1、肠内营养支持及管路护理一、肠内营养的定义 肠内营养是通过口服或鼻饲等方式经胃肠道提供代谢需要的热量及营养成分的营养支持方式，它是一种价廉、简便、有效、合乎生理的营养方式。 二、临床营养支持目的 临床营养支持的目的是通过营养支持维持氮平衡，保存瘦肉体，维持细胞、组织器官的功能，促进病人康复。通过营养支持，改善病人的营养状态，维持肠黏膜的结构和功能的完整，明显减少肠源型感染的发生。 三、肠内营养的特点 为机体提供各种营养物质；增加胃肠道的血液供应；刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分泌；保护胃肠道的正常菌群和免疫系统；维持肠黏膜屏障、维持胃肠道正常的结构和生理功能；减少细菌和毒素易位；符合消
2、化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干扰较少，预防肝内胆汁淤积，降低肝功能损害；操作方便，临床管理便利，同时费用也较低。肠内营养治疗是疾病治疗基础。 四、对肠道功能的重新认识 在 80 年代以前，人们一直认为机体应激时，肠道只是处于一个“休眠状态”。 80 年代后对肠道功能有了重新的认识，在机体应激时，肠道是一个中心器官，而且认为肠道是机体的免疫器官，含有全身 60 的淋巴细胞。 由于观念的转变，对于肠道的功能也有了重新的认识。过去认为肠道功能仅仅是营养物质的消化和吸收。而现在认为，肠道功能除了营养物质的消化、吸收外，还是人体最大的免疫器官，是器官的中心，是判断危重病人预后的重要指标
3、。通过肠内营养支持，将营养从肠内进入是一个正常的生理性途径，而肠外营养支持是人为的治疗性途径，是非生理的，是创伤性的治疗。所以，目前对于肠内营养支持在临床上应用越来越多。 五、肠内营养的应用原则 肠内营养的应用原则是，当胃肠道有功能，能安全使用时使用它。这是我们近年来对于肠内营养及肠道功能的正确认识。 六、营养途径选择 经口营养不足或不能经口营养时，需要肠内营养治疗。如果肠内营养治疗可能，短期（小于 30 天）或限期未定时，可以先用鼻肠管进行肠内营养支持；如果是判断为长期（大于 30 天）的营养支持，可以通过内窥镜做经皮内窥镜胃造口术（ PEG ）进行肠内营养，或通过剖腹手术进行空肠细针穿刺造
4、口。如果肠内营养治疗不耐受，可选择肠外营养。肠外营养短期者可以通过外周静脉给予，长期者通过中心静脉给予。 七、肠内途径的选择 PPT10 图片中绿色的是鼻胃管，黄色的是鼻空肠管，红色的是 PEG 经胃到小肠的造口管，紫色的是空肠细针穿刺造口术后进行的造口管。 八、肠内营养用法 肠内营养用法包括以下几种：推注法、重力滴注、间断泵喂养和持续泵喂养。小肠内喂养建议采用喂养泵喂养方式。 一次性输注的优点是操作简单，缺点是并发症多，适应证是置鼻胃管或胃造口。间歇性重力滴注的优点是操作简单、活动方便，但并发症较多，适应证是鼻饲喂养。持续胃肠泵输注的优点是并发症少、营养吸收好，缺点是活动时间少，适应证是危重
5、空肠造口。 九、 肠内营养治疗操作的方法 （一）一次性输注 一般 每次只能输注 200ml 左右，每天输 6 8 次。 （二）间歇性重力输注 每次输注 250 500ml ，速率为 450ml/h ，每天 4 6 次。 （三）持续胃肠泵输注 胃肠泵输注可以 12 24h ，开始的输入速度是 20 40ml/h ，患者逐渐适应后每日可以增加 20ml ，直到 100 125ml/h 。 十、标准的临床肠内营养输注系统 标准的临床肠内营养输注系统 是 肠内营养泵加各种肠内营养管路，在临床中尽量使用泵，因为小肠对它的吸收能力 较好。 十一、肠内营养的护理 （一）护士的责任 1. 对营养治疗过程中的护
