1、糖尿病高危人群管理卡（首页） 高危人群信息卡号： 建档日期： 年 月 日 建档单位 建档医生 基本信息 患者姓名 出生日期 性 别 婚姻状况 身份证号 民 族 籍 贯 血 型 职业状况 文化程度 家庭住址 家庭电话 工作单位 单位电话 付费方式 定点医疗单位 个人史： 现病史： 糖尿病家族史： 过敏史： 危险因素情况 糖调节受损者（IFG 和 IGT）者 是 否 有糖尿病家族史者 （双亲或同胞患糖尿 病） 是 否 肥胖和超重者 （BMI24 kg/m 2） 是 否 妊娠糖尿病患者 是 否 高血压患者（血压 140/90mmHg）和 （或）心脑血管病变 者 是 否 曾经分娩巨大儿（出 生体重4
2、kg）的妇 女 是 否 年龄 45 岁以上且常年 不参加体力活动者 是 否 有高密度脂蛋白胆固 醇降低（35mg/dl， 即 0.91mmol/L ）和 （或）高甘油三酯血 症（250 mg/dl，即 2.75 mmol/L）者 是 否 膳食不平衡 有 无 每天主食 两 体力活动不足 有 无 每周 次 每次 分钟 吸烟 有 无 每天 支 最近一次检查结果 身高 m 体重 kg 体重指数（BMI） kg/m2 空腹血糖 mmol/L 餐后血糖 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 总胆固醇 mmol/L 低密度脂蛋白胆固 醇（LDL-C） mmol/L 高密度脂蛋白胆固醇 （HDL-C） mmo
3、l/L 血压 mmHg 其他 糖尿病高危人群管理卡（随访记录卡） 高危人群信息卡号： 随访日期： 年 月 日 建档单位 建档医生 患者姓名 随 访 内 容 糖尿病症状体征 多 饮 多 食 多 尿 消 瘦 乏 力 视力模糊 手脚麻木 手足疼痛 四肢发凉 精神紧张 其他症状 检查项目 身高 m 体重 kg 空腹血糖 mmol/L 餐后血糖 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 总胆固醇 mmol/L 低密度脂蛋白胆固醇 （LDL-C） mmHg 高密度脂蛋白胆固醇 （HDL-C） mmol/L 血压 mmHg 其他 危险因素进展情况 糖调节受损（IFG 和 IGT）者 是 否 有糖尿病家族史者（双
4、 亲或同胞患糖尿病） 是 否 肥胖和超重者 （BMI24 kg/m 2） 是 否 妊娠糖尿病患者 是 否 高血压患者（血压 140/90mmHg）和 （或）心脑血管病变 者 是 否 曾经分娩巨大儿（出生体重4 kg）的妇女 是 否 年龄 45 岁以上且常年 不参加体力活动者 是 否 有高密度脂蛋白胆固醇 降低（35mg/dl，即 0.91mmol/L ）和（或） 高甘油三酯血症 （250 mg/dl，即 2.75 mmol/L 者 是 否 非药物治疗情况 体力活动 每周 次 每次 分钟 饮食 每天 餐 每餐平均主食 两 戒烟 每天吸烟 支 比上次减少 支 戒酒 每天饮酒 两 比上次减少 两 体重控制 比上次减少 公斤 自我血糖监测 有 无 多长时间测一次 周 干 预 处 方 干预的主要目标 1. 2. 3. 用药名称及用量 饮食 体力活动 戒烟 其他 下次随访日期： 年 月 日 随访时要做的检查项目： 检测时间：
