1、 偏痹（腰间盘突出症）中医诊疗方案（2013年优化）一、诊断（一）疾病诊断参照1994年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准。1.多有腰部外伤史、慢性劳损或寒湿史。大部分患者在发病前多有慢性腰痛史。2.长发于青壮年。3.腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。4.脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁有有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。5.下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇指背伸力可减弱。6.X线摄片检查:脊柱侧弯、腰生理前凸变浅，病变椎间盘可能变窄，相应边缘有骨赘
2、增生。CT或MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。（二）疾病分期1.急性期:腰腿痛剧烈，活动受限明显，不能站立、行走，肌肉痉挛。2.缓解期:腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳。3.康复期:腰腿病症状基本消失，但有腰腿乏力，不能长时站立、行走。（三）证候诊断1.血瘀气滞证:近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部僵硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩或弦涩。2.寒湿痹阻证:腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。3.湿热痹阻证:腰腿筋痛，痛处伴有热感，或见
3、肢节红肿，口渴不欲饮，苔黄腻，脉濡数或滑数。4.肝肾亏虚证:腰腿痛缠绵日久，反复发作，乏力、不耐劳，劳则加重，卧则减轻；包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。阴虚证症见:心烦失眠，口苦咽干，舌红少津，脉弦细而数。阳虚证症见:四肢不温，形寒畏冷，筋脉拘挛，舌质淡胖，脉沉细无力等症。5. 气血亏损：伴见头晕目眩，面色苍白，心悸气短，肢体麻木，倦怠乏力，舌淡苔少，脉细弱。二、治疗方案（一）手法治疗1.松解手法，包括点法、压法、滚法、推法、掌揉法、拍法、弹拔法等放松肌肉类手法，适用于急性期或者整复手法之前的准备手法。松解类手法要求:均匀、持久、有力、柔和、深透、要做到“柔中有刚、刚中有柔”。2.整复类手法，包括俯
4、卧拔伸法、斜扳腰椎法、牵引按压法、腰椎旋扳法等适用于缓解期及康复期。可根据患者具体情况及耐受性，以及医师的治疗体会可单项或者多项组合各类整复手法。急性期可根据医师的经验以及患者的具体情况慎重选择整复类手法。（1）俯卧拔伸法:术者一手按压患者腰部，另一手托住患者两腿或者单腿，使其下肢尽量后伸。两手相对用力，有时可听到一声弹响。可做12次。（2）斜扳腰椎法:患者健侧侧卧，患侧在上，患侧的下肢屈曲，健侧下肢伸直。术者站立其面前，肘部弯曲，用一肘部前臂上端搭在患侧肩前方向向外推动，另一肘部上臂下端搭在臀部向内扳动，调整患者肩部以臀部的位置，使患者腰椎逐渐旋转，扭转中心正好落在病变腰椎节段上。当将脊柱扭
5、转致弹性限制位时，术者可感受到抵抗，适时做一突发有控制的扳动，扩大扭转幅度35，可听到“咔嗒”声响，一般表示复位成功。注意切不可使用暴力，扳动要“轻巧、短促、随发随收，关节弹响虽常标志手法复位成功，但不可追求弹响。（3）牵引按压法:患者俯卧，一助手于床头抱住患者肩部，另一助手拉患者两踝，对抗牵引数分钟。术者用拇指或掌根按压痛点部位。按压时结合两助手牵引力，增加按压的力量。（4）腰椎旋转扳法:患者坐位，腰部放松。以右侧为患侧为例:助手固定患者左侧下肢及骨盆，术者坐于右后侧，左手拇指抵住需扳动的棘突右侧方，右手从患者右侧腋下穿过，向上从项后按压住患者左侧肩部，令患者主动缓慢弯腰至最大限度后，再向右
