1、腰痛病中医临床路径探讨一、腰痛病中医临床路径标准住院流程（一）适用对象。1、第一诊断为腰痛病（腰椎间盘突出症）（TCD编码为：BNS150 ICD10编码为：M51.202 腰椎间盘突出症）； 2、患者同意接受该方案治疗。（二）诊断依据。诊断标准根据国家中医药管理局“十一五”重点专科腰痛病（腰椎间盘突出症）诊疗方案相关诊断依据拟订（见附件）。中医诊断标准【中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准（ZYT001.1-94）】1、有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。大部分患者在发病前有慢性腰痛史。2、常发于青壮年。3、腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。4、脊柱侧弯，腰椎生
2、理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。5、下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟踺反射减弱或消失，拇指背伸力减弱。6、X线摄片检查：脊柱侧弯、腰生理前凸消失，病变椎间盘可能变窄，相应边缘有骨赘增生。CT或MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。中医证候分类标准【中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准（ZYT001.1-94）】1、血瘀证：腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。舌质暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。2、寒湿证：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发凉。舌质淡
3、，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。3、湿热证：腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。4、肝肾亏虚：腰酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。偏阳虚者面色恍白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳萎、早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细。偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄味臭，舌红少苔，脉弦细数。西医诊断标准【胡有谷主编，腰椎间盘突出症，人民卫生出版社，2005年9月第3版】1、腰痛、下肢痛呈典型的腰骶神经根分布区域的疼痛，常表现下肢痛重于腰痛。2、按神经分布区域表现肌肉萎缩、肌力减弱、感觉异常和反射改
4、变四种神经障碍体征中的两种征象。3、神经根张力试验 无论直腿抬高试验或股神经牵拉试验均为阳性。4、影像学检查发现 包括X线、CT、MRI或特殊造影等异常征象与临床表现一致。（三）治疗方案的选择和依据。治疗方案根据国家中医药管理局“十一五”重点专科腰痛病（腰椎间盘突出症）诊疗方案拟订（见附件）1.符合腰痛病的诊断标准2. 年龄18-70岁，性别不限。3. 愿意签署知情同意书。 （四）标准住院日为10-14天。（五）进入路径标准。1、第一诊断必须符合腰痛病（腰椎间盘突出症）（TCD编码为：BNS150 ICD10编码为：M51.202 腰椎间盘突出症）；2、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期
5、间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径；3、患者同意接受治疗。（六）入院1-2 天，必须的检查项目。1、血常规；2、尿常规；3、肝肾功能； 4、出凝血时间；5、腹部B超6、心电图；7、腰部CT或MRI8、其他根据病情需要而定。（七）中医分期治疗。参照国家中医药管理局“十一五”重点专科诊疗方案。1. 急性期以身体功能与结构水平的障碍为主，临床以疼痛及活动困难构成的被动体位为主要表现。此期患者多表现为疼痛剧烈，刻无安宁，腰背肌肉高度痉挛，脊柱显著侧凸、后凸畸形；棘旁显著压痛并向下肢放射，局部扣击痛；被迫卧床，坐起或站立、行走则痛剧。此期一般5天。（1） 电针（2） 穴位注
6、射或针刀夹脊穴松解：针麻镇痛起效后（大约半小时左右），立即行针刀夹脊穴松解。分天、人、地三层次，每层充分触激，直达病所。浅层（天）触激浅筋膜，疏通络脉；中层（人）触激肌肉，疏通腠理、解痉；深层（地）触激神经根，病灶减压，通经祛瘀，松解粘连。操作过程严格无菌操作。严格按照汉章针刀四步进针法。做到“刺肉勿伤筋，刺筋勿伤骨”。（3） 牵引穴位注射后10-30分钟，让病人平卧休息15分钟左右，观察病人肢体活动，待病人气血平稳后，即牵引20分钟。（4）腰椎间盘突出症推拿手法治疗，手法以松解粘连为主（5）输液治疗：急性期患者以气滞血瘀、寒湿或湿热为主。l 可静滴红花、丹参等；l 严重可静滴甘露醇、地塞米松
