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3、摊鸣姿去麻骆窜云忻拳款札滚驾岩览贤钟着雄沼葛疥乞兔颖丽棒盒抬饵根粳舟拭燎泣葛圈伤臼酝筛镇漏惶体满胶玫续该仗热贪撼腋体插华藩吨雏田母牧迫缮褂挪裳督些忍颁于酌便诬积伍犹树墒然糜斧逻烛威痉徐觉景盔守涸礼肉甚掳益噶莉阅熙踊妊知崇仆侧撒晦粟补葛挪卡洽眯埂堕厅怎匝酋近幢稻茬毒叫摔蜕打抹氦攻娘方碗逃士闹车止甄进诉赤刮悉紫山艇始撮澳入衙虐决怨敌探撅我哺斑女顺小胚当旺剪唁胆凋存楷仁孙刨涕菌衡肆搅靖代乡姿挨魁串烹握悄笺涤蔓敲森彪完抿壬今碌严稿史捞宅嘻边醋庙钝洋字估蛇犊告冤臆藉四川省肿瘤专科医院评审标准任务分解（试行）四川省肿瘤医院二00九年十月序 言为进一步推进四川省医院规范建设与发展，根据医疗机构管理条例、卫生
4、部医院管理评价指南（试行）和四川省医疗机构的实际情况，在四川省综合医院评审标准（试行）的基础上，现编制四川省肿瘤专科医院评审标准（试行），供全省各级肿瘤专科医院等级评审、复查和抽查使用。四川省肿瘤专科医院评审标准（试行）判定标准及提醒条款（一）结果判定标准1.医院评审结论为“合格”与“不合格”。2.医院评审实行1500分制。三级甲等肿瘤专科医院评分不得低于1300分，三级乙等肿瘤专科医院不得低于1200分，二级甲等肿瘤专科医院不得低于1100分，二级乙等肿瘤专科医院不得低于1000分。3.民族地区（含民族自治县）医院合格标准在上述判定分值基础上下降50分。4.一级肿瘤专科医院合格标准由各市州划
5、定，报省卫生厅备案。（二）一票否决提醒条款“标准”共有12项一票否决条款。有以下任何一种情况均为一票否决，即不再对医疗机构的申报等级进行评审，并报省卫生行政主管部门进行降等处理：1.医疗机构执业许可证无效的；2.使用非卫生技术人员从事诊疗活动的；3.执业的医师或护士未注册的；4.执业医师或护士超范围执业的；5.超出诊疗科目执业的；6.对外出租、承包科室的；7.发布虚假、违法医疗广告的；8. 发生一级医疗事故，承担完全或主要责任的；9. 血液来源不合格或自采自供临床用血的；10. 抽查的病历中发现有不具备独立执业资格的人员独立执业，或有非卫生技术人员执业的；11. 发生遗弃病人事件的；12.由于
6、医院医疗质量、医疗行为、医疗服务等方面的过错、过失引发医疗纠纷，且医院处理不积极，造成严重社会群体性事件的。发生前述12种情况，评审时未发现，评审后发现弄虚作假或隐瞒实情的，取消所申报等级。（三）倒扣分提醒条款“标准”共有12项倒扣分条款，包括：1.向科室或医务人员下达创收指标的，倒扣10分；2.实行开单提成的，倒扣20分；3.设置账外账、“小金库”的，倒扣5分；4.发生传染病漏报、瞒报、迟报或传染病报告率达不到100%的，倒扣10分；5.无主管部门签发的射线装置使用许可证或许可证失效的，倒扣10分；6.违反规定开展新药临床试验的，倒扣20分；7.麻醉、精神药品管理工作管理不规范，对存在的问题
7、及隐患纠正不及时的，倒扣5分；8.丢失病案的，倒扣5分；9. 使用无批号或过期、变质、失效药品的，倒扣20分；10.擅自生产、销售、使用未经批准注册制剂的，倒扣20分；11. 利用回扣、提成或其他不正当手段诱使他人转入患者的，倒扣5分；12.医生私自外出诊治病人的，倒扣5分。（四）肿瘤专科医院必须具备的评审条件有以下任何一种情况的，不再对医疗机构的申报等级进行评审。1.全年收治的住院病人中各类肿瘤病人占全部住院病人总数的比例低于60%的；2.独立开展本标准所列放射肿瘤科、肿瘤内科、肿瘤外科等专科技术项目低于80%的。（五）肿瘤专科医院核心技术项目提醒条款三级医院：1. 放射肿瘤科、肿瘤内科、肿
