1、 CHANGSHA MEDICAL UNIVERSITY教 案 20162017学年第 二 学期 课 程 名 称 内科学 开 课 系 部 临床学院 开 课 教 研 室 内科学教研室 授 课 教 师 王莎 职 称 助教 授 课 班 级 学 生 人 数 长 沙 医 学 院 教 务 处 制长 沙 医 学 院 教 案课程名称内科学授课题目（章节或主题）第七篇 第二十一章 糖 尿 病 授课教师王莎所属系（部）临床学院所属教研室内科学教研室职称助教授课时间授课时数3节课授课班级 专业（本科 专科） 级 班教学课型 理论课 实验课 见习课 习题课 讨论课 其它教材名称、作者、出版社及出版时间内科学第八版 葛
2、均波 徐永健 人民卫生出版社 2013年3月教学目的要求： 掌握:1掌握糖尿病的临床表现和常见的并发症,糖尿病的诊断、鉴别诊断及治疗原则 2掌握口服降糖药和胰岛素的使用 3. 掌握糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷的诊断依据和治疗原则 熟悉:熟悉糖尿病的病因、发病机制 糖尿病的分类重点:1.糖尿病的临床表现，并发症及防治 糖尿病酮症酸中毒诊治原则 难点:口服降糖药和胰岛素的使用教学方法（请打选择）：讲授法 讨论法 启发式 自学辅导法 练习法(习题或操作) 读书指导法 教学法 C B L教学法 其他 教学手段（请打选择）：板书 实物 标本 挂图 模型 投影 幻灯 录像 CAI（计算机辅助教学）教学过程
3、设计和教学内容：第七篇 内分泌系统和代谢性疾病第二十一章 糖尿病1、 概述糖尿病是一组由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病 原因：胰岛B细胞分泌胰岛素相对或绝对不足 靶细胞对胰岛素敏感性降低 胰岛素本身存在作用缺陷二、流行病学三、糖尿病分类根据1997年ADA建议，分为4个类型：一 1型糖尿病 该型病情重、发病急、有酮症倾向;年龄主要是幼年及青少年，较瘦小二 2型糖尿病 此类患者病情较轻，起病缓慢，肥胖者较多. 本型较少发生酮症酸中毒；对磺脲类口服降糖药有效 有较强的遗传易感性 三 其他特殊类型糖尿病四 妊娠期糖尿病（GDM）ADA 2011 GDM诊断标准妊娠期糖尿病的危害四、病因
4、和发病机制 一、1型糖尿病 1型糖尿病的发生应具备: 易感基因和环境因素； 在易感基因和环境因素的共同作用下诱发胰岛B细胞自身免疫引起胰岛B细胞损伤二、2型糖尿病1、遗传因素2、环境因素3、胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷是 2型糖尿病发病机制的两个基本环节和特征4、胰高血糖素样肽-1（GLP-1）分泌缺陷， 在保持血糖稳态中起重要作用五、临床表现 糖尿病典型表现 “三多一少”糖尿病并发症 一、急性并发症 糖尿病酮症酸中毒（DKA）（一）诱因：常见的诱因有感染、胰岛素治疗中断、饮食不当、创伤、手术、妊娠、分娩等（二）临床表现： 多数病人在病情严重时有多尿、多饮和乏力，随后出现食欲减退、恶心、呕吐.常
5、伴有烦躁、呼吸深快、呼气中有烂苹果味二 慢性并发症（一）微血管病变1、糖尿病肾病： 常以尿蛋白为标志，通过尿常规检查或尿微量白蛋白、B2微球蛋白检查而发现2、 糖尿病性视网膜病变10年以上的糖尿病病人，大部分合并程度不等的视网膜病变，最后引起失明3、糖尿病性心肌病 心脏微血管病变和心肌代谢紊乱引起糖尿病心肌病（二）大血管病变: 主要是动脉粥样硬化，引起冠心病、脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等 （三）神经病变 远端对称性多发性神经病变 局灶性单神经病变 非对称性的多发局灶性神经病变 多发神经根病变 自主神经病变 糖尿病周围神经病变的病理改变（四）糖尿病足 因末梢神经病变、足部供血不足和细菌感