6、理工作进行监测。 2. 对营养治疗输入设备（喂养管及泵）的护理进行监测。 3. 对病人和家属以及其他护士进行宣教并提供咨询。 （二） 肠内营养护理中的注意事项 1. 肠内营养输注管路的位置 营养管路有可能发生移位，如果移位后的管路继续使用，有可能引发严重问题。如果发现管路移位，要及时的处理，禁止从疑似移位的管路中输注肠内营养。应注意：先行 X 线检查明确管道是否在胃肠道内，而不能单纯依靠听诊来判定位置；将留在外面的管路长度做好标记，长度改变后再行 X 线检查。 2. 肠内营养制剂的污染 （ 1 ）在清洁区域采用无菌技术准备肠内营养。 （ 2 ）尽量使用液态制剂而非粉状制剂。 （ 3 ）开盖后即
7、使冷藏，超过 24 小时则不可使用。 （ 4 ）配液过程中需要佩戴无菌手套。 （ 5 ）开放输注系统 5 小时更换 1 次，密闭系统 48 小时更换 1 次，一定要避免肠内营养制剂的污染。 3. 肠内营养输注系统连接错误 （ 1 ）开始输注时，管路从起端到末端都需检查。 （ 2 ）患者换病房或换床后都必须重新检查管路。 （ 3 ）标记所有管路。 （ 4 ）输注前确认标签。 （ 5 ）禁止非临床工作人员连接管路。 4. 经肠内营养管路给药 （ 1 ）能直接向肠内营养制剂中添加药物。 （ 2 ）不能将所有药物混在一起。 （ 3 ）给药前需稀释药物。 （ 4 ）尽量给予液态药物。 （ 5 ）固体药物
8、应先研碎，以无菌注射用水稀释后立即给药。 （ 6 ）给药后用 15ml 无菌注射用水冲管再给另一种药物。 （ 7 ）所有药物注射完后，仍需 15ml 无菌注射用水冲管，目的是为了保证管道的通畅，以及药物的作用。 （ 8 ）小儿给药时冲管用水要减少，一般为 5ml 。 （ 9 ）给药后一般 30min 可以重新输注。 （ 10 ）每个患者使用自己的固定给药注射器。 （ 11 ）联合给药时需咨询医师。 5. 检测患者胃肠功能和耐受性 （ 1 ）危重患者给药前需明确有肠鸣音或排气排便。即在肠内营养支持过程中一定要先确诊确定有肠内功能，才能进行使用。如果没有肠内功能，是不能使用肠内营养的。 （ 2 ）
9、若存在误吸或不耐受以及胃残余量过大（大于 200ml ）时，应从肠道行肠内营养支持。 6. 预防误吸 （ 1 ）评估有无误吸的危险性。 （ 2 ）平卧患者在给药时保持头部呈 30-50 度角。 （ 3 ）经鼻胃管行肠内营养前 48 小时内，每 4h 需检查 1 次胃残留内容物的量。因为如果胃残留量过大，就不能通过鼻胃管，而要通过鼻肠管或肠道来给药。 （ 4 ）高危患者应缓慢输注。 （ 5 ）可给予促胃动力药。 （ 6 ）尽量将管路放置至幽门后。 7. 腹泻 （ 1 ）要注意分清是感染性还是渗透性。 （ 2 ）查找原因的过程中要注意：有没有过度摄入高渗性药物，是不是使用广谱抗生素，伪膜性肠炎或者
10、其他感染性因素。 （ 3 ）检查评估时要看：腹部条件，粪便内有无白细胞、白细胞数量是多少，粪便的量、粪便的性质，粪便细菌培养，血生化检查（有无过度电解质丢失或失水），使用药物。 （ 4 ）预防 措施： 减慢输注速率，采用输注泵；降低渗透压，用水对肠内营养配方进行稀释；建议使用富含膳食纤维的肠内营养配方；调节血钠浓度；检测食物温度。 8. 监测耐受性 （ 1 ）不耐受的表现：腹胀、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、肠鸣音亢进等；定时测胃残留液量，观察胃耐受性；针对病因对症处理。 （ 2 ）影响耐受性的因素：输注速度、营养液温度、营养液浓度。 （ 3 ）合适的速度：开始以 30ml/h 的速度给予；适应后逐