6、侧旋转至一定限度时，术者左手拇指从右向左顶推棘突，右手扳肩右旋，而右肘同时上抬。上述三个动作同时协调进行，使腰部旋转到最大幅度，常可感到左手拇指下棘突滑动感或听到腰部发出“咔嗒”声响。3.其他特色手法治疗:可根据各自的治疗体会使用一些相关手法，如麻醉下大推拿等。4.手法治疗注意事项:有下列情形之一的，忌用或慎用手法:（1）影像学示巨大型、游离型腰椎间盘突出症，或病情较重，神经有明显受损者，慎用手法治疗；（2）体质较弱，或者孕妇等；（3）患有严重心脏病、高血压、肝肾等疾病患者；（4）体表皮肤破损、溃烂或皮肤病患者；有出血倾向的血液病患者。（二）辩证用药1.辩证选择口服中药汤剂或中成药（1）血瘀气
7、滞证治法:行气活血，祛瘀止痛。推荐方药:身痛逐瘀汤加减。川芎、当归、五灵脂、香附、甘草、羌活、没药、牛膝、秦艽、桃仁、红花、地龙等。院内制剂：麝香活血胶囊。（2）寒湿阻络证治法:温经散寒，祛湿通络。推荐方药:独活寄生汤加减。独活、桑寄生、杜仲、牛膝、党参、当归、熟地黄、白芍、川芎、桂枝、茯苓、细辛、防风、秦艽、蜈蚣、乌梢蛇等。中成药:小活络丹等（3）湿热痹阻证治法:清利湿热，通络止痛。推荐方药:大秦艽汤加减。川芎、独活、当归、白芍、地龙、甘草、秦艽、羌活、防风、白芷、黄芩、白朮、茯苓、生地、熟地等。中成药:二妙散等（4）肝肾亏虚证治法:补益肝肾，通络止痛。阳虚证推荐方药:右归丸加减。山药、山茱
8、萸、杜仲、附子、桂枝、枸杞子、鹿角胶、当归、川芎、狗脊、牛膝、川断、桑寄生、菟丝子等。阴虚证推荐方药:虎潜丸加减。知母、黄柏、熟地、锁阳、龟甲、白芍、牛膝、陈皮、当归、豹骨等。中成药:六味地黄丸、肾气丸、独活寄生胶囊、健步虎浅丸等。(5)气血亏虚治则：益气温经，和血通痹方药：黄芪桂枝五物汤组成：黄芪 芍药 桂枝 生姜 大枣等2.中药辩证外治: 将中药沿腰椎局部涂抹于皮肤表面，TDP电磁波治疗器加热，根据不同证型而选择不同的协定处方，具体如下：血瘀气滞：中药涂擦协定方加川芎，桃仁，红花等寒湿阻络：中药涂擦协定方加葛根，麻黄，桂枝，生姜等湿热痹阻：中药涂擦协定方加苍术，黄柏，茯苓，泽泻，牛膝等肝肾
9、亏虚：中药涂擦协定方加熟地黄，山药，山茱萸，枸杞子等气血亏虚：中药涂擦协定方加当归，白芍、熟地等（三）牵引疗法电动牵引:采取间断或持续的电动骨盆牵引，牵引力为体重的1/51/4左右，每天一次，每次1020分钟，适合于非急性期患者。急性期慎用牵引。其他牵引:三维多功能牵引床牵引等。（四）针灸疗法主要穴位采用腰椎夹脊穴、膀胱经穴和下肢坐骨神经沿线穴位，可辅助脉冲电治疗。急性期以每日针一次，以泻法为主；缓解期及康复期可隔日一次，以补法泻法相互结合，配合患者证型辩证取穴。血瘀气滞证加血海、太冲寒湿阻络证加足三里、阴陵泉湿热痹阻证加阴陵泉、行间肝肾亏虚证加肝俞、肾俞、太溪气血亏虚证加血海、足三里（五）物
10、理治疗蜡疗、激光、红外线照射、电磁疗法等，可根据患者情况每日予以单项或者多项选择性治疗。（六）运动疗法运动疗法可明显增强患者腰腹肌肌力和腰部协调性，增加腰椎的稳定性，有利于维持各种治疗的疗效。急性期过后，即开始腰背肌运动疗法，主要有:1.游泳疗法:可每日游泳20-30分钟，注意保暖，一般在夏季执行。2.仰卧架桥:仰卧位，双手叉腰，双膝屈曲90，双足掌平放床上，挺起躯干，以头后枕部及双肘支撑上半身，双足支撑下半身，呈半拱桥形，当挺起躯干架桥时，双膝稍向两侧分开。每日两次，每次重复1020次。3.“飞燕式”:患者俯卧。依次以下动作；两腿交替向后做过伸动作两腿同时做过伸动作两腿不动，上身躯体向后背伸