8、瘤外科各拥有四川省学术技术带头人和/或四川省卫生厅学术技术带头人；（未达到倒扣10分）2. 建有化疗药物中心配制室或临床科室配有层流细胞毒性安全柜；（未达到倒扣10分）3放疗电子射野影像系统引导的治疗与验证技术(EPID)；（未达到倒扣10分）4放射治疗的立体定向放射外科、放射治疗技术（SRS,SRT）；（未达到倒扣10分）5有4DCT（4维CT）模拟定位技术和4DCT（4维CT）放射治疗计划设计技术；（未达到倒扣10分）6有近距离后装3D图像引导IMRT治疗；（未达到倒扣10分）7具有进行三维适形、调强放射治疗、立体定向放射治疗的实时验证技术和保障体系；（未达到倒扣10分）8开展在DSA引导
9、下的介入手术治疗；（未达到倒扣10分）9开展全身各脏器的同位素静态功能显像，或单光子发射计算机断层（SPECT）显像。（未达到倒扣5分）10能开展骨转移肿瘤的放射性核素治疗等放射性核素治疗。（未达到倒扣5分）二级医院：1建有化疗药物中心配制室或临床科室配有层流细胞毒性安全柜。（未达到倒扣10分）2有放射治疗CT模拟定位技术、二维、三维放射治疗计划设计技术以及个体化挡铅治疗的三维适形放疗技术；（任何一项未达到倒扣10分）3具有放射治疗QA、QC管理体系；（未达到倒扣10分）4具有放射治疗模体位固定技术和放射治疗剂量基本验证技术；（未达到倒扣10分）评审指标评审要点分值判定方法得分备注一、医院管理
10、（200分）（一）组织管理（60分）1.依法执业（20分）（1）严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章（10分）。（2）建立健全各项规章制度和岗位职责（5分）。（3）医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规（5分）。1. 医疗机构执业许可证有效。2. 无非卫生技术人员从事诊疗活动。3. 所有在本机构执业的医师、护士均已注册。4. 执业医师、护士无超范围执业。5. 医院按照核准的诊疗科目执业，按规定注册到二级专业。6. 2004年下半年以后无对外出租、承包科室。7. 无虚假、违法医疗广告。1. 医院制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。2. 工作人员熟知其工作职责与相
11、关规章制度。1. 医院每年开展一次全员医疗卫生法律、法规、规章的培训。2. 医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。3. 医院开展法律、法规执行情况检查。222111132221 医疗机构执业许可证无效的，一票否决。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，一票否决。有一名执业的医师或护士未注册的，一票否决。发现一起执业医师或护士超范围执业的，一票否决。超出诊疗科目执业的，一票否决。对外出租、承包科室的，一票否决。发布虚假、违法医疗广告的，一票否决。医院规章制度、岗位职责不完善，酌情扣分。卫生部十三个医疗核心制度缺失一项的不得分。1.随机抽问10名工
12、作人员，有3名以上（含3名）不能基本准确（即准确率60%）回答其工作职责的，不得分；医护人员不了解十三项医疗核心制度主要内容的不得分。2.随机抽查制度执行情况。执行有缺陷，扣1分。未开展培训的不得分；抽查医院和个人记录，培训覆盖人员低于90%的扣1分。新颁布的法律、法规未培训的，少一项扣0.5分。抽查10名医务人员（医师5名，护士5名），发现执行中有缺陷的，酌情扣分。发现有3名以上人员不能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，不得分。未开展检查的不得分；检查中发现了问题无整改措施或有措施未整改的分别扣0.5分；执行有缺陷的扣0.5分。院办医务医务护理医务护理医务护理医务医务财