6、染引起 表现为足部疼痛、潰疡、水疱、肢端坏疽，统称糖尿病足六、实验室检测内容1 反映血糖水平的检查2 胰岛细胞功能检查3 并发症检查4 病因学分类的检查七、诊断和鉴别诊断 正常人:FBG 6.1mmol/L ; 餐后2h血糖 7.8mmol/L八、治 疗一、饮食治疗 一般原则: 1.合理控制热量，争取达到标准体重 2.平衡膳食，保证营养需要 3 避免高糖食物 如：糖果、点心、饮料 4 避免油腻食物 如：肥肉、油炸食品 5 吃富含食物纤维的食品 6 烹调以清淡为主 二、运动治疗方法： 1. 不宜参加比赛和剧烈的运动，应循序惭进2. 选择自已爱好的、合适运动，如打网球、 羽毛球、篮球、游泳、慢跑等
7、、散步等3. 运动时间的安排，每天3060分钟4. 运动强度以中等有氧运动为宜三. 药物治疗 （1） 口服降糖药主要有5类：1.磺脲类：磺脲类为胰岛素促分泌剂，作用于B细胞膜的磺脲类受体，关闭ATP敏感性的钾离子通道，细胞内钾离子外流减少，细胞去极化，开放钙离子通道，细胞内钙离子增加，促进胰岛素释放2.餐时血糖调节剂 ：也是胰岛素促分泌剂，控制餐后血糖3. 双胍类：通过抑制糖原异生及糖原分解，增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用，从而降低血糖双胍类还可减低食欲，降低体重.因而更适用于肥胖的2型糖尿病患者4.噻唑烷二酮类（TZD）：为胰岛素增敏剂5.a葡萄糖苷酶抑制剂：通过抑制小肠粘膜上皮细胞表面的
8、葡萄糖苷酶而延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖噻唑双胍类 ：通过抑制糖原异生及糖原分解，增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用，从而降低血糖 （2）新增：GLP-1受体激动剂 DPP-IV抑制剂 （3）胰岛素治疗适应症 禁忌症1.速效胰岛素类似物 2.短效胰岛素 3.中效胰岛素 4.长效胰岛素 5.长效胰岛素类似物糖尿病合并妊娠的治疗 妊娠期糖尿病需用胰岛素治疗，忌用口服降糖药妊娠期胎盘催乳素和雌激素可拮抗胰岛素的作用，使患者对胰岛素的作用降低。 分娩后其敏感性恢复，胰岛素需要量骤减，需及时调整剂量，避免发生低血糖教学方法和注意事项 掌握熟悉，难点 提问 熟悉，难点 导致胰岛B细胞损伤，绝对缺乏为
9、病因 掌握，重点，难点 掌握，重点 糖尿病肾病发生、发展分五期视网膜病变按眼底改变分六期周围神经病变最常见 掌握，重点结合图片举例 糖尿病的治疗 五驾马车1. 饮食治疗 2.运动治疗3. 药物治疗 4.糖尿病监测5.知识宣教降等 时间分配 4分钟1分钟5分钟1分钟 3分钟 5分钟 30分钟 5分钟15分钟10分钟 20分钟 复习思考及作业题布置：1.99年WHO专家委员会提出的糖尿病诊断标准？2. 1型糖尿病和2型糖尿病的鉴别诊断？3. 各类口服降糖药的适应证和禁忌证？4. 口服降糖药的分类及其作用？代表药物举例5. 胰岛素的适应证及常见的不良反应？6. 糖尿病的慢性并发症有哪些？授课的创新点：1.采用启发式教学。2.理论联系实际，结合图片讲解，印象深刻，记忆牢固。3.通过做题目进行课后小结。参考资料（包括辅助教材、参考书、文献等）：1.内科学第八版2.内科学第七版3.内分泌代谢病学（第3版）廖二元4.网络资源教研室意见：教研室主任签章： 年月日课后记（即通过收集教学督导专家、同行和学生的反馈信息，认真整理分析成功的经验和不足之处，在课程结束后填写）