11、上身与两腿同时背伸还原，每个动作重复10-20次。（八）其他治疗:在急性期根据疼痛程度，选择性使用脱水、止痛、消除神经根炎症药物等对症治疗。（如甘露醇、西乐葆、双氯芬酸钠、地塞米松、甲强龙等）（九）手术治疗:如游离型脱出或者巨大型椎间盘突出，髓核压迫神经根明显，并出现下肢肌力下降、感觉减退，严重影响生活工作，且保守治疗无效者，根据具体手术适应症选择适宜的手术治疗。（十）护理1.急性期的护理:急性期的病人因疼痛较剧烈，常需住院治疗。（1）告知患者急性期应以卧床休息为主，减轻腰椎负担，避免久坐、弯腰等动作。（2）配合医生做好各种治疗后，向病人谅解各种治疗的注意事项:腰椎牵引后患者宜平卧20分钟再翻
12、身活动；药物宜饭后半小时服用，以减少胃肠道刺激；（3）注意保暖，防止受凉，受凉是腰椎间盘突出症的重要诱因，防止受凉可给予腰部热敷和频谱仪照射。（4）做好心理护理，介绍相关知识，讲解情绪对疾病的影响，使患者保持愉快的心情，建立战胜腰痛病的信心。2.缓解期及康复期的护理:（1）指导患者掌握正确的下床方法:病人宜先滚向床的一侧，抬高床头，将腿放于床的一侧，用胳膊支撑自己起来，在站起前坐在床的一侧，把脚放在地上，按相反的顺序回到床上。（2）减轻腰部负荷，避免过度劳累，尽量不要弯腰提重物，如捡拾地上的物品宜双腿下蹲腰部挺直，动作要缓。（3）加强腰背肌功能锻炼，要注意持之以恒。（4）建立良好的生活方式，生
13、活有规律，多卧床休息，注意保暖。（5）病人应树立战胜疾病的决心。腰椎间盘突出症病程长，恢复慢，病人应保持愉快的心情，用积极乐观的人生态度对待疾病。三、疗效评价（一）评价标准参照JOA腰腿痛评分系统进行疗效评价，治疗改善率=（治疗后评价治疗前评分）（满分29治疗前评分）100%。临床控制：改善率75%；腰腿痛及相关相关症状消失，直腿抬高试验阴性，恢复正常工作；显效:腰腿痛及相关正换症状基本消失，直腿抬高试验阴性，基本恢复正常工作；改善率50且75；有效:腰腿痛及相关症状减轻，直腿抬高试验可疑阳性，部分恢复工作，但停药后有复发；改善率25且50；无效:腰腿痛及相关症状体征无改善，直腿抬高试验阳性，
14、或者加重，改善率25。（二）评价方法评分项目评分结果 下 腰 痛1无32偶尔轻度疼痛23经常轻度或偶尔严重的疼痛14经常或持续严重的疼痛0 腿 部 的 疼 痛 和 / 或 者 麻 木 感1无32偶尔轻度疼痛23经常轻度或者偶尔严重的疼痛14经常或者持续的严重的疼痛0 步 态1正常32尽管出现疼痛、麻木或者无力，仍能行走超过500米23由于出现疼痛、麻木或者无力，不能行走超过500米14由于出现疼痛、麻木或者无力，不能行走超过100米0 直 腿 抬 高 试 验1阴性223070度13小于30度0 感 觉 障 碍1无22轻度障碍（非主观）13明显障碍0 运 动 障 碍1正常（肌力5级）22轻度力弱
15、（肌力4级）13明显力弱（肌力03级）0 膀 胱 功 能1正常02轻度排尿困难-33严重排尿困难（尿失禁或者尿潴留）-6项目严重受限中等受限无受限1卧床翻身0122站立0123洗澡0124弯腰0125坐（约1小时）0126聚或拿物0127行走012 总 分疗效分析： 近1年来收治病例总有效率可达90%以上，尤其是病症、体格检查、影像学全部相符的患者，效果最佳。可而影像学中间盘突出巨大或是脱出，后纵韧带骨化患者，伴下肢麻木的患者,还有一些本有手术指征，但是患者不愿手术，而选用保守治疗的，疗效一般。难点分析：1。患者间盘突出巨大或者脱出，后纵韧带骨化者，通过针灸、中药外敷治疗可以减轻局部水肿，炎性渗出，但无法扩大椎管容积，故病症缓解较难。2。有些患者出现下肢麻木，考虑可能为神经受压时间较长，导致神经受损引起。3. 针灸对椎管及椎管内的病变难以直达病所，有一定的局限性。 尤其是合并腰椎管狭窄或腰椎滑脱的患者，疗效不显著。解决措施：1.请脊柱外科会诊，建议手术治疗。2.口服中药汤剂治疗能达到减轻麻木，但治疗上需较长的时间。3.我们采用摇摆手法协助治疗取得良好疗效。