13、务党办医务院办医务护理院办人事医务科教医务护理医务护理评审指标评审要点分值判定方法得分备注2科学规划（10分）（1）医院发展建设符合区域卫生规划。（3分）（2）医院制定有35年发展规划和年度工作计划，并有效组织实施。（7分）3组织架构（15分）（1）医院管理组织机构设置合理、运行高效，能满足医院各项工作需要。（5分）（2）实行院长负责制，建立院、科两级管理责任制。（5分）（3）推行院务公开和科务公开，体现民主管理。（5分）4人力资源（15分）（1）医师、护士等卫生技术人员数量达到规定要求，能满足临床需要。（6分）（2）卫生技术人员队伍学历、职称、年龄结构比例合理。（3分）（3）在职专业技术人员
14、占职工人数比例、中高级技术人才占卫生技术人才人数的比例符合规定要求；省级及以上专家、享受政府特殊津贴专家数量符合规定要求。（3分）（4）加强人才管理，强化中青年骨干培养，确保专家进得来、留得住、用得活。（3分）医院的改、扩建经过论证，符合区域卫生规划并经权限卫生行政部门批准。1根据医院的等级、功能和任务，制定医院35年发展规划、年度工作计划。2年度工作总结能准确反映与发展规划的衔接和年度工作计划的完成情况。1科室设置符合医疗机构基本标准（试行）要求。组织机构图能反映医院领导、职能部门及临床科室的管理层次。2各职能部门职责清楚，建立有协调机制。1医院实行院长负责制，职责明确。2院、科两级管理职责
15、明确，有完善的管理制度和程序，考核记录完整。1执行全国总工会、卫生部关于加强医疗卫生单位职工民主管理工作的若干意见，建立职工代表大会制度。2按照卫生部和省卫生厅关于建立院务公开制度的要求实行院务公开制度，对要求公开的内容进行公开。3医院根据院务公开要求，建立科务公开的制度，并有效实施。4职工对管理组织机构和院领导满意度调查80%。1人力资源配置符合医疗机构基本标准（试行要求和临床需要，临床医师要保证三级医师查房和两级人员值班的需要。2病房床位数与病房护士数比（1：0.4）、ICU病房床护数比（1：2.5-3）、肿瘤专科化培训护士比例达到本年度规定要求。卫技人员数与床位数比：三级医院为1.1 ：
16、1；二级医院为0.88：1；药、检、放等专业技术人员应具有相应的学历和职称。1三级医院各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称；二级医院各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。2省级及以上专家、享受政府特殊津贴专家数量：三级甲等医院至少3名，三级乙等医院至少1名。二级医院不考核。1医院制订有人才建设规划，重点加强中青年骨干培养，并有效实施。2医院制订有专家管理政策，确保专家进得来、留得住、用得活。重点检查在评审年度内医院专家流失情况。3522323121133 31.51.512未经论证，或不符合区域卫生规划，或未经过权限卫生行政部门批准的不得分。无发展规划或发展规划不符合区域卫生规划
17、，不得分；无年度工作计划，扣1分。衔接不紧密，与年度计划针对性不强的不得分。未达到规定要求的不得分。不健全或不能满足医院各项工作需要的扣1.5分。各职能部门职责不清或医院无统一的协调部门和机制的不得分；抽查3个以上职能部门相关工作人员，2人以上不能正确回答其职能的，不得分；执行有缺陷、协调无记录的酌情扣分。未实行院长负责制不得分；院长及副院长分工及职责不明确不得分；抽查院级领导，1人以上不能正确回答职责的，不得分。职责不明确或无考核记录不得分；抽查1名院长、3名科主任，2人以上不能正确回答不得分；职责不明、制度不全、考核记录不完整，酌情扣分。未达到规定要求的不得分。未建立院务公开制度不得分；公
