1、2017年 04 月 05 日 首次病程记录患者王明强，男，62岁，皖来安县张山乡挑花村人；于2017年01月04日,因反复上腹痛3年，再发并加重1周门诊拟慢性胃炎收住入院。病历特点：1.患者因“反复上腹痛3年，再发并加重1周”入院。 2. 患者于3年前，无明显诱因，出现上腹部疼痛不适，伴有烧灼样不适，偶有反酸，饥饿时加重，进食后稍缓，在当地诊所服用胃药（具体不详），症状可缓解，但停药后反复发作，受凉后或饮食不调时加重，一直未明确诊断，平素间断服用相关药物治疗，1周前无明显诱因上述症状加重，腹胀腹痛，反酸，伴有胸骨后烧灼感，服用相关药物疗效不佳，近来我院，无呕吐，无恶寒发热，无腹泻便血，无汗出
2、，无胸闷呼吸困难，无头晕头痛，门诊胃镜检查示：反流性食管炎、慢性非萎缩性胃炎，为进一步治疗，拟“慢性胃炎”收入院，发病以来，神清，精神欠佳，纳差，二便无殊。 3.体检：T. 36.1 P.88 次/分 R.20 次/分 Bp.150/90 mmHg.步入病房，形体中等，神清，答问切题，查体合作，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，口角无歪斜。颈软，甲状腺居中、不大，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征（-）。胸廓无畸形，两肺未闻及干湿性罗音。心界大致在正常范围内，HR.88 次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，上腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，肝肾区无压痛及叩击痛。四肢功能活动正常，
3、病理征（-）。舌红苔腻，脉。 4、辅助检查回示：胃镜检查示：反流性食管炎，慢性非萎缩性胃炎。专科检查：无。中医辨病辩证依据：患者因“上腹胀痛”入院，属中医“胃痛”范畴，胃主受纳腐熟水谷，其气以和降为顺，患者因年事高，脾胃功能下降，加之饮食不节，暴饮暴食，损伤脾胃，饮食停滞，致使胃气失和，胃中气机阻滞，不通则痛，胃气上逆则见恶心，又加饮酒如浆，则伤脾碍胃，蕴湿生热，阻滞气机，加重症状，舌红苔腻，脉滑，为湿热内阻之象。中医鉴别诊断：虚证胃痛多见于久病体虚者，其胃痛隐隐，痛势徐缓而无定处，或摸之莫得其所，时作时止，痛而不胀或胀而时减，饥饿或过劳时易诱发疼痛或致疼痛加重，揉按或得食则疼痛减轻，伴有食少
4、乏力，脉虚等症；实证胃痛多见于新病体壮者，其胃痛兼胀，表现胀痛、刺痛，痛势急剧而拒按，痛有定处，食后痛甚，伴有大便秘结，脉实等症。患者所属为实证之象，需要与以下疾病鉴别：1痞满胃痛与痞满的病位皆在胃脘部，且胃痛常兼胀满，痞满时有隐痛，应加以鉴别。胃痛以疼痛为主，痞满以痞塞满闷为主；胃痛者胃脘部可有压痛，痞满者则无压痛。2心痛胃处腹中之上部，心居胸中之下部，正如医学正传胃脘痛谓：“胃之上口，名曰贲门，贲门与心相连。”证治准绳心痛胃脘痛所说：“然胃脘逼近于心，移其邪上攻于心，为心痛者亦多。”心与胃的位置很近，胃痛可影响及心，表现为连胸疼痛，心痛亦常涉及心下，出现胃痛的表现，故应高度警惕，防止胃痛与
5、心痛，尤其是防止胃痛与真心痛之间发生混淆。胃痛多发生于青壮年，疼痛部位在上腹胃脘部，其位置相对较低，疼痛性质多为胀痛、隐痛，痛势一般不剧，其痛与饮食关系密切，常伴有吞酸，嗳气，恶心呕吐等胃肠病症状，纤维胃镜及病理组织学等胃的检查异常；心痛多发生于老年，其痛在胸膺部或左前胸，其位置相对较高，疼痛性质多为刺痛、绞痛，有时剧痛，且痛引肩背及手少阴循行部位，痛势较急，饮食方面一般只与饮酒饱食关系密切，常伴有心悸，短气，汗出，脉结代等心脏病症状，心电图等心脏检查异常。3胁痛肝气犯胃所致的胃痛常攻撑连胁而痛，胆病的疼痛有时发生在心窝部附近，胃痛与胁痛有时也易混淆，应予鉴别。但胃痛部位在中上腹胃脘部，兼有恶
