1、兴文县人民医院外一科病历质量持续改进记录我科从2015年3月份开始认真执行病历管理，并逐渐严格要求，到目前已取得较好成效，由开始有较多的病历书写错误，辅助检查书写不及时，首页信息填写不齐全等到现在病历甲级率基本100%。 回顾到今年5月我科分别从临床医师、职能部门、制度、流程、环境等各个方面去寻找影响我科住院病历书写质量的可能原因，并绘画鱼骨图；诊断不规范人员质控员工作忙整改意见得不到落实无积极性科主任管理意识不强工作忙部分科主任管理经验不足书写医师基础知识不扎实他科疾病难以诊断部分人员责任心不强书写规范不熟悉不熟悉ICD编码自我保护意识不强工作忙环境其他他人影响嘈杂信息系统故障多办公地点拥挤
2、人员少职能部门监管不到位工作量大存在他科治疗培训少 从鱼骨图中可以看出，我科病历书写不规范的有：部分病例由低年资、轮转医师书写，工作量大时，及时性差，大段粘帖后由于其它事情影响，未能及时修改补充，出现缺项不能及时发现，直接影响到整个病历书写的及时性与病历质量；部分医师基础知识不扎实，对别科的疾病诊断困难；科室住院病人多，临床医师及科主任工作忙，且部分临床医师对病历书写规范意识不强，质控人员没足够重视；环境原因主要是我院病历系统更新，大部分临床医师对新系统不熟悉，工作量大；职能监管部门监管不到位，检查制度落实不够，培训考核少，促使部分临床医师对病历书写流于形式。针对上述情况，制定改进计划：我科收
3、集2015年03月1日2015年06月30日归档病历关于诊断的记录，统计不规范数据3月份4月份5月份6月份合计每周期平均次数累计百分比抽查归档病历数10713910295443不规范内容缺补充诊断32916307.537.0%诊断名称不规范15139287.071.6%缺修正诊断101461.579.0%诊断依据不足060061.586.4%主诉与主诊断不符210251.2592.6%诊断符合情况错填102030.7597.5%诊断顺序不规范030030.75100%合计81725318120.25 结合上述原因，科室及院领导共同制定了相应对策，共同提高科室病历质量问题原因分析对策方案为何诊断
4、书写不规范基础知识不扎实加强“三基三严”培训鼓励在职继续教育对2010版病历书写基本规范不熟悉由科教科与医务科组织培训，并进行考核工作繁忙科室尽量安排休息增加人员书写者责任心不强加强责任心的宣传教育不能胜任者调至档案室加大奖惩制度自我保护意识淡薄加强法律教育科室质控员积极性不足增加待遇取得科主任支持科主任管理意识不强建立科主任是质量管理第一责任人制度科主任培训科主任到上级医院轮训职能部门监管不力建立制度加强运行病历的监控电子病历实施加大处罚力度办公室条件差改善办公条件信息故障多信息科加强信息维护计划实施：1、科室加强“三基三严”培训：以基础理论、基本技能培训为主要内容，通过专家授课、培训系统等
5、手段，提高业务技能。2、科室病历质控员进行不定时抽查、考核：对全科医生进行病历书写基本规范培训，并进行考核，对不合格者再次进行培训，直至合格，科室每月进行运行病历及归档病历的质控，及时反馈，以便得到及时整改。3、试运行电子病历管理系统：首先，结合科室需要进行模板的规范，减轻医生工作量，并向医院信息系统部门提出改进意见。通过科室相关培训，检查评估实施结果7月份8月份9月份合计每周期平均次数累计百分比%抽查归档病历数83125108316不规范内容诊断名称不规范24393.047.7%缺补充诊断12362.068.2%诊断依据不足10232.095.5%主诉与主诊断不符10010.33100%缺修正诊断00000100%诊断符合情况错填00000100%诊断顺序不规范00000100%合计568197.33预期效果：住院病历质量管理相关制度知晓率达100%。质量监查小组对病历的检查率达100%。要求甲级病历达总病历数的98%以上，没有丙级病历。改进： 不断完善住院病历质量监控与管理，加强监查力度，对实际困难，制定相应的整改措施。