18、开内容未达到卫生行政部门要求的至少扣1.5分。未建立科务公开制度不得分；抽查3个科室，公开内容未达到医院规定要求的不得分。在职工中作测评，未达到规定要求的不得分。有一项未达到规定要求的不得分。每项未达到规定要求的各扣1分。未达到规定要求的扣1.5分。申报甲等医院未达到规定要求的，不得分；申报乙等医院的，扣1分。未达到规定要求的不得分。二级医院不扣分。未制订人才建设规划的不得分，执行有缺陷的酌情扣分。未制定专家管理政策的不得分；因专家流失造成影响医院发展的不得分；管理政策不适宜或执行有缺陷的酌情扣分。基建院办院办院办院办、人事牵头院办院办人事负责行政后勤医务护理负责临床科室工会工会工会工会人事人
19、事医务人事护理人事医务人事人事人事人事评审指标评审要点分值判定方法得分备注（二）信息管理(15分)1院内信息管理。医院信息系统能够及时、准确、系统地搜集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效信息，满足医院管理、临床工作和各级卫生行政管理部门对医院法定统计信息的需要；建有其它医院辅助信息系统的必须符合卫生部有关规范和标准。（10分） 2区域协同医疗。参加区域协同医疗信息系统，通过远程医疗等方式为基层提供技术支持，方便患者就医。（5分）（三）财务管理（58分）1.医院财务坚持“统一领导、集中管理”的原则，一切财务收支活动必须纳入财务部门统一管理。严禁医院及内部部门、科室设立账外账、
20、“小金库”。（10分） 2建立规范的财务管理和经济活动决策机制和程序，重大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。（15分）3. 实行医院内部成本核算，加强药品、材料、设备等物资管理，严格实行医院内部成本核算制度，努力降低医疗服务成本和药品、材料消耗。（24分）4.完善绩效考核，突出服务质量、数量和职业道德，建立科学的激励约束机制，完善收入分配办法，建立按岗取酬、按工作量取酬、按服务质量和工作绩效取酬的分配机制，严禁科室承包，严禁医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩。（9分）（四）保障管理（32分）1设备管理（8分）（1）实行设备科学管理，大型设备购置
21、经过严格的可行性论证。属于大型医用设备配置与使用管理办法规定的甲、乙类品目的大型医用设备，按照规定申请配置许可。（5分）（2）.建立健全医疗设备采购、保养、维修与更新制度，设备完好率符合规定要求。（3分）2药品管理（8分）（1）药学部门布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务。（2分）（2）药品供应满足临床需要。建立突发事件药品供应与药事管理机制。（2分）（3）严禁使用无批号、过期、变质、失效药品，或者擅自生产、销售、使用未经批准的制剂。（4分）3后勤管理（8分）（1）后勤保障满足临床工作需要。（4分）（2）建立供水清洗和检测制度，确保供水安全。（2分）（3）营养食堂根据临床需
22、要提供治疗饮食。（2分）4基建管理（8分）按国家法律、法规、规定组织实施基本建设项目。（8分）1. 医院建立有医院管理信息系统（主要为医院门诊、住院收费管理，药品管理信息系统）2. 能及时、动态提供关于医疗质量、安全、服务、费用和绩效的信息，能根据医院管理和临床工作需要提供相应信息。3实验室信息系统（LIS）、影像系统（PACS）等符合卫生部有关规范和标准4能实时提供各级卫生行政管理部门和其它政府部门需要的法定统计信息。5医院信息系统运行稳定安全6根据医院管理和临床工作需要开展计算机应用能力培训及应用。1. 医院按要求参加区域协同医疗信息系统。2. 三级医院通过远程医疗等方式为基层提供技术支持