11、步加快速度至 40-60ml/h ，最快不超过 100-150ml/h ；胃肠泵控制速度。 （ 4 ）合适的温度：目前尚未统一，有人认为 40 -45 ， 有人认为要接近体温 37 ，避免烫伤或腹泻，观察病人反应，采取适合的温度。 （ 5 ）合适的浓度：全浓度为 4.18-6.27kJ/ml ；开始实施用半浓度；适应后改全浓度。 （三）输注护理 1. 肠内营养泵输注导管建议每日要更换。 2. 输注速度从低到高： 20-30ml/hr 开始，一般 40-60ml/hr ，最快速度 120-150ml/h 。 3. 输注浓度从低到高。 4. 营养液最好常温下使用，不建议加热，因为加热只是局部，可导
12、致蛋白质变性。 5. 并且要观察病人有无腹痛、呕吐等症状，病人不能耐受，可减慢输注速度（浓度）或停止输注。 6. 胃内喂养时，病人应取头高 30 - 45卧位，定时检查胃残留量，以减少误吸发生率。 （四）管道护理 1. 妥善固定管道，防止导管移位、脱出，选择适合长度的管路。 2. 胃造口及空肠造口处的敷料应每隔 2-3 日更换 1 次。 3. 定期冲洗管道，连续输注营养液时，应每 4-6h 用温水冲洗喂养管 1 次。每日输注完毕，应要冲洗管道。 4. 如需通过管道给药，给药前后也务必冲洗管道 ( 至少 20-30ml 清水），以免药物与营养液反应，而失去药效，进而堵塞管路。 5. 若需要检查胃
13、潴留，其前后也要冲洗管路。 6. 如果暂时不用的情况下，最好不要夹闭管道，可以连接引流袋或负压鼓。 （五）堵管的护理 1. 堵管的原因 （ 1 ）营养液中蛋白质凝固。 （ 2 ）注入药物溶解不彻底。 （ 3 ）冲洗管路不及时不正确。 （ 4 ）中断肠内营养。 （ 5 ）再建通路，增加病人痛苦。 2. 护理措施 （ 1 ）4-6h 用温开水冲管。 （ 2 ）冲管必须是脉冲式。 （ 3 ）还可以用可乐、尿激酶等冲管。 （ 4 ）建议鼻肠管的使用时间最好为 42 天（ 6 周）。 十二、使用肠内营养输注泵优点 肠内营养输注泵是一种由电脑控制输液的装置，精确控制营养液输注。控制输液速度，附加多种故障自
14、动识别报警功能，设置计划输入的液体量，并可显示输液速度和输入量，可经中心控制室得到近期内输入液体纪录。有效减少了肠内营养的胃肠道不良反应，提高 EN 耐受性，有利于血糖控制。 对卧床患者长期 EN ，使用输注泵辅助肠内喂养显著改善安全性：如降低腹泻、呕吐、反流、吸入性肺炎发生率，并有效控制血糖。对慢性疾病老年患者 (65 岁及以上 ) 采用持续性输注泵EN ，显著提高生存率，降低误吸发生率，提高患者对肠内喂养的耐受性，更为安全和容易耐受。 PPT30 的图片可以看到胃肠泵显著降低并发症发生率，将 100 位经皮内经内窥镜下胃肠造口进行肠内营养的患者随机分为两个组，采用两种方式进行输注，紫色的表示输注泵组，绿色的是重力输注泵输注组，两组并发症的发生率明显不同。胃胀的发生率，输注泵组仅有 3 例，而重力输注组有 36 例。说明使用输注泵可大大降低并发症的发生率。 肠内营养输注泵是专门为肠内营养支持设计的，不能用于其他目的（如药物输注），也不能被其他用途的输注泵所替代。使用肠内营养输注泵的有关人员必需接受专门的训练。持续性肠内营养输注泵喂养可有效减少胃和食管不适的发生，并且可以为吸收能力受限的患者提供最大程度的营养支持。