6、心嗳气，吞酸嘈杂等胃失和降的症状，纤维胃镜等检查多有胃的病变；而胁痛部位在上腹两侧胁肋部，常伴恶心，口苦等肝胆病症状，B超等实验室检查多可查见肝胆疾病。4腹痛胃处腹中，与肠相连，从大范围看腹痛与胃痛均为腹部的疼痛，胃痛常伴腹痛的症状，腹痛亦常伴胃痛的症状，故有心腹痛的提法，因此胃痛需与腹痛相鉴别。胃痛在上腹胃脘部，位置相对较高；腹痛在胃脘以下，耻骨毛际以上的部位，位置相对较低。胃痛常伴脘闷，嗳气，泛酸等胃失和降，胃气上逆之症；而腹痛常伴有腹胀，矢气，大便性状改变等腹疾症状。相关部位的X线检查、纤维胃镜或肠镜检查、B超检查等有助于鉴别诊断。 西医诊断依据：1. 患者因“反复上腹痛3年，再发并加重
7、1周”入院。 2. 患者于3年前，无明显诱因，出现上腹部疼痛不适，伴有烧灼样不适，偶有反酸，饥饿加重，进食后稍缓，在当地诊所服用胃药（具体不详），症状可缓解，但停药后反复发作，受凉后或饮食不调时加重，一直未明确诊断，平素间断服用相关药物治疗，1周前无明显诱因上述症状加重，腹胀腹痛，反酸，伴有胸骨后烧灼感，服用相关药物疗效不佳，近来我院，查胃镜检查示：反流性食管炎、慢性非萎缩性胃炎，为进一步治疗，拟“慢性胃炎”收入院，发病以来，神清，精神欠佳，纳差，二便无殊。 3.体检：T. 36.1 P.88 次/分 R.20 次/分 Bp.150/90 mmHg.步入病房，形体中等，神清，答问切题，查体合作
8、，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，口角无歪斜。颈软，甲状腺居中、不大，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征（-）。胸廓无畸形，两肺未闻及干湿性罗音。心界大致在正常范围内，HR.88 次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，上腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，肝肾区无压痛及叩击痛。四肢功能活动正常，病理征（-）。舌红苔腻，脉。 4、辅助检查回示：胃镜检查示：反流性食管炎，慢性非萎缩性胃炎。 西医鉴别诊断：1、胃癌 慢性胃炎之症状如食欲不振、上腹不适、贫血等少数胃窦胃炎的X线征与胃癌颇相似，需特别注意鉴别。绝大多数患者纤维胃镜检查及活检有助于鉴别。2、消化性溃疡两者均有慢性上腹痛，但消化性
9、溃疡以上腹部规律性、周期性疼痛为主，而慢性胃为疼痛很少有规律性并以消化不良为主。鉴别依靠X线钡餐透视及胃镜检查。3 、慢性胆道疾病 如慢性胆囊炎、胆石症常有慢性右上腹、腹胀、嗳气等消化不良的症关,易误诊为慢性胃炎。但该病胃肠检查无异常发现，胆囊造影及B超异常可最后确诊。4、 其他 如肝炎、肝癌及胰腺疾病亦可因出现食欲不振、消化不良等症状而延误诊治全面细微的查体及有关检查可防止误诊。初步诊断：中医诊断：胃痛脾胃虚寒 西医诊断：1、 反流性食管炎 2、慢性非萎缩性胃炎诊疗计划：1.内科护理常规，2级护理，清淡饮食， 2.尽快完善相关辅助检查 3.西医予以抗炎制酸及支持对症治疗。 4.中医给予 温中
10、健脾、和胃止痛治疗，方用黄芪建中汤加减，黄芪10g 党参10g 白术10 g 升麻6g柴胡 6g 当归 12g 陈皮10g 枳壳10g木香 6g 炙甘草3g 水煎服 每日一剂，分2次服3剂（6-8/9）医师签名：2017-04-06 18:25:17今日克修尧主治医师查房：患者上腹部疼痛及胸骨后疼痛，为钝痛，多为夜间痛，偶有嗳气恶心，无呕吐，无黄疸，无呕血黑便，无心悸胸闷，无心前区疼痛，无双下肢水肿，饮食一般，睡眠一般，大小便正常。查体：BP160/90mmHg，神清，精神一般，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，颈软，颈静脉无充盈，两肺呼吸音粗