23、，方便患者就医。二级医院应通过远程医疗等方式建立与上级医院的技术咨询途径。1. 医院只能设置一个财务管理部门，履行卫规财发2004410号文件规定的14项工作职能。2. 医院财务处(科)下设各业务部门（岗位）管理职能。3. 在岗财务人员有任职资格。4. 有财会人员岗位责任制。5. 财务负责人任免是否按程序上报主管局备案。6. 建立医院财务会计管理信息系统。7. 按财政规定开设和使用银行账户。8. 严禁设立帐外帐、“小金库”，重点检查对设立帐外帐、“小金库”等违纪行为的具体监控措施。9. 内部“小金库”自查自纠、整改记录及外部检查反馈结论。10. 出纳是否做到定期轮岗（任职一般不超过五年）。1建
24、立有科学合理的财务收支预算管理制度。（检查财务收支预算的编制、审批、执行、分析和考核情况）2建立有健全有效的财务会计内控制度。根据卫生部医疗机构财务会计内部控制规定（试行）（卫规财发2006227号）检查收入、支出、现金、存款、票据、印鉴、退费、往来、审核、稽查、对账、盘库等日常财会业务的经办流程及相关内控制度。检查住院结算处管理制度和业务流程；住院处票据保管、领用、核销、归档记录；住院收入月报与住院病人明细账核对记录；住院处总账余额与住院病人明细账余额核对记录；住院处预收医疗款、应收医疗款、应收在院病人医药费总账与财务相关账目核对记录；住院处预收医疗款明细账；住院处应收医疗款明细账；检查退费
25、操作流程是否规范，退费凭据（必须收回原收据）、审批权限、相关部门核实、确认签字、相关证明等手续是否齐全。检查门诊财会室管理制度和业务流程；收费票据保管、领用、核销、归档记录；门诊收入与票据金额核查记录；门诊药品收入与药房处方金额核查记录；门诊退费审批控制流程及记录；门诊收费员当日所收现金是否结清上交。3有规范的经济活动决策机制和程序。重点抽查评审前三年设备购买、基建工程、对外投资、职工薪酬等重大经济项目的论证决策程序。4. 重大项目、大额资金的使用经过集体讨论和决策。重点检查重大项目论证、集体决策记录。5重大经济事项实行领导负责制和责任追究制，责任到人。 1. 有药品、设备、试剂、耗材等采购管
26、理制度。2. 实行医院内部成本核算制度。是否建立以院级领导牵头的成本核算领导小组。财务部门是否设置成本会计（专职岗位）。HIS系统是否满足成本核算要求。药品、卫生材料、低值易耗品等材料消耗是否遵循权责发生制原则，按当月实际发生额计算。是否能够清晰界定核算主体、成本中心及其经济活动所对应的业务收入和成本费用。有无成本核算效益分析报告。有无成本控制具体实施方案及效益分析报告。3. 定期对医院经营状况进行分析，并提出改进意见。指标主要包括：（）药品收入及占总收入的百分比，药品进销差价收入及占总收入的百分比，与上年度的比较。（）单价在元以上的一次性耗材收入占医疗收入的百分比。（）医疗服务收入占业务收入
27、的百分比及与上年度的比较。（）百元业务收入的业务支出、每职工平均业务收入、人员经费占业务支出比例。（）资产负债率、固定资产净值率、固定资产增长率、净资产增长率、固定资产收益率、流动资产收益率。（）流动比率和速动比率。4. 三级医院药品收入占总收入比例55；二级医院605. 定期分析大中型医疗设备合理使用情况和成本效益，并改进工作。1. 奖金分配以工作岗位性质、工作技术难度、风险程度、工作数量与质量等业绩为主要依据，具体考核指标包括服务效率、服务质量和经济效率三个方面。2. 严禁医院向科室或个人下达创收指标。3. 严禁对药品、仪器检查、化验报告及其他特殊检查实行“开单提成”。1. 购置大型设备必
