 4安全阀是否有有效的校验报告和铅封标记，或者水封管是否被堵塞5压力表是否有有效的检定证书或标记6温度计是否有有效的检定证书或标记7仪器仪表显
15、示参数是否与液位计、压力表、温度计一致8是否按规定装有相关保护装置和报警装置运行参数9水位、压力、温度是否在允许范围内10是否及时填写运行记录，记录是否与实际相符本体、阀门、管道状况11是否发现漏气、漏水现象12是否有肉眼可见的损坏（含炉墙）水（介）质处理13是否按规定配备水处理设备或进行锅内水处理14是否有水（介）质化验记录其它15是否存在常压锅炉承压使用或者使用土锅炉等情况二十、特种设备使用单位压力容器自行检查检查项目表(至少每个月1次)类别检查项目检查项目编号检查内容压力容器作业人员1在岗作业人员（含带压密封作业人员）是否按规定具有有效证件登记及检验标志2是否有使用登记证，或检验合格标志
16、是否在检验有效期内安全附件和保护装置3液位计是否有最高、最低安全液位标记，液位是否显示清楚并被能作业人员正确监视4安全阀是否有有效的校验报告和铅封标记5压力表是否有有效的检定证书或标记6温度计是否有有效的检定证书或标记7快开门式压力容器是否有快开门连锁保护装置8仪器仪表显示参数是否与液位计、压力表、温度计一致运行参数9液位、压力、温度是否在允许范围内10是否及时填写运行记录，记录是否与实际符合本体、阀门状况11是否存在介质泄漏现象12设备的本体是否有肉眼可见的变形二十一、特种设备使用单位场（厂）内机动车辆自行检查项目表类别检查项目检查项目编号检查内容场（厂）内机动车辆作业人员1现场作业人员是否
17、具有有效证件合格标志2是否有安全检验合格证，是否在有效期内使用；是否取得有效牌照设备状况3车辆转向系统是否灵活4车辆及挂车是否有彼此独立的行车、驻车制动系统5车辆的照明系统是否正常6易燃、易爆车辆是否备有消防器材，并喷有禁止烟火字样二十二、特种设备使用单位起重机械使用情况自行检查项目表（每月1次）类别检查项目检查项目编号检查内容起重机械作业人员1现场司机、司索和指挥人员是否具有有效证件合格标志2是否有安全检验合格标志并按规定固定在显著位置，是否在检验有效期内，是否有必要的使用注意事项提示牌安全装置3是否有制动、缓冲、防风等安全保护装置以及载荷、力矩、位置、幅度等相关限制器，制动器、限制器是否有
18、效工作4运行警示铃、紧急制动、电源总开关是否有效维保状况5是否有日常维护保养记录6维保记录中是否记载吊钩、钢丝绳、主要受力件的检查内容二十三、特种设备安全附件台帐登记日期： 年 月 日序号附件名称型号规格出厂编号制造厂家使用状态安装位置下次检验日期备注二十四、特种设备运行记录表时间段值班人设备名称状况发现的问题（可附详细记录）二十五、特种设备交接班记录表设备名称：交班人接班人交接班时间设备状况岗位名称二十六、特种设备维护保养记录表设备名称：序号时间维护保养内容发现问题维保单位二十七、特种设备重点监控台帐序号设备名称责任人管理人员检验合格有效期二十八、特种设备事故隐患登记台帐序号隐患名称发现时间
19、整改期限整改责任人二十九、特种设备事故隐患自查报表使用单位名称(盖章）联系人电话地 址乡镇、街道序号自查项目锅炉压力容器电梯起重机械场内机动车辆整改计划及措施 （可附资料）客梯货梯1在用数量2注册登记数量3未注册登记数量4检验有效期内数量5超期未检数量6安全附件（安全阀、压力表等）检定情况7持证作业人员数8未持证上岗人数9管理机构 有 机构名称： 无10管理人员有 专职人 兼职人 无 安全管理员是否持证 有 无11特种设备安全管理制度 已制定 未制定12事故应急救援预案 已制定 未制定13特种设备安全技术档案 已建立 未建立14特种设备维护保养 按规定维护保养 未按规定维护保养15其它情况说明自查填报人：联系电话：填写日期：注：本人申明对上述填写内容的真实情况负责。 申明人:三十、特种设备突发事故快报表单位印章：单位名称组织代码单位地址联系电话负责人姓名移动电话事故发生地点事故发生时间事故设备名称事故类别人员伤亡死亡人受伤人经济损失直接万元间接万元事故概况