11、，未闻及啰音，HR88次/分，律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。血生化：AST87u/l，ALT50u/l，GGT383u/l，CH7.70mmol/l，LDL4.67mmol/l，APOB1.21g/l，余未见明显异常。血常规、凝血项、肿瘤标志物未见异常。心电图：正常窦性心律。电子胃镜：食管炎，慢性浅表性胃炎伴糜烂。腹部超声：脂肪肝，胆囊壁粗糙，左肾结石。胸部正位片：两肺未见明显实质性病变，左侧第8肋骨陈旧性骨折？克修尧主治医师结合病情和复查后示患者无明显诱因下反复出现上腹部钝痛，自服胃药效果差，查体示最高BP160/90mmHg，腹软，无压痛及反
12、跳痛；电子胃镜：食管炎，慢性浅表性胃炎伴糜烂，PH+。现诊断:1、食管炎2、慢性浅表性胃炎3、原发性高血压病2级（中危）。患者上腹痛及胸骨后疼痛诊断食管炎、慢性浅表性胃炎需于肺部感染、纵膈内肿瘤、冠心病、胆囊炎、胆石症、胃溃疡、胰腺炎相鉴别，患者血生化、心电图、胸部正位片、腹部超声、电子胃镜已排除其可能。患者血生化示肝功能异常，建议患者清淡饮食，注意休息后复查，治疗继续予抑酸护胃，补液等对症处理；密切观察患者病情变化，必要时调整治疗方案。中医辨病辨证依据及鉴别诊断: 四诊摘要: 胃痛隐隐，空腹痛甚，得食稍缓，受凉后加重，吐酸，舌淡红苔薄白,脉濡。辨病胃痛,脾胃虚弱证。景岳全书心腹痛：痛有虚实，
13、辨之之法，但当察其可按者为虚,拒按者为实；久痛者多虚,暴痛者多实；得食稍可者为虚，胀满畏食者为实；痛徐而缓，莫得其处者多虚，痛剧而坚,，一定不移者为实。患者脾胃虚弱，牌失运化，胃失受纳；脾阳不振，胃失濡养，病属正虚，故胃痛隐隐。喜温喜按，得温痛減，得食痛減，病属脾胃虚弱，中焦气机不利；胃气上逆见暖气反酸；脾胃运化无力，水湿不化，见大便溏薄，舌脉为牌胃虚弱之征。胃痛需与腹痛鉴别,，后者主要为胃脘下至耻骨毛际以上部位疼痛病症，可鉴别。另外：脾胃虚弱证需与肝胃郁热鉴别，后者见胃院灼痛,痛势急迫，烦躁易怒，反酸嘈杂，口干口苦，舌红苔黄，可鉴别。 中药予温中健脾，和胃止痛之剂，上方继续服用。副主任医师：
14、姚传荣住院医师： 杨一笔2017-04-07 10:56:37姚传荣科主任查房记录今日姚传荣科主任查房：患者偶有上腹部疼痛、胸骨后疼痛、嗳气恶心，无呕吐，无黄疸，无呕血黑便，无心悸胸闷，无心前区疼痛，无双下肢水肿，饮食一般，睡眠一般，大小便正常。查体：BP150/100mmHg，神清，精神一般，两肺呼吸音粗，未闻及啰音，HR88次/分，律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。姚传荣科主任结合病情和复查后示综合患者资料现诊断：1、食管炎2、慢性浅表性胃炎3、原发性高血压病2级（中危）明确。患者诊断食管炎、慢性浅表性胃炎已于肺部感染、纵膈内肿瘤、冠心病、胆囊炎
15、、胆石症、胃溃疡、胰腺炎相鉴别并排除其可能。患者诊断明确，食管炎、胃炎的发病机制主要与胃、十二指肠黏膜的损伤因素和黏膜自身防御修复因素之间失平衡有关。其中，幽门螺杆菌感染，非甾体消炎药和阿司匹林的广泛应用是引起本病最常见的损伤因素，胃酸和胃蛋白酶引起黏膜自身消化亦是导致溃疡形成的损伤因素。目前本病进展主要是抗幽门螺杆菌治疗，我国现采用含铋剂的四联方案，应用14天，其适应症是消化性溃疡，早期胃癌术后，胃MALT淋巴瘤，慢性胃炎伴胃粘膜萎缩糜烂必须抗HP治疗，本患者必须根除幽门螺杆菌治疗，如溃疡症状重，糜烂明显者，可先抑酸保护胃黏膜治疗，防止药物本身对胃黏膜损伤，加重溃疡。治疗方案同前。密切观察患