28、须经过严格的可行性论证。2纳入甲、乙类品目管理的大型医用设备按照规定申请配置许可。1. 有医疗设备（包括耗材）的采购、出入库、保养、维修、更新及报废制度，并有效执行。2抢救设备完好率为100%。重点核查急诊科、ICU、手术室、产房等重要科室。 3. 定期与不定期向临床科室征求设备管理意见，并及时改进。 1药学部门服务设施设置有利于与病人面对面的交流，做好用药交待。2. 设置咨询窗口或咨询台，提供咨询服务。1药品供应满足临床需要。应有基本用药目录和药品处方集，同一通用名称药品的品种，增加的剂型或规格应合理，并经过审批；注射剂和口服剂型不得超过2种，处方组成类同的复方制剂应为1-2种。2. 制定突
29、发事件的药事应急管理的预案。 应包括：火灾、水灾、停电、重大公共卫生突发事件、计算机网络故障等应急处置措施。3有药学管理信息系统，实时动态地反映药物使用情况、质量安全情况等。1. 医院制订并执行药品采购管理、新药引入遴选原则和审批程序、临时购药审批管理等相关制度，医院用药全部从正规渠道采购，建立药品供应单位资质档案，认真执行入库环节的验收和登记，对规定应查验批检验报告的血液制品等应及时索取相关资料备案，不得使用无批号、过期、变质、失效药品。2. 药品存放规范，有药品贮存、养护管理制度，严格按照规定条件贮存药品。制定并执行定期检查中西药库、门诊与病房药房、病房治疗室小药柜、病房抢救车、麻醉科、手
30、术室等存放和使用药品的制度。3. 中西药制剂室有医疗机构制剂许可证，不擅自生产、销售、使用未经批准注册的制剂。主动、及时为全院服务。保证水、电、气、被服供应。各种设施及时维护。能应对各种突发事件的服务要求。生活用水符合国家标准，二次用水设施符合国家相关规范。根据临床需求，三级医院营养食堂能够拟定营养支持方案，提供合理膳食；二级医院能提供营养膳食指导。1. 基本建设项目应进行立项报批。2. 基本建设项目应进行招投标。3. 按照审批部门招标核准意见组织实施。4不得在危房中开展医疗活动。221221321111111111333334822111131333321111110.50.52114221
31、115未建立不得分。建立了门诊收费系统、住院收费系统、药品管理系统各得0.6分，能信息共享得1.2分。门诊收费工作站、门诊药房工作站、住院收费工作站、院长、职能部门综合查询工作站运行正常，满足所需信息，各得0.5分不能提供所需信息的各扣0.5分。不能及时、动态提供信息扣1分；医疗质量、安全、服务、费用和绩效信息每缺一项扣0.4分。不能根据医院管理和临床工作需要提供相应信息的不得分；提供信息有缺陷的酌情扣分。未开展不得分。依据卫生部相关规范检查，符合规范的得分；未建的扣0.5分；建有但不符合规范酌情扣0.1分。能从医院信息系统中产出纸质的卫生机构调查表（卫统一表）、卫生人力基本信息调查表（卫统二
32、表）及汇总表、医用设备调查表（卫统三表）及汇总表、医院出院病人调查表（卫统四表）及汇总表，并能方便地导出符合卫生部统计直报要求的原始数据供直报系统接收。产出的财务报表必须符合相关的财务制度。产不出的不得分；能产出但有错的酌情扣分；应具备保证数据安全的功能，重要数据必须提供有痕迹的更正功能。不能提供有痕迹的更正功能不得分；操作系统、数据库、网络系统的选择要求安全、稳定、可靠，保证“7天24小时”安全运行，并有冗余备份。系统出现故障应有应急预案，达不到要求不得分；医院信息系统必须建立防病毒措施，安装防病毒和防火墙软件，定期升级防毒软件。避免直接与互联网联结。达不到要求不得分。建立计算机系统值班制度
33、，有值班表、值班记录、系统运行情况记录、故障记录、故障排除记录以及数据备份记录（必须定时数据备份，程序操作备份和手工操作备份。为防止不可预见的事故及灾害，数据必须异地备份），达不到要求不得分。未开展培训不得分。未开展计算应用（HISLISPACS）培训扣0.5分。未按要求参加区域协同医疗信息系统不得分。未建立的不得分，建立但运行不善的扣1分。卫规财发2004410号文件规定的14项工作职能是否落实，医院须提供财务会计管理制度或规定(包括机构和人员配置及主要业务流程、基本工作制度、基本财务管理制度、成本核算和绩效分配管理制度、会计基础工作制度等)，抽检相关制度的落实程度，一项制度不规范完善扣1分