7、l 可口服美洛昔康分散片、伤科接骨片等；（4） 限制活动三天l 在硬板床静卧（可仰卧、俯卧，限制侧卧）6小时。l 限制活动5天，以卧硬板床为主，可站，禁久坐。有效者进入缓解期治疗，无效者调整计划，再次治疗。2. 缓解期以活动水平障碍为主，临床上虽然疼痛及活动困难依然存在，但主要的功能障碍以日常生活活动能力障碍为更突出的表现。此期患者下肢放射痛逐步减轻，脊柱保护性畸形明显改善，直腿抬高幅度明显提高，棘旁压痛存在，但不向下肢放射，扣击痛阴性；可短暂坐起和进行短距离行走。此期约为发病后3-7天。治疗在被动性治疗基础上，逐渐增加主动功能训练。（1） 中药熏蒸，中药腰突1号为主要成方。（2） 理疗（3）
8、 针灸、推拿、拔罐、手法正脊，随适应症适时进行。（4） 牵引治疗：腰椎慢牵（5） 中药治疗：l 肾阳虚：畏寒肢冷，腰腿发凉，少气懒言，面色晄白，小便清长，口淡不渴，舌淡，脉沉细。方用：桂附地黄丸l 肝肾亏虚：腰腿酸痛绵绵，筋驰乏力，劳则筋纵，静卧则减轻，口燥咽干，手足心热，舌红少苔，脉弦细数。方用：六味地黄丸，杞菊地黄丸l 淤血阻络：痛有定处，昼轻夜重，咳嗽引起加剧，舌质紫暗，或有瘀斑，脉涩。方用：血府逐淤汤l 筋脉失养，气血不运：患侧肢体肌肉萎缩，乏力，多汗或无汗，喜揉喜温，苔薄白，脉濡缓。方用：补阳还五汤（6） 腰背臀腿部肌肉锻炼l 空登自行车：要质量不要数量。l 飞燕点水：要质量不要数量
9、。l 五点三点静力支撑法：要质量不限时间。3. 恢复期以参与水平障碍为主，临床上虽然日常生活活动能力显著改善，但难以参加正常的工作学习及社会活动。此期患者腰痛消失和下肢放射痛消失，下肢小范围痠胀、麻木、不适感，劳累后上述症状加重。治疗逐渐过度到以主动功能训练为主，辅以被动性治疗。形成相对稳定的康复方案和康复计划。出院，继续执行康复计划，每半月复查，随访45天。若某些康复锻炼计划适合该病人的社会角色，嘱病人可把该行为带入生活，形成习惯。（1） 恢复期教育l 形成新的良好的生活规律，改变既往影响病情康复的生活和工作习惯。杜绝自作主张，盲目增加锻炼项目，防止复发。l 危机教育：居安思危，告诫病人腰椎
10、间盘突出症易复发，但复发是有其常规的规律和条件，避风寒、适劳逸、畅情志，科学、持久、静心锻炼。切忌盲目追求锻炼结果，盲目增加运动量。（2） 腰背臀腿部肌肉锻炼l 空登自行车：每天起床前300次左右，要质量也要数量。l 飞燕点水：每天起床前100次左右，要质量也要数量。l 五点三点静力支撑法：每天起床前20-30次，每次坚持2分钟左右，起、放均要求主动，避免起时主动，放时“自由落体”。l 以上三项，开始阶段达不到数量或时间要求的，以综合锻炼后身体明显汗出为准。l 生活中可适当进行太极拳、太极剑、五禽戏中缓慢有序的动作，持之以恒，形成生活习惯。（3） 针灸治疗，推拿治疗（4） 中药治疗：以培本固元
11、为原则，如金贵肾气丸等。（5） 单杠、双杠、引体向上、减重跑步、游泳等腰椎减重的活动。（八）出院标准1. 腰腿痛消失，直腿抬高70以上，能恢复原工作；2. 腰腿痛减轻，腰部活动功能改善。 （九）有无变异及原因分析。1因实验室检查结果异常需要复查，导致住院时间延长。2治疗其间出现其他意外情况需进一步明确诊断，退出路径，调整治疗。腰痛病（腰椎间盘突出症）临床路径表单适用对象：第一诊断为腰痛病（TCD编码为：BNS150 ICD10编码为：M51.202 腰椎间盘突出症）；患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 住院日期： 年 月 日 出院时间： 年 月 日 标准住院日：14天时间住院第1-2天住院第
12、3-7天主要诊疗工作 询问病史与体格检查、完成病历书写 完善项目检查 腰椎间盘突出症健康教育 制动治疗 药物治疗 上级医师查房，确定进一步诊疗方案（保守或手术） 向患者家属初步交代病情 上级医师查房，确定进一步的检查和治疗 完成上级医师查房记录 根据相应回报的检查结果调整或维持治疗方案 并发症相关检查与治疗重点医嘱长期医嘱： 骨伤科疾病护理常规 一/二级护理 普通饮食 佩带腰围（自备） 腰椎间盘突出症健康宣教 输液治疗（五天） 急性疼痛者加脱水剂 口服药物治疗（2-3周） 物理治疗 推拿、灸法、电针10天，牵引、中药熏药、激光14天临床医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖
13、心电图、胸片（高龄或结核、癌症）、腹部彩超（消化、泌尿、前列腺或妇科） 并发症相关检查（肌电图）根据情况进行动态血糖、血压监测 或吸氧 血沉、抗“O”、类风湿因子、 穴位注射或针刀 必要时请相关科室会诊长期医嘱： 骨伤科护理常规 根据情况调整护理级别 口服药调整 治疗项目调整 并发症相关检查与治疗临床医嘱： 根据病情复查相应检查主要护理工作 协助患者或其家属完成住院程序，入院宣教 执行医嘱 观察病情并及时向医师汇报 危重病人的特殊处理 骨伤科护理常规 执行医嘱病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.时间住院第8-12天住院第13-14天 上级医师查房：并发症、治疗效果、治疗方案
14、评估，完成疾病诊断、下一步治疗对策和方案的调整 完成上级医师查房记录 请相关科室协助治疗 确定出院日期 中医辨证施治 通知出院处 通知患者及其家属出院 向患者交待出院后的注意事项，运动情况及记录方法，预约复诊日期 将“出院总结”交给患者 如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱： 骨伤科护理常规 二三级护理 运动及饮食治疗 口服药物的调整 其他药物的应用及调整 并发症治疗方案及药物的调整长期医嘱： 根据病情下达出院医嘱： 出院带药 门诊随诊主要护理工作 骨伤科护理常规 执行医嘱 级预防教育 协助患者办理出院手续 出院指导：级预防教育，复诊时间及注意事项病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名