16、者病情变化，必要时调整治疗方案。祖国医学认为，饮食不节，脾胃虚弱是慢性胃炎发病基础，外邪侵袭，情志所伤是发病的主要因素。这些因素导致胃失和降，气机不利，胃失濡养等而发病，脾胃气虚即久，进而气损及阳，形成脾胃虚寒之证。先天禀赋不足，也可致也可致脾胃虚寒。病属正虚，单用纯补之法，则易壅塞，用甘温之法补中升阳，临床实践证实，使用甘温益气之药，可恢复脾胃生化气血，运化水谷之功能，增强免疫机能，改善胃肠运动，促进药物吸收。现代药理研究，黄芪、党参可增强肌体免疫功能，调节胃肠运动，并有降低胃蛋白酶活性作用，促进粘膜修复，陈皮可促进胃液分泌，增强消化功能，半夏对胃肠功能有双向调节作用。故临床观察，健脾温中法
17、，治疗脾胃虚寒胃炎效果显著。为治疗慢性胃炎有效方法。上方可继续加减应用。方药如下：黄芪10g 党参10g 白术10 g 升麻6g柴胡 6g 当归 12g 陈皮10g 半夏10g木香 6g 炙甘草3g 水煎服 每日一剂，分2次服5剂（9-13/9）科主任：姚传荣住院医师： 杨一笔 2017-04-10 10:08:28今日查房患者诉无明显上腹部疼痛及胸骨后疼痛，无嗳气恶心，无呕吐，无黄疸，无呕血黑便，无心悸胸闷，无心前区疼痛，无双下肢水肿，饮食一般，睡眠一般，大小便正常。查体：BP140/85mmHg，神清，精神一般，两肺呼吸音粗，未闻及啰音，HR88次/分，律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无
18、压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。病理：（胃窦）粘膜组织示轻度慢性炎伴个别腺体肠化。患者病情平稳，治疗方案同前。密切观察患者病情变化。住院医师： 杨一笔 2017-04-13 10:28:53克修尧主治医师查房记录今日克修尧主治医师查房，患者诉上腹部疼痛及胸骨后疼痛较前好转，餐前无明显不适，无嗳气恶心，无呕吐，无黄疸，无呕血黑便，无心悸胸闷，饮食一般，睡眠一般，大小便正常。查体：BP150/90mmHg，神清，精神一般，两肺呼吸音粗，未闻及啰音，HR88次/分，律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。患者经中西药治疗，脾胃虚寒症状稍见缓解，但脾胃虚寒证为慢性病程
19、，尚需进一步调养，上方继续服用。黄芪10g 党参10g 白术10 g 升麻6g柴胡 6g 当归 12g 陈皮10g 半夏10g木香 6g 炙甘草3g 水煎服 每日一剂，分2次服5剂（14-18/9住院医师： 杨一笔2017-04-16 18:25:17今日查房，患者诉上腹部疼痛及胸骨后疼痛较前明显好转，无嗳气恶心，无呕吐，无黄疸，无呕血黑便，无心悸胸闷，饮食一般，睡眠一般，大小便正常。查体：BP130/90mmHg，神清，精神一般，两肺呼吸音粗，未闻及啰音，HR82次/分，律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿。患者病情平稳，治疗上继续保持不变。密切观察患者病情变化，必要时调整治疗方案。住院医师： 杨旭 2017-04-17 14:17:48今日查房，患者诉上腹部疼痛及胸骨后疼痛较前明显好转，无嗳气恶心，无呕吐，无黄疸，无呕血黑便，无心悸胸闷，饮食一般，睡眠一般，大小便正常。查体：BP130/90mmHg，神清，精神一般，两肺呼吸音粗，未闻及啰音，HR80次/分，律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿。患者症状较前明显好转，患者及家属要求出院，经上级医师指示，予以安排出院手续。