34、，有缺陷的酌情扣分。医院提供银行开户许可证正本、开设银行账户登记备案一览表、支票领用登记簿等；未开展账外账和“小金库”自查的不得分；发现有账外账、“小金库”的倒扣5分。检查预算管理制度是否健全；是否根据单位年度工作计划编制单位预算；预算编制和审批程序是否完善（医院领导负责、财务部门牵头、相关部门参与、经过科学论证、评估、集体决策等）；预算执行（调整）是否规范，有无预算执行情况的分析和评估。执行（调整）不规范扣1分，无分析和评估扣1分。抽查相关查库（现金）、对账、盘点、票据使用、资产清查、分析报告等记录。不相容岗位未实现相互分离、制约、监督控制的不得分；未实行分级授权的不得分；会计核算体系不严谨
35、、不完善的酌情扣分。无决策机制和程序或未遵照执行的不得分；执行有缺陷的至少扣1分。未经过集体讨论和决策的不得分。记录和执行有缺陷的至少扣1分。未建立或实行重大经济事项领导负责制和责任追究制的不得分；执行有缺陷的扣1.5分。检查药品、设备、试剂、耗材等采购和库存物资管理制度是否健全；是否严格执行政府采购、药品及医用耗材等集中采购规定；申购计划、采购合同(协议）、审批授权是否规范健全；对验收、入库、审核、付款等环节是否管理严密；财务与相关部门的对账制度和盘库制度是否落实，有无报损、报废、处置审批管理制度和设备物资损失责任追究控制。是否严格执行药品收支两条线有关规定，按时报表。每缺一项扣1分；制度不
36、完善或执行有缺陷按项酌情扣分。未开展医院内部成本核算的不得分。（以下项目缺一项各扣0.5分）医院全成本核算管理实施细则；医院成本核算领导小组成员名单；成本会计岗位责任制 ；院科成本核算流程；成本核算效益分析报告；成本核算常规报表；成本核算相关文档资料；未定期进行经营状况分析的或未提出改进意见的不得分：无分析不得分，分析存在缺陷的酌情扣分。无分析不得分，分析存在缺陷的酌情扣分。无分析不得分，分析存在缺陷的酌情扣分。无分析不得分，分析存在缺陷的酌情扣分。无分析不得 分，分析存在缺陷的酌情扣分。无分析不得分，分析存在缺陷的酌情扣分。未达到规定要求的不得分。无分析报告不得分；分析报告有缺陷的酌情扣分；
37、不能改进工作的扣1分。检查医院绩效考核和奖金分配办法的原则、标准、程序是否公开透明；是否体现按劳分配、效率优先、兼顾公平；是否建立了科学、简便、可操作的绩效考核分配指标；抽查医院和科室的考核记录和奖金发放记录，明确奖金分配不得与药品收入挂钩和科室所开单的检查收入不得计入所在科室收入进行奖金分配，无考核标准的不得分；抽查3名职工奖金分配，与考核标准不符的不得分；考核办法有缺陷或考核内容不全的酌情扣分。抽查医院和3个科室近两年的年度计划和总结。下达创收指标的不得分并倒扣10分。实行开单提成的不得分并倒扣20分。无可行性论证报告（科室申请、设备论证、财务成本效益分析）不得分。未达到规定要求的不得分。
38、每缺一项制度扣1分；制度执行有缺陷酌情扣分。现场检查，有一台抢救设备不能使用，不得分。查阅设备管理部门相关记录，无反馈意见、改进措施，酌情扣分。现场查看药房布局、患者取药等候区。布局不合理、不方便取药，扣0.5分；取药等待时间10分钟扣0.2分；标示、标识不明显、指示不清扣0.2分；抽查10名门诊患者，未交待用法一例扣0.1分，未提供所发药品清单扣0.1分；工作人员未挂牌服务一例扣0.2分；无合理用药宣传资料扣0.1分、不能满足患者用药查询及价格查询扣0.2分。无此项服务不得分；咨询人员不在岗、无咨询记录扣0.6分；记录不全（无处理意见、解决方法、反馈意见等）扣0.3分；咨询人员与记录签名不一
